Page 17 - 中国全科医学2022-05
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           血压和非严重血管性水肿的比例高于依那普利组，                              可溶性生长刺激因子基因表达2蛋白（ST2）明显下降，
           但肾功能损害、高血钾和咳嗽的比例低于依那普利                              6 min 步行距离明显提高，差异均有统计学意义，但
           组。之后，针对 LVEF ≥ 45% 的心力衰竭患者的                         对短期（该研究观察周期为 6 个月）内的左心室舒
           PARAGON-HF 试验     ［32］ 应运而生，虽然研究显示总                 张内径和 LVEF 无显著影响           ［38］ 。日本一项前瞻性
           体患者中的心力衰竭复发住院率和心血管死亡率没                              研究发现，达格列净可以使得心力衰竭患者经心脏
           有达到统计意义上的显著降低，但发现获益在人群                              超声全球纵向应变（GLS）提高，尤其是 HFpEF 患
           中存在异质性，射血分数低于中位数 57%（45%~57%）                       者（P<0.001），其次 HFmrEF 患者也得到了提高
           的患者获益更大，将心血管死亡和因心力衰竭住院                              （P=0.06），而 HFrEF 患者无明显提高，反而下降，
           的主要综合结局的可能性降低了 22%，这其中就包                            可能与样本量较少有关（n=7）             ［39］ 。另外，艾格列净
           含了部分 HFmrEF 患者。回顾过去，CHARM 试验                 ［33］   相关研究也展示了其对心血管疾病方面的益处                      ［40-41］ ，
           的“保留”组试验（LVEF>40%）中，坎地沙坦组患                          艾格列净使得首次因心力衰竭住院 / 心血管组合的死
           者因心血管疾病死亡或心力衰竭住院的风险降低了                              亡事件风险降低 17%，首次心力衰竭住院事件风险
           11%，大多数二级终点事件也有降低倾向，即使其差                            降低 30%，且在心力衰竭亚组患者中，艾格列净对
           异均无统计学意义。目前缺乏针对 HFmrEF 的大型多                         于 LVEF ≤ 45% 的患者效果更明显。SGLT-2i 已经
           中心随机对照研究，国内一项单中心研究发现，沙库                             在心力衰竭领域展现了其优越性，未来也将开展更
           巴曲缬沙坦钠与盐酸贝那普利相比可以进一步降低                              多相关研究，其必将被推向一个崭新的高度。
           HFmrEF 患者心力衰竭再住院风险和终点事件发生风                          4.1.3 可溶性鸟苷酸环化酶激动剂（SGC） SGC 代
           险、逆转心室重构、改善心功能，且对年龄 >65 岁、                          表药物维利西呱最早在 2015 年公布了 SOCRATES-
           女性和肥胖（BMI>24 kg/ ㎡）患者效果更明显                ［34］ 。    REDUCED 研究    ［42］ 结果，该研究拟明确维利西呱对
           而目前，沙库巴曲缬沙坦钠正式获批高血压适应证，                             于 LVEF<45% 的慢性心力衰竭恶化或 HFrEF 患者
           成为第六类降压药，ARNI 在心力衰竭、高血压或者                           NT-proBNP 的影响，发现从 2.5 mg/d 滴定到 10 mg/d
           其他领域的应用仍然值得期待。                                      的维利西呱口服剂量愈高，NT-proBNP 下降越明显
           4.1.2 钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT-2i）                  （P=0.048），另外，12 个月后的 LVEF 上升也越明
            SGLT-2i 代表药物恩格列净作为降糖药通过心血管                         显（P=0.02）。之后，针对 LVEF ≥ 45% 的 HFpEF
           结局试验时     ［35］ （罗格列酮事件后，降糖药均需要通                     患者的 SOCRATES-PRESERVED 研究          ［43］ 发现，与
           过此试验）发现，该药不仅无心血管风险，反而可以                             安慰剂组相比，维利西呱对于患者 12 周后的 NT-
           明显改善心血管事件的预后，降低了 14% 的主要心                           proBNP 和左心房容积（LAV）的改变无差异，但通
           血管事件（如心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致                             过自测评分发现试验组患者生活质量明显改善，这
           死性卒中）风险、32% 的全因死亡率以及 35% 的心                         提示需要更大样本和更长随访时间的研究来探索维
           力衰竭住院风险。这一结果推动了对SGLT-2i的研发，                         利西呱对于心力衰竭患者的作用。接着，更大规模
           陆续开展的针对卡格列净、达格列净的 CANVAS 研                          的 VICTORIA 研究    ［44］  公布，对于 LVEF<45% 的慢
           究 ［36］ 和 DAPA-HF 研究  ［37］ 发现，与安慰剂组相比，               性心力衰竭患者来说，与安慰剂组相比，接受维利
           卡格列净组主要终点事件（心血管死亡、非致死性                              西呱治疗的患者因心血管原因死亡或首次因心力衰
           心肌梗死或非致死性卒中）发生率明显降低。全球                              竭住院事件风险显著降低（P=0.02）。以上研究中均
           首个针对伴或者不伴 2 型糖尿病的 HFrEF 患者开展                        包含部分 HFmrEF 患者，虽然目前缺乏 SGC 专门用
           的 DAPA-HF 研究    ［37］ 发现，无论是否合并 2 型糖尿                于 HFmrEF 的研究，但从相关研究中已获得 SGC 对
           病，接受达格列净治疗的患者心力衰竭恶化或因心                              HFmrEF 患者的益处。
           血管疾病死亡的风险低于接受安慰剂治疗的患者，                              4.1.4 心肌肌球蛋白激动剂（OM） GALATIC-HF
           结果有统计学差异。以上 3 种 SGLT-2i 均展现了不                       研究  ［45］ 是一项评估 OM 对于 HFrEF 患者心血管结局
           同程度的心血管获益，但专门针对 SGLT-2i 应用于                         的影响和安全性研究，也是迄今为止心力衰竭治疗领
           HFmrEF 患者的研究较少。国内一项前瞻性研究发现，                         域内开展的最大规模Ⅲ期全球性心血管结局研究之
           在合并 2 型糖尿病的 HFmrEF 患者中，达格列净组相                       一。该研究发现，在平均 22 个月的随访中，OM 组
           比对照组 NT-proBNP、超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）、                   与安慰剂组相比，HFrEF 患者心血管死亡和心力衰
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