Page 8 - 中国全科医学2022-05
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           在 1 年内的心功能改善程度较低，随后出现相对的                            进行血运重建、控制饮酒及高血糖等危险因素、积极
           平台期（而且后续随访的 LVEF 较非缺血性心脏病患                          治疗合并疾病、及时启动及优化二级预防药物治疗，
           者低 7%~10%）。这项研究提示，对于心肌梗死后猝                          可以促进心肌梗死后患者心脏功能的恢复。而对于那
           死的预防，要抓住心肌梗死后 1 年的时机，优化神                            些再发心肌梗死、心肌梗死前即合并心功能不全的、
           经激素调节药物的使用，促进心功能的改善及优化；                             因病变特点或者并存疾病无法行完全性血运重建的
           同时该项研究也提出新的问题：血运重建后 90 d 是                          患者，可能需要更早启动 ICD 植入评估，进行猝死
           否是心肌梗死后心力衰竭患者评估 ICD 植入指征最                           的一级预防。
           佳时间点，在新型抗血小板药、血管紧张素受体脑                              4 借助多维度评价手段优化心肌梗死后 LVEF 降低
           啡肽酶抑制剂（ARNI）、钠 - 葡萄糖协同转运蛋白                          患者的猝死危险分层
           2（SGLT-2）抑制剂等药物涌现的大背景下，给药物                              对于心肌梗死后猝死的一级预防人群的选择主要
           优化治疗滴定剂量留足时间，延后评估心脏功能恢                              依赖于 LVEF。在再灌注时代，入院时 LVEF 降低仍
           复情况、评价 ICD 植入指征对患者是否更加合适？                           是心肌梗死后恶性室性心律失常的独立预测因素，
           SCHIFFER 等  ［10］ 对 932 例有再次 LVEF 评估结果的              但是 LVEF 本身可能对猝死人群错误分类                 ［14］ 。如前
           缺血性心肌病合并心力衰竭患者研究发现，在研究                              所述，在血运重建及优化药物治疗的前提下，LVEF
           随机化后 4 个月时及 2 年时，只有少数患者 LVEF 恢                      降低的患者心功能可能得到恢复，而 LVEF>35% 的
           复至正常，LVEF 延迟正常化与死亡风险降低相关，                           患者仍可能存在较高的猝死风险。
           而早期正常化与死亡风险降低无关。因此，对于早                                  使用 SWEDEHEART 数据库，FAXÉN 等           ［15］ 建立
           期心功能正常化的缺血性心肌病患者，要认真评估                              了再灌注时代心肌梗死后 90 d 院外心脏骤停预测模
           其是出现了血流动力学参数的改善，还是出现了心                              型，研究发现，男性、糖尿病、估算肾小球滤过率
                                                                                               -1
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           脏结构及组织上的逆向重构。                                       （eGFR）<30 ml·min·（1.73m ） 、Killip 心功能
           3 对部分心肌梗死后 LVEF 降低的患者需要早期进                          ≥Ⅱ级、新发心房颤动 / 心房扑动、LVEF<50% 这 6
           行 ICD 干预                                            个变量是院外心脏骤停的独立预测因素；对这 6 个变
               由于 LVEF 仍是目前证据最充分的心肌梗死后猝                        量 HR 值进行赋分建立模型，并根据总分对心肌梗死
           死风险分层因素，一些研究观察了哪些指标与心肌                              后患者进行危险分层，院外心脏骤停的发生率分别为
           梗死后 LVEF 恢复相关，对以上指标的识别有利于强                          0.12%、0.55%、2.00%，而按照 LVEF 为 40% 对患者
           化对合并以上危险因素患者的干预与管理，特别是                              进行分层，院外心脏骤停的发生率为 0.20% 和 0.76%。
           对其中可变因素的干预，从而促进心功能恢复；如                              这表明包含 5 个临床参数在内的评分对猝死患者的
           果这些因素不可纠正，可能需要考虑更早地对患者                              区分度优于仅依赖 LVEF 的分层。
           进行 ICD 的干预。WU 等        ［11］ 对 50 岁以下心肌梗死                DOCHERTY 等     ［16］  使   用  CAPRICORN 和
           患者基线与心肌梗死后 6 个月的 LVEF 进行对比，                         VALIANT 两个高危急性心肌梗死患者数据库进行后
           结果显示，LVEF 没有恢复的患者中有饮酒史的比例                           续分析，识别出 11 个常规收集的临床变量用于预测
           更高、造影结果显示的病变更为复杂、合并疾病更                              心脏性猝死的发生，经过 2 年的随访，此研究人群
           多。PREDICTS 研究     ［12］ 结果显示，女性、较高的基                 的猝死发生率为 3.3/100 人·年〔95%CI（3.0，3.5）
           线 EF、住院时间短于 4 d、既往无心肌梗死史、入院                         /100 人·年〕。研究显示，以下指标独立预测猝死
           时无侧壁节段性运动异常、入院时血糖 <100 mg/dl、                       的发生：年龄 >70 岁、心率 >70 次 /min、吸烟、
           峰值肌钙蛋白较低、入院时发生心室颤动或者心搏                              Killip 心功能Ⅲ级或Ⅳ级、LVEF ≤ 30%、心房颤
           骤停等能够预测心肌梗死患者 EF 恢复至 35% 或者                         动、既往有心肌梗死或心力衰竭或糖尿病、eGFR<60
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           50% 以上。来自我国的一项单中心研究纳入了 1 018                        ml·min·（1.73m ） 、急性心肌梗死时未行再灌注
           例心肌梗死后至少 40 d、LVEF ≤ 35% 但是没有进行                     治疗或者血运重建。基于以上变量建立的风险预测
           ICD 植入的患者，经过 2.8 年的随访，心脏性猝死风                        模型具有良好的区分度（C 统计值为 0.72），按照
           险为 5%，其年发生率为 1.8%；多因素结果显示，年                         模型得分对患者进行分层，2 年猝死事件发生率最低
           龄、EF ≤ 25% 以及未行血运重建是猝死的独立预测                         的一层为 1.9%，最高的一层为 13.4%；将该模型与
           因素  ［13］ 。以上研究结果提示，尽早对心肌梗死患者                        LVEF ≤ 35% 相比，前者显示出更优的区分度，并可
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