基于单组社区干预试验的医防"微"融合强化服务包提升签约居民服务能效研究

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0173

中国全科医学 ›› 2026, Vol. 29 ›› Issue (21): 3020-3027.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0173

• 论著·专题研究·医防融合 • 上一篇

基于单组社区干预试验的医防"微"融合强化服务包提升签约居民服务能效研究

李震宇¹^,^*(), 竺琼¹, 陈榕¹, 陆静¹, 虞智杰¹, 沈福来², 沈怡³, 冯雨³, 刘梅⁴^,^*()

1．200233　上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心
2．200030　上海交通大学健康长三角研究院健康强基研究中心
3．200233　上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心家医签约服务能效研究组
4．200237　上海市徐汇区卫生事业管理发展中心

收稿日期:2025-11-15 修回日期:2026-05-06 出版日期:2026-07-20 发布日期:2026-06-03
通讯作者: 李震宇, 刘梅
作者贡献：
李震宇提出主要研究目标，负责研究的构思与设计，研究的实施，撰写论文；竺琼、陈榕、陆静、虞智杰实施研究并进行数据收集与整理；沈福来协同提出主要研究目标、检查研究设计及文章修订；沈怡、冯雨进行数据分析与文章修订；刘梅负责文章的质量控制与审查，对文章整体负责，监督管理。
基金资助:
2023年度徐汇区医学科研项目(SHXH202342); 上海市中西医结合学会2024年社区医学与健康管理科研课题(202424); 上海市社区卫生协会2024年社区科研项目(SWX24Z02)

A Single-group Community Intervention Trial on Improving the Service Efficiency of Contracted Residents Via an Enhanced Medical-preventive "Micro" Integration Service Package

LI Zhenyu¹^,^*(), ZHU Qiong¹, CHEN Rong¹, LU Jing¹, YU Zhijie¹, SHEN Fulai², SHEN Yi³, FENG Yu³, LIU Mei⁴^,^*()

1. Community Health Service Center of Kangjian Subdistrict, Xuhui District, Shanghai 200233, China
2. Research Center of Strengthening Foundation of Health, Institute of Healthy Yangtze River Delta, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200030, China
3. Research Group on Service Efficiency of Family Doctor Signing, Community Health Service Center of Kangjian Subdistrict, Xuhui District, Shanghai 200233, China
4. Xuhui District Health Administration and Development Center, Shanghai 200237, China

Received:2025-11-15 Revised:2026-05-06 Published:2026-07-20 Online:2026-06-03
Contact: LI Zhenyu, LIU Mei

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摘要/Abstract

摘要： 背景随着签约服务工作的持续推进，家庭医生服务质量改进愈加困难，亟需成本可控、操作方便、易于落地的服务实践路径。目的初步探索基于社区现有条件、在不增加额外成本原则下，开发设计的基于微信平台的签约居民强化服务包能否提升家庭医生签约服务能效。方法于2023-05-29—06-09，在上海市徐汇区康健社区卫生服务中心某家庭医生工作室，由家庭医生从服务对象中遴选有微信联系方式者，告知其拟建立微信服务群，并微信邀请其加入"服务对象微信群"，按照纳排标准纳入研究对象131名，在微信平台提供研制的强化干预服务包，干预6个月。于干预前后分别调查健康管理服务利用情况、医师信任程度（采用修订版本的维克森林医师信任量表评价）、家庭医生服务黏合度，采用多元线性回归分析探讨个人相关因素对健康管理服务利用与效果、医师信任程度、家庭医生服务黏合度的影响。结果（1）健康管理服务利用与效果。干预后，研究对象接受医生和护士健康随访、社区建立健康档案、全专联合诊疗服务、健康宣教服务的比例，均较干预前升高；同时，对上述各项服务的评价得分也较干预前升高（P<0.05）。（2）医师信任程度。干预后，医师信任程度总得分较干预前升高（P<0.05）；其中，仅"医生的水平没有达到我认为医生应该达到的程度"条目得分与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05），其余9项条目得分较干预前均升高（P<0.05）。（3）家庭医生服务黏合度。干预后，家庭医生处月均就诊人次数、家庭医生处人均就诊比例均较干预前升高，门诊月均就诊人次数较干预前下降（P<0.05）。慢性病罹患种类、受教育程度、签约时长是维克森林医师信任量表总分的影响因素（P<0.05）。慢性病罹患种类是家庭医生服务黏合度的主要影响因素（P<0.05）。结论医防"微"融合强化服务包提升和改善了签约居民对家庭医生服务的评价，并最终提高了签约居民前往家庭医生处就诊的频次和比例。这一初步探索表明，家庭医生系统整合现行服务内容、通过线上平台实现可视化、集约化输出结构化服务的改进策略，具有可行性。

关键词: 全科医生, 医防融合, 社区卫生服务, 微信, 家庭医生

Abstract:

Background

With the continuous advancement of contracted family doctor services, improving service quality has become increasingly challenging. There is an urgent need for cost-effective, operationally feasible, and readily implementable strategies to enhance service delivery.

