Interpretation of the 2023 AGS Beers Criteria: Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0336

Abstract

Abstract:

The Beers criteria is a tool for evaluating potentially inappropriate medication (PIM) in elderly patients widely used in various fields, such as clinical practice, teaching research, supervision and administration. The 2023 American Geriatrics Society Beers criteria (AGS Beers criteria) for PIM use in older adults are the seventh overall update, using the development methodology following previous versions, which includes the rigor of the evidence review and synthesis process. This paper provides a detailed interpretation of the new version of AGS Beers criteria. The AGS Beers criteria aims to reduce the incidence of PIM in older adults by optimizing drug selection. The 2023 AGS Beers criteria can also be used in the education of clinicians and patients, assessment of care quality, health care costs and drug use patterns in older adults. In addition to the five tables associated with PIM as main contents, several drugs and criteria have been added based on updated evidence, mainly on the revisions and streamlining of existing drugs and criteria. The added and revised content mainly involves anticoagulants, antiplatelet agents and hypoglycemic agents. The synthesis of anticoagulation recommendations has been added in the new version of AGS Beers criteria. Thirty-three drugs were removed due to low usage or not on the U.S. market. The 2023 AGS Beers criteria summarizes seven principles on the application of Beers criteria to ensure proper clinical use. Overall, the 2023 AGS Beers criteria have improved its accuracy and utility, which can better identify and reduce PIM prescriptions for the elderly patients and further guide the clinical development of rational drug use regimens.

