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显示舒张功能不全的患病率为 76%，在比较 HFmrEF 特征被发现介于 HFpEF 和 HFrEF 之间，其中纤溶酶
改善组和 HFmrEF 恶化组的舒张功能障碍程度时发 原尿激酶受体、信号转导和转录激活剂 -1、转录因
现，HFmrEF 恶化组的舒张功能障碍程度明显更严重， 子 AP-1 和白介素 1-B 可能是其核心生物标志物。心
与 HFpEF 患者相似，这意味着 HFmrEF 组的潜在病 外膜脂肪组织位于心肌和心包膜脏层之间，直接接
理生理是异质性的，与 LVEF 本身无关，而与其病因 触冠状动脉，可分泌大量脂肪因子。最近一项研究
和既往心功能相关。BRANN 等 ［22］ 针对 HFmrEF 患 表明，HFmrEF 和 HFpEF 患者心外膜脂肪体积较对
者前期射血分数与临床预后的关系开展了一项研究， 照组（年龄、性别、体质指数与心力衰竭患者相似）
在该研究中共纳入 448 例患者，按照 LVEF 变化趋势 偏高，而心外膜脂肪组织与合并心房颤动、2 型糖尿
分为 3 组（恶化组、稳定组、改善组），其中恶化组 病以及与心肌损伤的生物标志物相关，这与 HFmrEF
占比最高（50.0%），其次是改善组（35.0%），其 和 HFpEF 患者的临床特征相似 ［27］ 。综上，HFmrEF
中恶化组更有可能患恶性肿瘤，改善组的慢性肾脏病 患者与炎症以及脂质代谢相关，值得进一步研究。
患病率最高，且存在或曾患有症状性心力衰竭的比例 3.2 神经内分泌机制 心力衰竭时，心脏器官水平
明显更高；用药方面，改善组较其他亚组患者更多地 代偿不能满足机体代谢需要，便会激活神经内分泌
使用了 β- 受体阻断剂、血管紧张素转化酶抑制剂 代偿机制。神经内分泌激活近年来一直在心力衰竭
（ACEI）/ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固 领域被广泛提及，其机制较为复杂，涉及肾素 - 血
酮受体拮抗剂、利尿剂，更多地安装了植入型心律 管紧张素 - 醛固酮系统、交感神经 - 儿茶酚胺系统等。
转复除颤器（ICD）/ 心脏再同步化治疗（CRT）；而 早期研究已证实 β- 受体阻断剂通过阻断交感神经活
在稳定组中，有更多的患者使用阿司匹林、氯吡格雷、 性在 HFrEF 患者治疗中发挥了确切疗效 ［28］ 。近期一
他汀类药物、直接口服抗凝剂，但用药比较无统计学 项研究发现，根据血去甲肾上腺素（NE）水平评估
差异；该研究还发现，恶化组患者的全因死亡率和 的交感神经活性与全 LVEF 值频谱心力衰竭患者的全
住院风险是改善组患者的 1.34 倍，心血管事件和因 因死亡率和心血管死亡率显著相关；与 HFrEF 相比，
心力衰竭住院的风险是改善组患者的 1.71 倍，这与 HFpEF 和 HFmrEF 患者的血 NE 水平偏低，且 NE 与
OPTIMIZE-HF 研究 ［15］ 结果相似，即基线为 HFmrEF 心血管死亡率的相关性最强的是 HFmrEF 组，最弱的
的患者在 1 年后恶化至 HFrEF 时死亡率增加，但在 是 HFpEF 组 ［29］ 。在老年充血性心力衰竭患者强化
过渡到 HFpEF 或在 1 年后仍留在 HFmrEF 时则不会 药物治疗与标准药物治疗对比试验（TIME-HF）研
增加死亡率。 究 ［30］ 中，HFrEF 组和 HFmrEF 组氨基末端脑钠肽前
以上两项研究 ［21-22］ 注意到了 HFmrEF 患者因 体（NT-proBNP）水平升高相似，显著高于 HFpEF 组；
LVEF 不同变化趋势所展现的不同临床特征，其中改 此外，与标准药物治疗相比，NT-proBNP 引导治疗
善组预后比恶化组更好，可能稳定组是最应该关注 （将 NT-proBNP 降至年龄校正的参考值两倍以下）
的“真正的”HFmrEF 患者，然而以上两项研究中稳 在 HFrEF 和 HFmrEF 患者中展现出了明显而相似的
定组的样本量过少，需要更多临床研究探索稳定组 益处，而在 HFpEF 患者中却未获得显著改善。
患者的特征。 综上，在现有的研究中，HFmrEF 的病理生理学
3 HFmrEF 的相关病理生理学机制 机制涉及炎症、代谢、神经内分泌激活等机制，总
3.1 炎症与代谢相关机制 系统性炎症早已被认为 体表现介于 HFpEF 与 HFrEF 之间，但仍然未完全明
是急性和慢性心力衰竭的共同病理生理学特征 ［23-24］ 。 确，需要更多的研究来证实其内在机制。
虽然在心力衰竭的发生发展过程中，炎症起到了重 4 HFmrEF 治疗进展
要作用，但在最近的 COACH 研究 ［25］ （心力衰竭咨 4.1 HFmrEF 相关药物治疗进展
询研究）和 BIOSTAT-CHF 研究 ［26］ （慢性心力衰竭 4.1.1 血管紧张素受体 - 脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
个体化治疗的生物学研究）中发现，HFpEF 患者与 ARNI 是近年来心力衰竭领域的研究热点之一。著
炎性标志物存在更强的关联，这可能与 HFpEF 患者 名的 PARADIGM-HF 试验 ［31］ 已经证明了 ARNI 在
糖尿病、心房颤动、高血压、甚至恶性肿瘤等疾病 HFrEF 患者中的明显益处：ARNI 与依那普利相比可
患病率较高相关；HFrEF 患者则与细胞增殖相关生 以降低 21% 的心力衰竭住院风险，可以改善心力衰
物标志物联系更紧密；而 HFmrEF 患者的生物标志物 竭的症状、体征和体能障碍；另外，虽然 ARNI 组低