Objective

To evaluate whether a WeChat-based enhanced service package "developed using existing community resources without additional costs" can improve the efficiency and effectiveness of contracted family doctor services.

Methods

From May 29 to June 9, 2023, a total of 131 participants were recruited from a family doctor studio at Kangjian Community Health Service Center in Xuhui District, Shanghai. Participants who had WeChat contact with the family doctor were invited to join a dedicated WeChat service group. The enhanced intervention package was delivered via WeChat for 6 months. Before and after the intervention, data were collected on health management service utilization, physician trust (assessed using the revised Wake Forest Physician Trust Scale), and family doctor service cohesion. Multiple linear regression was employed to identify individual-level factors associated with changes in these outcomes.

Results

(1) Health management service utilization and outcomes: after the intervention, the proportions of participants receiving physician/nurse health follow-ups, health record establishment, integrated specialist consultations, and health education services significantly increased; evaluation scores for all these services also improved (P<0.05). (2) Physician trust: total physician trust scores significantly improved after the intervention (P<0.05); among the 10 items, 9 showed significant improvement (P<0.05), with only the item "The physician's skill level did not meet my expectations" showing no significant change (P>0.05). (3) Family doctor service cohesion: Monthly per capita visits to the family doctor increased from 0.43 to 0.62, and the proportion of visits to family doctors rose from 32.30% to 61.01%, while total monthly outpatient visits to the community health center significantly decreased (P<0.05). Regression analysis revealed that the number of chronic diseases and education level were significantly associated with total physician trust scores (P<0.05), while the number of chronic diseases was the primary predictor of changes in monthly family doctor visits (P<0.05).

Conclusion

The "micro" -integration enhanced medical-preventive services package improved contracted residents' evaluation of family doctor services and ultimately increased both the frequency and proportion of visits to family doctors. This preliminary exploration demonstrates the feasibility of a strategy in which family doctors systematically integrate existing service content and deliver structured services in a visualized and intensified manner through an online platform.

Key words: General practitioners, Medical-prevention integration, Community health services, WeChat, Family doctors

李震宇,竺琼,陈榕,等. 基于单组社区干预试验的医防"微"融合强化服务包提升签约居民服务能效研究[J]. 中国全科医学, 2026, 29(21): 3020-3027. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0173.
LI Zhenyu,ZHU Qiong,CHEN Rong, et al. A Single-group Community Intervention Trial on Improving the Service Efficiency of Contracted Residents Via an Enhanced Medical-preventive "Micro" Integration Service Package[J]. Chinese General Practice, 2026, 29(21): 3020-3027. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0173.