Key words: Potentially inappropriate medication, Beers criteria, Aged, American Geriatrics Society, Rational drug use

摘要：

Beers标准是用于评价老年患者潜在不适当用药（PIM）的工具，目前已广泛应用于临床实践、教学研究及管理监管等多个领域。2023年美国老年医学会（AGS）Beers标准是该标准建立至今的第7次更新，制订方法仍沿用之前版本，包括严格的证据审查和综合分析，本文对新版标准进行了详细解读。AGS Beers标准旨在通过优化药物的选择，减少老年人PIM的发生，2023版更新标准还可用于教育临床医务人员和患者，以及评估老年人护理质量、医疗成本和药物使用模式。新版标准的主要内容仍是PIM相关的五大列表，基于新的循证证据，增加了一些药物和标准，但更多的是对现有药物和标准的修订及精简。新增和修订的内容主要涉及了抗凝药、抗血小板药和降糖药，并新增抗凝治疗建议专栏；删除了当前在美国使用率低和已经退市的药物，共计33种。新版标准首次总结了关于如何应用Beers标准的7条原则，以保障临床正确使用。2023 AGS Beers标准提升了准确性和实用性，将更好地识别和减少老年患者PIM处方，进一步指导临床制订合理用药方案。

关键词: 潜在不适当用药, Beers标准, 老年人, 美国老年医学会, 合理用药

ZHANG Qian,LI Shu,LI Pengmei. Interpretation of the 2023 AGS Beers Criteria: Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults[J]. Chinese General Practice, 2023, 26(35): 4372-4381. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0336.
张倩,李沭,李朋梅. 美国老年医学会老年人潜在不适当用药Beers标准2023版解读[J]. 中国全科医学, 2023, 26(35): 4372-4381. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0336.

Figures/Tables 7

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器官系统/治疗类别/药物	原因	建议	证据质量	推荐强度	更新内容
抗组胺药
第一代抗组胺药：溴苯那敏、氯苯那敏、赛庚啶、茶苯海明、苯海拉明（口服）、多西拉敏、羟嗪、氯苯甲嗪、异丙嗪、曲普利啶	高抗胆碱能；随年龄增长，患者清除率降低，用作催眠剂时会出现耐受性；有意识混乱、口干、便秘等不良反应；累积暴露于抗胆碱能药物会增加跌倒、谵妄和痴呆的风险。定期进行药物审查，考虑总抗胆碱能负担，患者均需谨慎用药。苯海拉明可用于严重过敏反应急性治疗	避免	中等	强
抗感染药物
呋喃妥因	潜在肺毒性、肝毒性和周围神经病变，尤其是长期使用时；有更安全的替代药品	避免用于CrCl<30 mL/min的患者或长期抑菌使用	低	强
心血管和抗血栓药
阿司匹林用于心血管疾病一级预防	老年人中阿司匹林大出血风险显著增加。研究表明，在老年人中开始一级预防时，缺乏获益且存在潜在损害。在长期使用者中停用阿司匹林的证据较少。注意：阿司匹林常用于心血管疾病的二级预防	避免阿司匹林用作心血管疾病的一级预防。已用阿司匹林进行一级预防的老年患者，应考虑停止处方	高	强	新增，由"慎用"修订为"避免"
华法林治疗NVAF或VTE	与DOACs相比，华法林大出血风险更高（尤其是颅内出血），对NVAF和VTE的治疗效果相似或更差。因此，对于多数患有上述疾病的患者来说，DOACs是首选的抗凝药物	避免将华法林用作NVAF或VTE初始治疗，除非DOACs等替代药存在禁忌或使用障碍。长期使用华法林的老年人，可继续服用，尤其是INR控制良好（如监测的INR有70%控制在治疗范围）且无不良反应	高	强	新增内容
利伐沙班用于NVAF或VTE的长期治疗	在长期治疗VTE或NVAF的剂量下，利伐沙班在老年人中的大出血和胃肠道出血风险似乎高于其他DOACs（尤其是阿哌沙班）。利伐沙班可能有助于提高用药依从性。所有DOACs的颅内出血风险低于华法林	避免长期治疗NVAF或VTE，可选择更安全的抗凝药	中等	强	新增，由"谨慎"修订为"避免"
