Page 125 - 中国全科医学2022-04
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           化”为主题的相关研究，并采用实施性研究的整合性理论框                          面，如为签约对象提供置管护理、雾化治疗、气管切开护理、
           架（CFIR）梳理并总结该服务实施的影响因素，为进一步改                        压疮护理等居家护理服务，有效减少了签约对象在大型医院
           善和推进该服务提供参考。                                        和居住场所之间的往返，在为服务对象提供便利的同时促进
           1 理论框架                                              了医养护一体化服务实践具体化           ［20］ 。养老方面，如通过对长
               CFIR 旨在指导卫生服务实践，识别与梳理服务实施                       期卧床、独居的老年人开展远程健康照顾，监测其血压、心
           的影响因素     ［10-12］ 。该理论框架将可能影响医疗服务实                  率和睡眠情况等，提升了签约对象对医养护一体化服务的获
           施 的 因 素 归 纳 为 5 个 方 面：（1） 干 预 特 征（intervention      得感 ［20］ 。
           characteristics），指实施的医疗卫生服务等的具体内容，含一                    在医疗信息化飞速发展的阶段，智慧医疗在医养护一体
           般的、基本的服务内容和根据实际需要调整或增加的服务内                          化服务中的应用，促进了各项服务内容的落实，简化了医养
           容；（2）外部环境（outer setting），即服务提供机构所具备                 护一体化服务的就诊流程         ［21］ ，有利于满足签约对象个性化需
           的外部条件，如与其他机构的合作情况等；（3）内部环境（inner                    求的特需服务。如全科医生通过云平台调阅签约对象的电子
           setting），指机构的内部条件，如团队分工情况、内部激励措                     健康档案、上传或下载电子病历、为其完成双向转诊、发起
           施等；（4）个体特征（characteristics of individuals），包括服      远程会诊等，服务对象可通过门诊机器自助挂号，通过手机
           务提供者与服务接受者的特征，如年龄、文化程度等；（5）                         APP 预约诊疗、运用市民卡诊间结算等。然而研究显示，当
           实施过程（process），指服务在实施过程中的计划、参与、执行、                   前居民对智慧医疗的认识和利用有限，这在一定程度上阻碍
           评估与反思等要素       ［10，13］ 。国内外研究已证实在实施医疗卫              了医养护一体化服务的推进         ［22］ 。
           生服务、指南、创新等过程中应用 CFIR 有助于识别和提炼影                      3 医养护一体化服务的外部环境
           响因素，从而指导对干预措施进行针对性地调整和完善，推                              根据 CFIR，医养护一体化服务的外部环境主要指组织间
           动医疗服务付诸实践       ［11-14］ 。                           协作、外部政策与激励等         ［10，13］ 。
           2 医养护一体化服务的干预特征                                     3.1 医养护一体化服务的组织间协作 医养护一体化服务的
               根据 CFIR，医养护一体化服务的干预特征具体由基本服                     组织间协作主要体现在医联体的建设、各类培训班的开设及
           务和个性化服务组成       ［3，10］ 。                            新模式的探讨方面。医联体建设为推动医养护一体化服务相
           2.1 医养护一体化基本服务 医养护一体化基本服务包括国                        关资源的共享提供了有力支持。一方面，如医院与基层医疗
           家基本公共卫生服务、全科诊疗、家庭病床、双向转诊、健                          卫生机构依托智慧医疗建立影像、心电、消毒、慢病联合诊
           康管理、健康评估服务        ［3］ 。其中，家庭病床等服务能够促使               疗等“四大中心”及签约转诊一体化信息平台                ［23］ ，上级医院
           老年人、残疾人、慢性病患者等能够获得连续性的医疗服务，                         为上转患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务，为
           有力提高了基本医疗卫生服务的可及性，是社区卫生服务机                          下转患者提供后续治疗方案，并通过远程技术推动优质专家、
           构走入社区、走进家庭，不断满足社区居民医疗服务需求的                          科研、信息、管理资源向基层延伸；另一方面，在医联体中
           重要措施   ［15］ 。双向转诊服务为推行基层首诊、落实国家分级                   高层级医院依据基层实际诊疗过程中遇到的困难制定培训内
           诊疗制度提供了良好途径。然而研究发现签约居民较常利用                          容，对全科医生集中授课，以提高现有全科医生整体诊疗水平，
           国家基本公共卫生服务和全科诊疗，对其他服务项目的利用                          缩小基层全科医生与医院专科医生在非疑难病诊治水平上的
           情况不佳   ［16］ ，分析原因可能与患者对医养护一体化服务的具                   差距，促进分级诊疗建设         ［24］ ，进而推动医养护一体化服务质
           体内容、益处等尚没有充分了解，以及基层医疗卫生机构服                          量的提升和实践。
           务能力不足等有关      ［17］ ，提示应进一步向签约居民宣传和介绍                    培训班开设方面，国家级医养结合试点联合省市级医院
           该服务，同时努力提升机构的服务水平。此外，有研究显示，                         定期举办培训班供基层医疗卫生机构护理人员进修医养护一
           当前慢性病管理形式化和静态化、健康管理的针对性较差等                          体化服务相关知识和技能，如“长期照护居家护理师培训班”
           问题成为阻碍医养护一体化服务推进的因素               ［7-9］ 。           和“社区护理新进展学习班”等           ［25］ 。由基层医疗卫生机构派
           2.2 医养护一体化个性化服务 在提供基本服务的基础上，                        驻全科医生和护士对入住护理型养老机构老年人提供有偿的
           浙江省杭州市作为首批国家级医养结合试点单位，通过开展                          医疗、护理服务，同时对护理员进行指导和带教                 ［26］ 。
           个性化服务满足签约对象的实际需求，促进了医养护一体化                              另外，国家级医养结合试点探索医养护一体化服务
           服务相关政策在实践中的转化          ［18］ 。医疗方面，如通过社区心           “1+1+X”模式，即“1 家市级医院 +1 家社区卫生服务中心 + Ｘ
           脏康复中心提升对心脏病签约患者的管理效率                ［19］ ，全科医生      家辖区内养老机构和街道（乡镇）级综合性居家养老服务照
           根据病情评估结果为患者制定运动方案、干预其健康危险因                          料中心”模式。2017 年该试点共有 1 400 余家居家养老服务
           素（如定时监测高血压、高脂血症等）并指导其规范用药。                          机构与基层医疗卫生机构签订合作协议，签订协议后由医护
           通过开辟“云诊室”使签约对象、全科医生和上级医院专科                          人员定期上门巡诊，必要时由医护人员联系转诊患者至省市
           医生三方面对面就诊和交流，促进上级医院专科医生阶段性                          级医院。2018 年上升至 2 356 家（占比达 83%）居家养老服
           专科诊疗和社区全科医生连续性健康管理的有机结合                  ［20］ 。服    务机构与基层医疗卫生机构签订合作协议。双方通过建立长
           务团队也通过建立微信群与签约对象互动并定期发送健康信                          效协作机制，通过双方共建、驻点、巡诊等方式为居家老年
           息，不断提升医养护一体化服务的可及性和便利性。护理方                          人提供个性化健康管理、家庭病床和护理指导服务，较好地
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