图/表 6

参考文献 19

[1]	中国政府网.关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见[EB/OL]. (2020-03-03) [2024-01-23].
[2]	国务院医改办,卫生计生委,发展改革委等.关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知[EB/OL]. (2016-05-25)[2024-01-23].
[3]	上海市卫生健康委员会.关于印发《上海市社区卫生服务机构功能与建设指导标准》的通知(有效)[EB/OL]. (2020-08-06)[2024-01-23].
[4]	刘艳丽, 马力. 社区心房颤动患者筛查及多学科协作的综合管理模式研究[J]. 中国全科医学, 2020, 23(7): 774-778. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.189.
[5]	居励之, 龙娉, 徐嘉漪, 等. 上海市徐汇区家庭医生工作模式发展现状访谈调查[J]. 中华全科医师杂志, 2023, 22(1): 43-49. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20220421-00333.
[6]	张换芳, 金婷婷, 彭丽莉, 等. 基层医疗卫生机构医防融合的困境与解决思路[J]. 中国农村卫生, 2022, 14(12): 33-37, 63.
[7]	上海市卫生健康委员会,上海市医疗保障局.关于印发《上海市家庭医生签约服务关键绩效考核指标(2022版)》的通知[EB/OL]. (2023-01-19)[2024-01-23].
[8]	上海市卫生健康委员会.关于进一步做好本市"互联网+"家庭医生签约服务的通知[EB/OL]. [2024-01-23].
[9]	董恩宏, 鲍勇. 维克森林医师信任量表中文修订版的信效度[J]. 中国心理卫生杂志, 2012, 26(3): 171-175. DOI: 10.3969/j.issn.1000-6729.2012.03.003.
[10]	Nunnally J C. Psychometric Theory[M]. New York: McGraw-Hill, 1967.
[11]	吴圣贤, 王成祥. 临床研究样本含量估算[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 3-4.
[12]	李光伟. 从糖尿病预防的长期临床结局看心脑血管病防治关口前移[J]. 中国心血管杂志, 2025, 30(1): 1-3. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2025.01.001.
[13]	赵琳琳, 罗琪, 胡清华, 等. 家庭医生团队开展慢性病医防融合服务现状及阻碍的定性研究[J]. 中国全科医学, 2025, 28(13): 1661-1667. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0151.
[14]	谢丽锋, 苏朝霞, 李燕, 等. 家庭医生个性化指导对老年高尿酸血症患者的影响[J]. 上海医药, 2024, 45(10): 54-57. DOI: 10.3969/j.issn.1671-0223(x).2019.02.166.
[15]	谢可欣, 杜芳, 张丹. 社区老年慢性病共病患者家庭医生签约服务成效影响因素研究[J]. 中国全科医学, 2024, 27(20): 2512-2519, 2526. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0703.
[16]	朱玉琴, 金花, 于德华. 分级诊疗背景下多病共存患者就医机构选择行为及其影响因素研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(13): 1598-1604. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0457.
[17]	钟宁, 吴克明, 刘德安, 等. 全科团队社区卫生服务质量评价体系研究及应用[J]. 中国卫生质量管理, 2010, 17(2): 73-75. DOI: 10.3969/j.issn.1006-7515.2010.02.025.
[18]	李梦芬, 唐晓君, 王绍梅, 等. 生活方式与家族史对心血管代谢疾病的交互作用分析[J/OL]. 重庆医科大学学报. https://doi.org/10.13406/j.cnki.cyxb.003400.
[19]	任志英, 张志岗, 郭惠丽. 2型糖尿病合并高血压病人健康信念与治疗依从性的相关性[J]. 护理研究, 2023, 37(24): 4482-4486. DOI: 10.12102/j.issn.1009-6493.2023.24.022.

大类	小类	具体内容	干预期间服务频次
健康管理预约咨询	专病门诊预约	每周五发布下周专病专家下社区坐诊信息	观察期间，共发布31次
	疫苗接种	接受群内成员咨询和预约各类疫苗接种，包括HPV疫苗、流感疫苗、带状疱疹疫苗，以成人疫苗接种为主	观察期间，共计成功预约18人次
	转诊	根据群成员发起的群咨询，进一步由家庭医生助理转为一对一咨询，帮助办理向上转诊	观察期间，共计转诊18人次
	转办家庭病床	根据群成员发起的群咨询，进一步由家庭医生助理转为一对一咨询，帮助办理家庭病床，包括建床、上门服务、撤床	观察期间，共计完成服务42人次
	心脑血管筛查	根据医院公共卫生服务推进节奏，向群成员发布院内免费的心脑血管筛查通知，并办理预约	观察期间，共成功预约25人次
	糖网筛查	根据医院公共卫生服务推进节奏，向群成员发布院内免费的糖尿病眼底病变筛查通知，并办理预约	观察期间，共成功预约19人次
	5G健康管理体验服务	根据医院健康管理中心服务推进节奏，向群成员发布院内免费的5G健康管理体验服务通知，并办理预约	观察期间，共成功预约18人次
日常咨询	群咨询	根据群成员在群内发起的各类健康咨询，由家庭医生及助理在群内进行解答	观察期间，共成功答疑1 281人次
日常咨询	一对一咨询	根据群成员在群内发起的各类健康咨询，针对不适合群内回答的，由家庭医生及助理转为一对一咨询进行解答	观察期间，共成功答疑4 115人次
健康管理群调研	群调研	根据医院各项新服务推进进度、上级管理部门要求、同行及研究者本人科研项目三方面产生的调查需求，向群内成员发布相关的问卷调查	观察期间，共成功完成3次调研，主题分别为：（1）前列腺增生前驱症状自查表；（2）血脂异常自我管理调查表；（3）Framingham冠心病风险自查表