双嘧达莫，口服短效（不含阿司匹林的缓释组合）	可导致直立性低血压；有更有效的替代方案；静脉给药用于心脏负荷试验	避免	中等	强
非选择性外周α₁受体阻滞剂治疗高血压：多沙唑嗪，哌唑嗪，特拉唑嗪	直立性低血压和相关危害风险高，尤其在老年人中；不建议作为高血压常规治疗；替代药有更好的获益/风险比	避免用作降压药	中等	强
中枢α受体激动剂治疗高血压：可乐定、胍法辛	CNS不良反应高风险；可引起心动过缓和直立性低血压；不建议作为高血压的常规治疗	避免将可乐定作为一线降压药。避免使用其他中枢α受体激动剂治疗高血压	低	强	删除部分药物
硝苯地平（速释）	低血压；诱发心肌缺血的风险	避免	高	强
胺碘酮	有效维持窦性心律，但比其他抗心律失常药物毒性更大；如果节律控制优于心率控制，对伴有心力衰竭或严重左心室肥大的心房颤动患者来说可能是合理的一线治疗	避免将其作为心房颤动的一线治疗，除外心力衰竭或严重的左心室肥大的患者	高	强
决奈达隆	患有永久性心房颤动或严重或近期失代偿性心力衰竭的患者预后差。某些情况下，症状较轻（NYHA心功能分级Ⅰ级或Ⅱ级）的HFrEF患者（如左心室射血分数≤35%）预后也较差	避免用于永久性心房颤动或严重或最近失代偿性心力衰竭患者。对症状较轻（NYHA心功能分级Ⅰ级或Ⅱ级）的HFrEF患者谨慎使用	高	强	补充HFrEF患者相关建议
地高辛用于心房颤动或心力衰竭的一线治疗	心房颤动：不作为一线药物，有更安全有效的替代药品。心力衰竭：有效性和安全性证据相互矛盾，质量较低；大多数证据来自HFrEF患者。高级别的证据表明，其他药物作为一线治疗可以降低成年HFrEF患者的住院率和死亡率。心力衰竭患者增加剂量与获益无关，并可增加中毒风险。有限的证据表明停药后的临床结局更差，在当前诊断HFrEF的患者中应谨慎停用地高辛。地高辛肾清除率降低可能导致毒性增加；CKD 4~5期患者可能需要减量	避免作为心房颤动或心力衰竭一线治疗。如果用于心房颤动或心力衰竭，避免剂量>0.125 mg/d	心房颤动、心力衰竭：低；剂量>0.125 mg/d：中等	强
CNS
强效抗抑郁药（单用或联用）：阿米替林，阿莫沙平，氯米帕明，地昔帕明，多塞平>6 mg/d，丙咪嗪，去甲替林，帕罗西汀	高度抗胆碱能，镇静，引起直立性低血压；低剂量多塞平（≤6 mg/d）的安全性与安慰剂相当	避免	高	强	删除部分药物
具有较强抗胆碱能活性的抗帕金森病药物：苯扎托品（口服），苯海索	不建议预防或治疗抗精神病药物引起的锥体外系症状；治疗帕金森病有更有效的其他药物选择	避免	中等	强	分类调整至CNS
抗精神病药物，一代（典型）和二代（非典型）：阿立哌唑，氟哌啶醇，奥氮平，喹硫平，利培酮	痴呆症患者卒中风险增加，认知能力下降和死亡率更高。其他证据表明，抗精神病药物与死亡率升高有关联（独立于痴呆）。抗精神病药物避免治疗痴呆或谵妄的行为问题，除外非药物治疗失败（例如行为干预）或对自己和他人造成潜在伤害。如果使用，应考虑取消处方，包括定期评估用药需求和最低有效剂量	避免，除非是FDA批准的适应证，如精神分裂症、双相情感障碍、帕金森病、精神病、重度抑郁症的辅助治疗或短期用于止吐	中等	强	明确具体药物，补充理由
巴比妥类药物：布他比妥、苯巴比妥、扑米酮	身体依赖性高，耐药性，低剂量时药物过量的风险更大	避免	高	强	删除部分药物
苯二氮类药物：阿普唑仑，氯氮（单用或与阿米替林或克利溴铵联用），氯巴占，氯硝西泮，氯拉酸，地西泮，艾司唑仑，劳拉西泮，咪达唑仑，奥沙西泮，替马西泮，三唑仑	苯二氮类药物存在滥用、误用和成瘾的风险。与阿片类药物合用可能导致深度镇静、呼吸抑制、昏迷和死亡。老年人对该类药物的敏感性增加，长效药物的代谢降低；持续使用可能导致显著的身体依赖。老年人认知障碍、谵妄、跌倒、骨折和车辆事故的风险增加。可能适用于癫痫、快速眼动睡眠行为障碍、苯二氮类药物戒断、乙醇戒断、严重广泛性焦虑症和围术期麻醉	避免	中等	强	删除部分药物
苯二氮受体激动剂催眠药（非苯二氮类）：右佐匹克隆，扎来普隆，唑吡坦	与苯二氮类药物的不良事件类似，如谵妄、跌倒、骨折、急诊就诊/住院次数增加、车祸事故；睡眠潜伏期和睡眠持续时间改善较小	避免	中等	强
甲丙氨酯	身体依赖性高；镇静	避免	中等	强
