Page 126 - 中国全科医学2022-04
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促进了医养护一体化服务在组织间协作层面深入开展 [27] 。 高管理水平、业务能力及服务质量 [20] 。
3.2 医养护一体化服务的外部政策与激励 医养护一体化 4.3 医养护一体化服务的可用资源 人力资源有限、医疗设
服务的外部政策与激励主要体现在服务提供者的绩效工资、 备、药品种类不足等问题降低了服务的便利性,严重影响签约
服务接受者的医保政策等。政策指出绩效工资水平向服务优 居民满意度和服务质量 [36-37] 。政策指出医养护一体化服务签
质高效、群众满意度高、功能任务发挥好的基层医疗卫生机 约全科医生与服务人数配比原则上为 1∶(1 000~1 500) [2] 。
构倾斜;提升全科医生工资水平至当地县(区)级公立医院 调查显示实践中该比例为 1∶(700~3 000),最适宜的签约量
同等条件临床医生工资水平;进一步优化完善单位的考核分 为1∶500 左右 [37] 。说明随着该服务的进一步推广,医疗卫
配方案,体现多劳多得,优绩优酬。医保政策方面,通过降 生服务人力资源亟须增加。在家庭病床服务中,相关政策要
低起付线、提高转诊住院报销比例等措施引导居民到基层就 求服务人员和服务对象以(3~5)∶1 000 配比,但当前社区
诊 [28-29] 。政策规定医养护一体化服务签约费用由个人(10%) 卫生服务人力资源紧缺,从事家庭病床服务的人员均为全科
和政府(90%)共同分担。某试点免除了个人承担的费用,结 门诊、输液室护士等兼职人员 [15,38] 。有试点随着签约量的
果显示此方式促进了该服务的推广,截至 2017 年该试点服务 增加而不断调整团队结构,充分利用护理人员,并在服务量
人数占全区户籍人口的 32%,社区就诊率达到 64% [30] 。此外, 大的签约团队增加助理员,通过培训使其全部参与到团队工
基本公共卫生基金、劳务补贴等财政支持及非财政性支持如 作中,承担如后续随访、资料整理等工作,有效缓解了人力
晋职晋升、海外培训机会和荣誉奖励等也有利于促进医养护 资源紧张的现状,但效果有待进一步明确 [16] 。
一体化服务的开展 [12] 。 5 医养护一体化服务的个体特征
4 医养护一体化服务的内部环境 根据 CFIR,医养护一体化服务的个体特征指该服务的参
根据 CFIR,医养护一体化服务的内部环境包括团队分工 与者,如服务提供者、服务接受者等的特征 [10,13] 。
合作与沟通、内部激励措施、可用资源等因素 [10,13] 。 5.1 医养护一体化服务提供者特征 服务提供者的年龄、职
4.1 医养护一体化服务团队组成与分工 团队组成和分工对 称、学历、培训经历、工作年限、提供该服务的年限及数量、
医养护一体化服务签约成效有较大影响 [31] 。医养护一体化服 胜任力、上门服务积极性、服务观念等影响医养护一体化服
务团队至少有 1 名全科医生和 1 名护理人员和 / 或其他成员(如 务质量 [6,37,39] 。当前提供医养护一体化服务的医生学历多为
公共卫生医师、专科医师、药师、健康管理师等),而医联 本科,职称以中级为主 [37,40] 。缺乏高学历、高职称、年轻
体内的团队还配备来自上级医院的专科医生。医养护一体化 的全科医生等服务提供者成为开展签约服务的阻碍因素 [12] 。
服务团队常见分工为:(1)全科医生担任负责人,负责团队 此外,政策指出经康复技能培训后取得“浙江省基层医务人
组建、工作计划制定、任务分配、日常管理和考核及医养护 员康复技能培训证”的医护人员可上门开展康复服务,从事
一体化服务的所有内容,如签约、健康管理等;(2)护理人 家庭病床工作的全科医生、护士应具有注册执业医师和注册
员负责协助全科医生开展居家护理、慢性病随访、健康教育 护士资质,并具有≥ 2 年临床工作经历 [2,15] ,随着家庭病床
等工作;(3)专科医生负责为团队提供技术支持和业务指导, 和上门服务需求的逐步增加,在人力资源紧缺的背景下,有
开展人员培训等;(4)其他成员为团队运行和服务提供支持 [32] 。 必要对重点人群进行分类、分层的精细化管理,以提高管理
分工明确、配备齐全的团队有利于推动该服务的顺利实施。 的有效性。而研究提示当前医养护一体化服务提供者对这方
有研究表明,选取社区护理工作经验丰富、工作和沟通能力 面有共识,但行动力欠缺,如何帮助这些服务者克服在知行
强的护师加入医养护一体化服务团队开展该服务能提升居民 转化中存在的障碍有待进一步探索 [31] 。
对该服务的满意度,提高慢性病规范化管理的数量和质量, 5.2 医养护一体化服务接受者特征 服务接受者性别、年龄、
有效整合运用社区医疗资源 [33-34] 。而在服务团队的沟通模式 文化程度、健康状况、参保情况、自理能力、就医意愿和对
方面,研究显示当前自上而下命令式的沟通模式可能阻碍医 服务的了解程度等影响服务需求及服务质量 [6-7,9,41] 。当前
养护一体化服务团队成员间信息分享和合作,提倡实施团队 医养护一体化服务的服务对象以老年人、慢性病患者为主,
成员广泛参与的横向沟通模式 [35] 。 其中高血压、糖尿病患者所占比例高达 45%,服务对象基本
4.2 医养护一体化服务的内部激励措施 当前医养护一体化 都有政府医疗保险 [37] 。老龄化进程促进了签约服务的开展,
服务各试点的内部激励措施效果有待进一步验证。有研究提 而居民对初级卫生保健质量的不信任、对全科医生的误解则
示,给予取得更好表现的全科医生团队额外奖励、制定监督 成为阻碍服务开展的因素 [12] 。同时,服务如何向无政府医疗
各级执行情况的具体评估方法、评估结果与绩效工资密切相 保险的人群推广有待探索。
关等有利于签约服务的实施 [12] 。有试点在原有绩效工资基础 6 实施过程
上新增签约服务绩效考核奖,将政府拨付签约服务经费中的 根据 CFIR,医养护一体化服务的实施需要一个积极的改
70% 用于全科团队考核,15% 用于人员考核,其余用于宣传、 变过程,包括预先制定用于实施干预的方案或方法,通过宣传、
教育和环境改造等,将绩效考核内容分为服务措施落实与评 教育培训、榜样示范等策略吸引其他人员参与实施,根据预
价(基本服务、增值服务、特需服务和居民满意度) 和加分 定计划完成干预,干预者或团队贯穿实施全过程的评估与反
项(超任务签约量、超任务家庭病床建床、功能社区签约服 思 [10,13] 。杭州市某区为更好地开展医养护一体化服务,设
务特色培育),以分值进行绩效发放,从而激励医护人员提 立了培训中心和服务管理中心,制订了居家医护服务内容及