大类	小类	具体内容	干预期间服务频次
健康管理预约咨询	专病门诊预约	每周五发布下周专病专家下社区坐诊信息	观察期间，共发布31次
	疫苗接种	接受群内成员咨询和预约各类疫苗接种，包括HPV疫苗、流感疫苗、带状疱疹疫苗，以成人疫苗接种为主	观察期间，共计成功预约18人次
	转诊	根据群成员发起的群咨询，进一步由家庭医生助理转为一对一咨询，帮助办理向上转诊	观察期间，共计转诊18人次
	转办家庭病床	根据群成员发起的群咨询，进一步由家庭医生助理转为一对一咨询，帮助办理家庭病床，包括建床、上门服务、撤床	观察期间，共计完成服务42人次
	心脑血管筛查	根据医院公共卫生服务推进节奏，向群成员发布院内免费的心脑血管筛查通知，并办理预约	观察期间，共成功预约25人次
	糖网筛查	根据医院公共卫生服务推进节奏，向群成员发布院内免费的糖尿病眼底病变筛查通知，并办理预约	观察期间，共成功预约19人次
	5G健康管理体验服务	根据医院健康管理中心服务推进节奏，向群成员发布院内免费的5G健康管理体验服务通知，并办理预约	观察期间，共成功预约18人次
日常咨询	群咨询	根据群成员在群内发起的各类健康咨询，由家庭医生及助理在群内进行解答	观察期间，共成功答疑1 281人次
日常咨询	一对一咨询	根据群成员在群内发起的各类健康咨询，针对不适合群内回答的，由家庭医生及助理转为一对一咨询进行解答	观察期间，共成功答疑4 115人次
健康管理群调研	群调研	根据医院各项新服务推进进度、上级管理部门要求、同行及研究者本人科研项目三方面产生的调查需求，向群内成员发布相关的问卷调查	观察期间，共成功完成3次调研，主题分别为：（1）前列腺增生前驱症状自查表；（2）血脂异常自我管理调查表；（3）Framingham冠心病风险自查表

项目	数值	项目	数值
性别		医疗支付方式
男	65（49.62）	城镇职工基本医疗保险	114（87.02）
女	66（50.38）	医疗互助对象	17（12.98）
年龄		可支配家庭月收入
<50岁	27（20.61）	10 000元以下	59（45.04）
50~59岁	20（15.27）	10 000~19 999元	60（45.80）
60~69岁	45（34.35）	20 000元及以上	12（9.16）
≥70岁	39（29.77）	慢性病罹患种类
婚姻状况		无	2（1.53）
未婚	6（4.58）	1种	36（27.48）
已婚	120（91.60）	2种	47（35.88）
丧偶	5（3.82）	3种及以上	46（35.11）
受教育程度		罹患慢性病者的比例
小学及以下	1（0.76）	高血压	109（83.21）
初中	45（34.35）	冠心病	84（64.12）
中专/高中	46（35.11）	肾功能不全	19（14.50）
大学专科/本科及以上	39（29.77）	脑梗死后遗症	12（9.16）
职业/退休前职业		睡眠障碍	14（10.69）
国家公务员	11（8.40）	2型糖尿病	44（33.59）
专业技术人员	41（31.30）	其他	11（8.39）
职员	19（14.50）	签约地点
工人	53（40.56）	中心	62（47.33）
其他	7（5.34）	站点	69（52.67）

项目	数值	项目	数值
性别		医疗支付方式
男	65（49.62）	城镇职工基本医疗保险	114（87.02）
女	66（50.38）	医疗互助对象	17（12.98）
年龄		可支配家庭月收入
<50岁	27（20.61）	10 000元以下	59（45.04）
50~59岁	20（15.27）	10 000~19 999元	60（45.80）
60~69岁	45（34.35）	20 000元及以上	12（9.16）
≥70岁	39（29.77）	慢性病罹患种类
婚姻状况		无	2（1.53）
未婚	6（4.58）	1种	36（27.48）
已婚	120（91.60）	2种	47（35.88）
丧偶	5（3.82）	3种及以上	46（35.11）
受教育程度		罹患慢性病者的比例
小学及以下	1（0.76）	高血压	109（83.21）
初中	45（34.35）	冠心病	84（64.12）
中专/高中	46（35.11）	肾功能不全	19（14.50）
大学专科/本科及以上	39（29.77）	脑梗死后遗症	12（9.16）
职业/退休前职业		睡眠障碍	14（10.69）
国家公务员	11（8.40）	2型糖尿病	44（33.59）
专业技术人员	41（31.30）	其他	11（8.39）
职员	19（14.50）	签约地点
工人	53（40.56）	中心	62（47.33）
其他	7（5.34）	站点	69（52.67）