麦角类甲磺酸盐（脱氢麦角生物碱）	缺乏疗效	避免	高	强
内分泌
雄激素：甲睾酮，睾酮	潜在心脏问题；前列腺癌患者存在潜在风险	避免，除外有明确的性腺功能减退症和临床症状	中等	弱	上版建议前列腺癌患者禁用
雌激素联合或不联合孕激素（包括天然和合成雌激素制剂）	潜在致癌（乳腺和子宫内膜）；老年女性中缺乏心脏和认知保护作用。≥60岁女性，激素替代疗法与心脏病、卒中、血栓和痴呆症的高风险相关，风险大于获益。证据表明，阴道用雌激素治疗阴道干燥安全有效；建议有乳腺癌病史但对非激素治疗无效的女性应与医生讨论使用低剂量阴道雌激素的利弊（如雌二醇<25 μg，2次/周）	避免全身性雌激素（如口服片剂或透皮贴剂）。已使用的老年女性应考虑停药。可考虑使用低剂量阴道内雌激素（阴道乳膏或阴道片）治疗性交困难、复发性下尿路感染和其他阴道症状	口服/贴剂：高；阴道乳膏或阴道片：中等	口服/贴剂：强；阴道乳膏或阴道片：弱	明确药物，补充理由和建议
胰岛素，调整剂量（胰岛素方案仅包含根据当前血糖水平给药的短效或速效胰岛素，不同时使用基础或长效胰岛素）	在高血糖没有改善的情况下发生低血糖的风险更高。避免只使用短效或速效胰岛素而不同时使用基础或长效胰岛素的给药方案	避免	中等	强
磺酰脲类（短效和长效）：格列齐特，格列美脲，格列吡嗪，格列本脲	磺酰脲类药物具有更高的心血管事件、全因死亡率和低血糖风险。磺酰脲类药物可能会增加心血管死亡和缺血性卒中的风险。长效磺酰脲类药物（如格列本脲、格列美脲）比短效药物（如格列吡嗪）长期低血糖风险更高	避免作为一线或二线单药治疗或附加治疗，除非无法使用更安全有效的降糖药。如果使用，短效药物（如格列吡嗪）优于长效药物（如格列本脲、格列美脲）	低血糖：高；心血管事件和全因死亡率：中等；心血管死亡和缺血性卒中：低	强	拓展到所有磺酰脲类降糖药，建议更加具体
甲状腺片	影响心脏；存在更安全的替代药	避免	低	强
甲地孕酮	对体质量影响最小；增加老年人血栓形成事件和死亡的风险	避免	中等	强
生长激素	与水肿、关节痛、腕管综合征、男性乳房发育、空腹血糖受损等不良事件相关	避免，除外确诊病因是生长激素缺乏的患者	高	强
胃肠道系统
PPIs：右兰索拉唑，艾司奥美拉唑，兰索拉唑，奥美拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑	艰难梭菌感染、肺炎、胃肠道恶性肿瘤、骨质流失和骨折的风险	应避免使用>8周。除外高危患者（如口服皮质类固醇或长期使用NSAIDs）、糜烂性食管炎、巴雷特食管炎、病理性高分泌状态或必要的维持治疗（如停药试验失败或H₂受体拮抗剂治疗失败）	艰难梭菌、骨丢失和骨折：高；肺炎和胃肠道恶性肿瘤：中等	强	明确具体药物，增加肺炎风险，证据质量细化
甲氧氯普胺	锥体外系反应，包括迟发性运动障碍；体弱的老年人和长期服药的老年人的风险更大	避免，除外胃轻瘫，使用≤12周	中等	强
具有强抗胆碱能活性的胃肠道解痉药：阿托品（眼用除外），克利溴胺-氯氮，双环胺，山莨菪碱，东莨菪碱	高度抗胆碱能，疗效不确定	避免	中等	强	分类调整至胃肠道系统
矿物油，口服	具有吸入性和不良反应发生的可能性；有更安全的替代品	避免	中等	强
泌尿生殖系统
去氨加压素	低钠血症高风险；有更安全的夜尿症替代疗法（包括非药物疗法）	避免治疗夜尿症或夜间多尿症	中等	强
止痛药物
口服非COX-2选择性NSAIDs：阿司匹林>325 mg/d，双氯芬酸，二氟尼柳，依托度酸，氟比洛芬，布洛芬，吲哚美辛，酮咯酸氨丁三醇，美洛昔康，萘丁美酮，萘普生，奥沙普秦，吡罗昔康，舒林酸	高危人群发生胃肠道出血或消化性溃疡疾病的风险增加，包括≥75岁服用口服或肠外皮质类固醇、抗凝药或抗血小板药物的人群；使用PPIs或米索前列醇可降低但不能消除风险。NSAIDs引起的上消化道溃疡、大出血或穿孔在接受3~6个月治疗的患者中的发生率约为1%，在接受1年治疗的患者中发生率为2%~4%；该趋势随使用时间的延长而持续。升高血压并导致肾损伤。风险与剂量有关	避免长期使用或短期与口服或肠外皮质类固醇、抗凝药或抗血小板药物联合应用，除非其他替代药品无效，且患者可以服用胃保护剂（PPIs或米索前列醇）	中等	强	建议新增了短期与其他增加出血的药物联用的情况
