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对患者进行猝死分层，最高四分位患者每年发生猝 6 对心肌梗死后猝死高风险人群早期植入 ICD 进行
死的可能性为 4.4%〔95%CI（3.9%，4.9%）〕，而 猝死预防的探索
最低四份位发生率为 0.6%〔95%CI（0.4%，0.8%）〕。 由于心肌梗死患者 PCI 后 6 个月内猝死风险最
除了临床危险因素及 LVEF，反映氧化应激及炎 高，一些学者探索心肌梗死后早期（30~60 d）植入
性状态、动脉粥样硬化相关的生物标志物以及反映神 ICD 对预防心脏性猝死的意义 ［29］ 。DAPA 研究 ［30］
经激素、血流动力学调节、心肌应力改变和心肌组 观察了心肌梗死后存活超过 1 个月但是猝死风险仍高
织损伤相关的生物标志物也可用于冠心病患者猝死 的患者早期接受 ICD 植入对生存获益的影响，这些
的危险分层 ［25］ 。LEPOJÄRVI 等 ［26］ 观察了生物标志 STEMI 患者均接受了急诊 PCI 治疗，同时合并以下至
物在预测冠心病合并EF保留患者猝死风险中的价值， 少一项危险因素：在入院后 4 d 内 LVEF<30%、PCI
发现增高的可溶性生长刺激表达基因2蛋白（s-ST2）、 术后 TIMI 血流 <3 级、24 h 内出现心室颤动（PCI 术
超敏肌钙蛋白T（hs-TNT）、超敏C反应蛋白（hs-CRP） 中除外）、入院时有心力衰竭征象（Killip分级≥Ⅱ级）；
以及 B 型利钠肽（BNP）对猝死有独立的预测价值， 患者心肌梗死后 30~60 d 内被随机分入 ICD 植入组或
而且，联合 s-ST2 和 hs-TNT 可以提高单个指标的预 者对照组，主要观察终点为 3 年全因死亡，次要观察
测价值。这些指标的异常可能反映了进行性的心肌 终点包括心脏性猝死、因持续性室性心律失常再入
细胞凋亡及纤维化导致心肌对恶性心律失常的易感 院或者恰当的 ICD 治疗，患者均接受了包括阿司匹
性增加。 林、他汀类、β- 受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑
PRESERVE EF 研究 ［27］ 尝试使用无创及侵入性 制剂（ACEI）在内的优化药物治疗；由于研究入组
危险分层手段建立心肌梗死后 LVEF ≥ 40% 患者的 速度过慢，试验被提前终止，研究共纳入 266 例患者，
管理流程，该流程简述如下：具备以下至少 1 种心电 中位年龄 60.8 岁，78.2% 为男性，其中有 131 例被
图危险特征（频发室性期前收缩、非持续性室性心动 随机分入 ICD 组、135 例被分入对照组，LVEF<30%
过速、晚电位、QTc 延长、T 波电交替增加、心率变 以及 PCI 术后 TIMI 血流 <3 级是主要的纳入标准；
异性降低、心率减速力降低伴异常心率震荡）的患 患者从急诊 PCI 到 ICD 植入的中位时间是 50（41，
者接受程序性心室电刺激，可以诱发出持续性单形性 60）d；在随访到第 3 年时，ICD 组和对照组的全因
室性心动过速、心室扑动或者多形性室性心动过速等 死亡率分别为 5% 和 13%〔HR=0.37，95%CI（0.15，
心律失常的患者将被建议进一步接受 ICD 治疗；结 0.95）〕，猝死发生率分别为 0.8% 和 3.7%〔HR=0.2，
果发现，575 例患者（平均 LVEF 为 50.8%）中 204 95%CI（0.02，1.73）〕；ICD 组中有 6.9%（9/131）
例（35.5%）有至少 1 种无创心电图高危特征，152 的患者因室性心动过速 / 心室颤动接受了恰当的 ICD
例接受程序电刺激的患者中 41 例患者可以诱发出心 治疗，且主要发生于植入后 8 个月内；随访到第 9 年
律失常、37 例患者在后续的治疗中植入了 ICD；随 时，ICD 组的全因死亡率仍低于对照组〔ICD 组 19%
访 32 个月，没有猝死发生，9 例植入 ICD 的患者出 vs 对照组 38%；HR=0.58，95%CI（0.37，0.91）〕。
现了恰当的 ICD 治疗。那些未合并心电图高危因素 这项研究提示，心肌梗死后猝死的预防未必等到患
的患者或者有高危因素但是程序电刺激结果阴性的 者接受再灌注治疗 90 d 以后，对具备某些特点的患
患者中未发生持续性室性心动过速 / 心室颤动、恰当 者的 ICD 植入适应证评估应该考虑战线前移；此外，
的 ICD 治疗或猝死的复合终点事件。该流程显示出 需要提出针对心肌梗死患者新的猝死危险分层方法，
高度的灵敏度（100.0%）及特异度（93.5%）。同时， 除了 LVEF 外，应该有新的指标及参数联合用于猝死
XENOGIANNIS 等 ［28］ 研究发现，对于心肌梗死后 EF 高风险人群的筛选。
保留的患者而言，无创的心电图危险特征并非一成不 7 其他正在进行的关于心肌梗死后猝死危险分层的
变的，其会随心肌梗死后随访时间的长短而出现变 研究
化，一些患者在心肌梗死后至少 40 d 的第 1 次评估 两项研究使用个体化的危险评分对心肌梗死后
中无心电图高危特征，但是在 1 年后的随访中出现 LVEF 不同的患者进行再分类。一项研究评价心肌梗
了新的危险特征，而另一些患者则出现相反的情况， 死后 LVEF>35% 但是根据个体化的危险评分被归类
以上现象强调了对于心肌梗死患者需持续动态评估 为高猝死风险的患者接受 ICD 治疗与单纯优化药物
其猝死的危险因素。 相比是否有生存获益 ［31］ ；另一项研究则试图观察对