吲哚美辛，酮咯酸氨丁三醇（口服和肠外）	老年人胃肠道出血/消化性溃疡和急性肾损伤的风险增加。在所有NSAIDs中，吲哚美辛的不良反应最多，CNS不良反应风险更高	避免	中等	强
哌替啶	口服止痛药在常用剂量下无效；与其他阿片类药物相比，可能具有更高的神经毒性风险，包括谵妄；存在更安全的替代药品	避免	中等	强
骨骼肌松弛剂：卡立普多，氯唑沙宗，环苯扎林，美他沙酮，美索巴莫，奥芬那君（邻甲苯海拉明）	由于抗胆碱能副作用、镇静作用和骨折风险增加，通常用于治疗肌肉骨骼疾病的肌肉松弛剂对老年人的耐受性较差；老年人耐受剂量的有效性存疑。该标准不适用于治疗痉挛的骨骼肌松弛剂（巴氯芬和替扎尼定）	避免	中等	强	原因细化

器官系统/治疗类别/药物	原因	建议	证据质量	推荐强度	更新内容
抗组胺药
第一代抗组胺药：溴苯那敏、氯苯那敏、赛庚啶、茶苯海明、苯海拉明（口服）、多西拉敏、羟嗪、氯苯甲嗪、异丙嗪、曲普利啶	高抗胆碱能；随年龄增长，患者清除率降低，用作催眠剂时会出现耐受性；有意识混乱、口干、便秘等不良反应；累积暴露于抗胆碱能药物会增加跌倒、谵妄和痴呆的风险。定期进行药物审查，考虑总抗胆碱能负担，患者均需谨慎用药。苯海拉明可用于严重过敏反应急性治疗	避免	中等	强
抗感染药物
呋喃妥因	潜在肺毒性、肝毒性和周围神经病变，尤其是长期使用时；有更安全的替代药品	避免用于CrCl<30 mL/min的患者或长期抑菌使用	低	强
心血管和抗血栓药
阿司匹林用于心血管疾病一级预防	老年人中阿司匹林大出血风险显著增加。研究表明，在老年人中开始一级预防时，缺乏获益且存在潜在损害。在长期使用者中停用阿司匹林的证据较少。注意：阿司匹林常用于心血管疾病的二级预防	避免阿司匹林用作心血管疾病的一级预防。已用阿司匹林进行一级预防的老年患者，应考虑停止处方	高	强	新增，由"慎用"修订为"避免"
华法林治疗NVAF或VTE	与DOACs相比，华法林大出血风险更高（尤其是颅内出血），对NVAF和VTE的治疗效果相似或更差。因此，对于多数患有上述疾病的患者来说，DOACs是首选的抗凝药物	避免将华法林用作NVAF或VTE初始治疗，除非DOACs等替代药存在禁忌或使用障碍。长期使用华法林的老年人，可继续服用，尤其是INR控制良好（如监测的INR有70%控制在治疗范围）且无不良反应	高	强	新增内容
利伐沙班用于NVAF或VTE的长期治疗	在长期治疗VTE或NVAF的剂量下，利伐沙班在老年人中的大出血和胃肠道出血风险似乎高于其他DOACs（尤其是阿哌沙班）。利伐沙班可能有助于提高用药依从性。所有DOACs的颅内出血风险低于华法林	避免长期治疗NVAF或VTE，可选择更安全的抗凝药	中等	强	新增，由"谨慎"修订为"避免"
双嘧达莫，口服短效（不含阿司匹林的缓释组合）	可导致直立性低血压；有更有效的替代方案；静脉给药用于心脏负荷试验	避免	中等	强
非选择性外周α₁受体阻滞剂治疗高血压：多沙唑嗪，哌唑嗪，特拉唑嗪	直立性低血压和相关危害风险高，尤其在老年人中；不建议作为高血压常规治疗；替代药有更好的获益/风险比	避免用作降压药	中等	强
中枢α受体激动剂治疗高血压：可乐定、胍法辛	CNS不良反应高风险；可引起心动过缓和直立性低血压；不建议作为高血压的常规治疗	避免将可乐定作为一线降压药。避免使用其他中枢α受体激动剂治疗高血压	低	强	删除部分药物
硝苯地平（速释）	低血压；诱发心肌缺血的风险	避免	高	强
胺碘酮	有效维持窦性心律，但比其他抗心律失常药物毒性更大；如果节律控制优于心率控制，对伴有心力衰竭或严重左心室肥大的心房颤动患者来说可能是合理的一线治疗	避免将其作为心房颤动的一线治疗，除外心力衰竭或严重的左心室肥大的患者	高	强
决奈达隆	患有永久性心房颤动或严重或近期失代偿性心力衰竭的患者预后差。某些情况下，症状较轻（NYHA心功能分级Ⅰ级或Ⅱ级）的HFrEF患者（如左心室射血分数≤35%）预后也较差	避免用于永久性心房颤动或严重或最近失代偿性心力衰竭患者。对症状较轻（NYHA心功能分级Ⅰ级或Ⅱ级）的HFrEF患者谨慎使用	高	强	补充HFrEF患者相关建议
地高辛用于心房颤动或心力衰竭的一线治疗	心房颤动：不作为一线药物，有更安全有效的替代药品。心力衰竭：有效性和安全性证据相互矛盾，质量较低；大多数证据来自HFrEF患者。高级别的证据表明，其他药物作为一线治疗可以降低成年HFrEF患者的住院率和死亡率。心力衰竭患者增加剂量与获益无关，并可增加中毒风险。有限的证据表明停药后的临床结局更差，在当前诊断HFrEF的患者中应谨慎停用地高辛。地高辛肾清除率降低可能导致毒性增加；CKD 4~5期患者可能需要减量	避免作为心房颤动或心力衰竭一线治疗。如果用于心房颤动或心力衰竭，避免剂量>0.125 mg/d	心房颤动、心力衰竭：低；剂量>0.125 mg/d：中等	强
CNS
强效抗抑郁药（单用或联用）：阿米替林，阿莫沙平，氯米帕明，地昔帕明，多塞平>6 mg/d，丙咪嗪，去甲替林，帕罗西汀	高度抗胆碱能，镇静，引起直立性低血压；低剂量多塞平（≤6 mg/d）的安全性与安慰剂相当	避免	高	强	删除部分药物
具有较强抗胆碱能活性的抗帕金森病药物：苯扎托品（口服），苯海索	不建议预防或治疗抗精神病药物引起的锥体外系症状；治疗帕金森病有更有效的其他药物选择	避免	中等	强	分类调整至CNS
抗精神病药物，一代（典型）和二代（非典型）：阿立哌唑，氟哌啶醇，奥氮平，喹硫平，利培酮	痴呆症患者卒中风险增加，认知能力下降和死亡率更高。其他证据表明，抗精神病药物与死亡率升高有关联（独立于痴呆）。抗精神病药物避免治疗痴呆或谵妄的行为问题，除外非药物治疗失败（例如行为干预）或对自己和他人造成潜在伤害。如果使用，应考虑取消处方，包括定期评估用药需求和最低有效剂量	避免，除非是FDA批准的适应证，如精神分裂症、双相情感障碍、帕金森病、精神病、重度抑郁症的辅助治疗或短期用于止吐	中等	强	明确具体药物，补充理由
巴比妥类药物：布他比妥、苯巴比妥、扑米酮	身体依赖性高，耐药性，低剂量时药物过量的风险更大	避免	高	强	删除部分药物
苯二氮类药物：阿普唑仑，氯氮（单用或与阿米替林或克利溴铵联用），氯巴占，氯硝西泮，氯拉酸，地西泮，艾司唑仑，劳拉西泮，咪达唑仑，奥沙西泮，替马西泮，三唑仑	苯二氮类药物存在滥用、误用和成瘾的风险。与阿片类药物合用可能导致深度镇静、呼吸抑制、昏迷和死亡。老年人对该类药物的敏感性增加，长效药物的代谢降低；持续使用可能导致显著的身体依赖。老年人认知障碍、谵妄、跌倒、骨折和车辆事故的风险增加。可能适用于癫痫、快速眼动睡眠行为障碍、苯二氮类药物戒断、乙醇戒断、严重广泛性焦虑症和围术期麻醉	避免	中等	强	删除部分药物
苯二氮受体激动剂催眠药（非苯二氮类）：右佐匹克隆，扎来普隆，唑吡坦	与苯二氮类药物的不良事件类似，如谵妄、跌倒、骨折、急诊就诊/住院次数增加、车祸事故；睡眠潜伏期和睡眠持续时间改善较小	避免	中等	强
甲丙氨酯	身体依赖性高；镇静	避免	中等	强
麦角类甲磺酸盐（脱氢麦角生物碱）	缺乏疗效	避免	高	强
内分泌
雄激素：甲睾酮，睾酮	潜在心脏问题；前列腺癌患者存在潜在风险	避免，除外有明确的性腺功能减退症和临床症状	中等	弱	上版建议前列腺癌患者禁用
雌激素联合或不联合孕激素（包括天然和合成雌激素制剂）	潜在致癌（乳腺和子宫内膜）；老年女性中缺乏心脏和认知保护作用。≥60岁女性，激素替代疗法与心脏病、卒中、血栓和痴呆症的高风险相关，风险大于获益。证据表明，阴道用雌激素治疗阴道干燥安全有效；建议有乳腺癌病史但对非激素治疗无效的女性应与医生讨论使用低剂量阴道雌激素的利弊（如雌二醇<25 μg，2次/周）	避免全身性雌激素（如口服片剂或透皮贴剂）。已使用的老年女性应考虑停药。可考虑使用低剂量阴道内雌激素（阴道乳膏或阴道片）治疗性交困难、复发性下尿路感染和其他阴道症状	口服/贴剂：高；阴道乳膏或阴道片：中等	口服/贴剂：强；阴道乳膏或阴道片：弱	明确药物，补充理由和建议
胰岛素，调整剂量（胰岛素方案仅包含根据当前血糖水平给药的短效或速效胰岛素，不同时使用基础或长效胰岛素）	在高血糖没有改善的情况下发生低血糖的风险更高。避免只使用短效或速效胰岛素而不同时使用基础或长效胰岛素的给药方案	避免	中等	强
磺酰脲类（短效和长效）：格列齐特，格列美脲，格列吡嗪，格列本脲	磺酰脲类药物具有更高的心血管事件、全因死亡率和低血糖风险。磺酰脲类药物可能会增加心血管死亡和缺血性卒中的风险。长效磺酰脲类药物（如格列本脲、格列美脲）比短效药物（如格列吡嗪）长期低血糖风险更高	避免作为一线或二线单药治疗或附加治疗，除非无法使用更安全有效的降糖药。如果使用，短效药物（如格列吡嗪）优于长效药物（如格列本脲、格列美脲）	低血糖：高；心血管事件和全因死亡率：中等；心血管死亡和缺血性卒中：低	强	拓展到所有磺酰脲类降糖药，建议更加具体
甲状腺片	影响心脏；存在更安全的替代药	避免	低	强
甲地孕酮	对体质量影响最小；增加老年人血栓形成事件和死亡的风险	避免	中等	强
生长激素	与水肿、关节痛、腕管综合征、男性乳房发育、空腹血糖受损等不良事件相关	避免，除外确诊病因是生长激素缺乏的患者	高	强
胃肠道系统
PPIs：右兰索拉唑，艾司奥美拉唑，兰索拉唑，奥美拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑	艰难梭菌感染、肺炎、胃肠道恶性肿瘤、骨质流失和骨折的风险	应避免使用>8周。除外高危患者（如口服皮质类固醇或长期使用NSAIDs）、糜烂性食管炎、巴雷特食管炎、病理性高分泌状态或必要的维持治疗（如停药试验失败或H₂受体拮抗剂治疗失败）	艰难梭菌、骨丢失和骨折：高；肺炎和胃肠道恶性肿瘤：中等	强	明确具体药物，增加肺炎风险，证据质量细化
甲氧氯普胺	锥体外系反应，包括迟发性运动障碍；体弱的老年人和长期服药的老年人的风险更大	避免，除外胃轻瘫，使用≤12周	中等	强
具有强抗胆碱能活性的胃肠道解痉药：阿托品（眼用除外），克利溴胺-氯氮，双环胺，山莨菪碱，东莨菪碱	高度抗胆碱能，疗效不确定	避免	中等	强	分类调整至胃肠道系统
矿物油，口服	具有吸入性和不良反应发生的可能性；有更安全的替代品	避免	中等	强
泌尿生殖系统
去氨加压素	低钠血症高风险；有更安全的夜尿症替代疗法（包括非药物疗法）	避免治疗夜尿症或夜间多尿症	中等	强
止痛药物
口服非COX-2选择性NSAIDs：阿司匹林>325 mg/d，双氯芬酸，二氟尼柳，依托度酸，氟比洛芬，布洛芬，吲哚美辛，酮咯酸氨丁三醇，美洛昔康，萘丁美酮，萘普生，奥沙普秦，吡罗昔康，舒林酸	高危人群发生胃肠道出血或消化性溃疡疾病的风险增加，包括≥75岁服用口服或肠外皮质类固醇、抗凝药或抗血小板药物的人群；使用PPIs或米索前列醇可降低但不能消除风险。NSAIDs引起的上消化道溃疡、大出血或穿孔在接受3~6个月治疗的患者中的发生率约为1%，在接受1年治疗的患者中发生率为2%~4%；该趋势随使用时间的延长而持续。升高血压并导致肾损伤。风险与剂量有关	避免长期使用或短期与口服或肠外皮质类固醇、抗凝药或抗血小板药物联合应用，除非其他替代药品无效，且患者可以服用胃保护剂（PPIs或米索前列醇）	中等	强	建议新增了短期与其他增加出血的药物联用的情况
吲哚美辛，酮咯酸氨丁三醇（口服和肠外）	老年人胃肠道出血/消化性溃疡和急性肾损伤的风险增加。在所有NSAIDs中，吲哚美辛的不良反应最多，CNS不良反应风险更高	避免	中等	强
哌替啶	口服止痛药在常用剂量下无效；与其他阿片类药物相比，可能具有更高的神经毒性风险，包括谵妄；存在更安全的替代药品	避免	中等	强
骨骼肌松弛剂：卡立普多，氯唑沙宗，环苯扎林，美他沙酮，美索巴莫，奥芬那君（邻甲苯海拉明）	由于抗胆碱能副作用、镇静作用和骨折风险增加，通常用于治疗肌肉骨骼疾病的肌肉松弛剂对老年人的耐受性较差；老年人耐受剂量的有效性存疑。该标准不适用于治疗痉挛的骨骼肌松弛剂（巴氯芬和替扎尼定）	避免	中等	强	原因细化

删除原因	药物
使用率低（15种）	卡比沙明、氯马斯汀、右氯苯那敏、甲基东莨菪碱、丙吡胺、普罗替林、曲米帕明、异戊巴比妥、丁巴比妥、氟西泮、喹西泮、非诺洛芬、酮洛芬、甲氯灭酯（甲氯芬那酯）、甲芬那酸
退出美国市场（13种）	右溴芬、吡拉明、颠茄生物碱、丙胺太林、瓜纳苯、甲基多巴、利血平（>0.1 mg/d）、甲基巴比妥、戊巴比妥、司可巴比妥、异克舒令、氯磺丙脲、托美丁

删除原因	药物
使用率低（15种）	卡比沙明、氯马斯汀、右氯苯那敏、甲基东莨菪碱、丙吡胺、普罗替林、曲米帕明、异戊巴比妥、丁巴比妥、氟西泮、喹西泮、非诺洛芬、酮洛芬、甲氯灭酯（甲氯芬那酯）、甲芬那酸
退出美国市场（13种）	右溴芬、吡拉明、颠茄生物碱、丙胺太林、瓜纳苯、甲基多巴、利血平（>0.1 mg/d）、甲基巴比妥、戊巴比妥、司可巴比妥、异克舒令、氯磺丙脲、托美丁

疾病/综合征	药物	原因	建议	证据质量	推荐强度
心血管
心力衰竭	西洛他唑；右美沙芬-奎尼丁；非二氢吡啶类CCBs（地尔硫、维拉帕米）；决奈达隆；NSAIDs和COX-2抑制剂；噻唑烷二酮类（吡格列酮）	体液潴留和/或加剧心力衰竭（NSAIDs和COX-2抑制剂、非二氢吡啶类CCBs、噻唑烷二酮类）；可能增加患有心力衰竭的老年人的死亡率（西洛他唑和决奈达隆）；QT延长的风险（右美沙芬-奎尼丁）。注意：不是心力衰竭患者应避免使用的药物的完整列表	避免：西洛他唑，右美沙芬-奎尼丁。HFrEF患者避免：非二氢吡啶类CCBs。无症状心力衰竭患者慎用，有症状则避免：决奈达隆，NSAIDs，COX-2抑制剂，噻唑烷二酮类	西洛他唑，右美沙芬-奎尼丁，COX-2抑制剂：低；非二氢吡啶类CCBs、NSAIDs：中等；决奈达隆、噻唑烷二酮：高	强
晕厥	抗精神病药（氯丙嗪、奥氮平）；AChEIs（多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀）；非选择性外周α₁受体阻滞剂（多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪）；TCAs（阿米替林、氯米帕明、多塞平、丙咪嗪）	抗精神病药和TCAs会增加直立性低血压的风险。AChEIs会导致心动过缓，应避免在因心动过缓导致晕厥的老年人中使用。非选择性外周α₁受体阻滞剂会引起体位性血压变化，因直立性低血压引起晕厥的老年人应避免使用	避免	高	抗精神病药、非选择性外周α₁受体阻滞剂：弱； AChEIs、TCAs：强
CNS
谵妄	抗胆碱药；抗精神病药；苯二氮类药物；皮质类固醇（口服和肠外）；H₂受体拮抗剂（西咪替丁、法莫替丁、尼扎替丁）；苯二氮受体激动剂催眠药（右佐匹克隆、扎来普隆、唑吡坦）；阿片类药物	避免用于谵妄或有谵妄高风险的老年人，其可能诱发或加重谵妄。抗精神病药：避免用于治疗痴呆或谵妄等行为问题，除外非药物治疗失败（如行为干预）或对自己和他人造成潜在伤害。如果使用，应考虑取消处方，包括定期评估用药需求和最低有效剂量。皮质类固醇：在最短的时间内使用尽可能低的剂量并监测谵妄。阿片类药物：新出现的数据强调阿片类药物与谵妄之间的关联。对于有疼痛的老年人，需要多角度评估，包括使用经过验证的疼痛评估工具和非药物方法在内的多模式策略，尽量减少使用阿片类药物	避免，除外原因中列出的情况	H₂受体拮抗剂：低；其他药物：中等	强
痴呆症或认知障碍	抗胆碱药；抗精神病药（长期使用或持续按需使用）；苯二氮类；苯二氮类受体激动剂催眠药（右佐匹克隆、扎来普隆、唑吡坦）	避免，因其对CNS有不利影响。抗精神病药：痴呆症患者卒中风险增加，认知能力下降和死亡率增加。避免使用抗精神病药物治疗痴呆或谵妄的行为问题，除外非药物治疗失败（如行为干预）或对自己和他人造成潜在伤害。如果使用，应考虑取消处方，包括定期评估用药需求和最低有效剂量	避免	中等	强
跌倒或骨折史	抗胆碱药；抗抑郁药（SNRIs、SSRIs、TCAs）；抗癫痫药；抗精神病药；苯二氮类；苯二氮类受体激动剂催眠药（右佐匹克隆、扎来普隆、唑吡坦）；阿片类药物	可能导致共济失调、精神运动功能受损、晕厥或跌倒。抗抑郁药：跌倒和骨折风险的证据好坏参半；更新证据表明SNRIs可能会增加跌倒风险。苯二氮类药物：短效药物并不比长效药物更安全。如果必须使用其中一种药物，请考虑减少使用其他增加跌倒和骨折风险的CNS活性药物，并采取措施以降低跌倒风险	避免，无更安全的替代药品的情况除外；抗癫痫药：避免，癫痫发作和情绪障碍除外；阿片类药物：避免使用，严重急性疼痛除外	抗抑郁药、阿片类药物：中等；其他药物：高	强
帕金森病	止吐药（甲氧氯普胺、丙氯拉嗪、异丙嗪）；抗精神病药物（氯氮平、哌马色林和喹硫平除外）	多巴胺受体拮抗剂可能加重帕金森病症状。例外情况：与其他抗精神病药物相比，氯氮平、哌马色林和喹硫平可能不会导致帕金森病恶化	避免	中等	强
胃肠道
胃或十二指肠溃疡史	阿司匹林；非COX-2选择性NSAIDs	可能加重现有溃疡或导致新发溃疡	避免。除非替代药物无效，且患者可以服用胃保护剂（PPIs或米索前列醇）	中等	强
肾脏/泌尿系
女性尿失禁（所有类型）	非选择性外周α₁阻滞剂（多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪）；雌激素（口服和贴剂，不包括阴道用雌激素）	尿失禁加重（非选择性外周α₁受体阻滞剂）；缺乏疗效（口服雌激素）	女性避免	非选择性外周α₁受体阻滞剂：中等；雌激素：高	强
下尿路症状，良性前列腺增生	强抗胆碱能药物（除外抗毒覃碱治疗尿失禁）	可能导致少尿或尿潴留	男性避免	中等	强