项目	干预前	干预后	χ²（t_配对）值	P值
健康管理服务利用与效果
医生定期提醒您做身体(心脏、眼底等)检查
接受过该服务[例（%）]	129（98.47）	130（99.24）	0.34	0.561
对该服务的评价（±s，分）	4.29±0.46	4.65±0.48	6.79^a	<0.001
医生和护士要对您进行健康随访(打电话给您询问健康状况)
接受过该服务[例（%）]	18（13.74）	106（80.92）	38.96	<0.001
对该服务的评价（±s，分）	4.06±0.23	4.90±0.30	9.42^a	<0.001
社区卫生服务中心/站给您建立健康档案
接受过该服务[例（%）]	18（13.74）	65（49.62）	118.57	<0.001
对该服务的评价（±s，分）	4.06±0.23	4.80±0.40	6.88^a	<0.001
专科医生和全科医生可以一起给您看病,制订治疗方案
接受过该服务[例（%）]	13（9.92）	28（21.37）	6.51	0.011
对该服务的评价（±s，分）	5.00±0.00	5.00±0.00	3.87^a	<0.001
慢性病全科门诊咨询
接受过该服务[例（%）]	131（100.00）	131（100.00）
对该服务的评价（±s，分）	4.45±0.50	4.89±0.31	7.62^a	<0.001
医生(包含公共卫生医师)和护士给您开展健康宣教活动
接受过该服务[例（%）]	25（19.08）	50（38.17）	11.68	0.001
对该服务的评价（±s，分）	4.16±0.37	4.60±0.49	5.01^a	<0.001
医师信任程度
为了保证我的健康，我的医生会做所有可能做的事（±s，分）	4.13±0.34	4.82±0.39	-16.89^a	<0.001
我的医生总是以他自己是否方便作为选择治疗手段的依据，而不是这些治疗是否适合我的情况（±s，分）	4.97±0.35	4.92±0.41	2.71^a	0.008
医生的水平没有达到我认为医生应该达到的程度（±s，分）	4.47±0.50	4.45±0.50	1.42^a	0.158
我的医生很细致、很体贴（±s，分）	4.33±0.47	4.76±0.43	-10.01^a	<0.001
我觉得医生选择的治疗方案对我而言是最合适的（±s，分）	4.13±0.34	4.53±0.50	-9.25^a	<0.001
我的医生会向我解释所有可能采取的治疗方案之间有何不同（±s，分）	4.13±0.34	4.82±0.38	-17.20^a	<0.001
我感觉医生没有认真地听我向他反映的情况（±s，分）	4.66±0.47	4.85±0.36	-5.40^a	<0.001
我的医生把我的利益放在第一位，而不是他自己或医院的利益（±s，分）	4.49±0.50	4.73±0.45	-6.35^a	<0.001
我可以毫不犹豫地将我的生命安全交给我的医生（±s，分）	4.64±0.48	4.72±0.45	-3.28^a	0.001
总之，我信任我的医生（±s，分）	4.52±0.50	4.75±0.43	-6.21^a	<0.001
总分（±s，分）	44.47±2.45	47.34±1.99	-17.76^a	<0.001

基于单组社区干预试验的医防"微"融合强化服务包提升签约居民服务能效研究

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项目	干预前	干预后	t_配对值	P值
门诊月均就诊人次数（人次）	1.44±0.73	1.07±0.52	15.46	<0.001
家庭医生处月均就诊人次数（人次）	0.43±0.18	0.62±0.35	-8.43	<0.001
家庭医生处人均就诊比例	32.20%±12.01%	61.01%±23.09%	-14.25	<0.001

变量	未标准化系数			标准化系数	t值	P值
变量	B	95%CI	SE	β	t值	P值
维克森林医师信任量表总分
慢性病罹患种类	-0.763	-1.052~-0.475	0.146	-0.477	-5.235	<0.001
受教育程度	-0.564	-0.965~-0.164	0.202	-0.250	-2.788	0.006
签约时长	0.002	0.000~0.003	0.001	0.218	2.694	0.008
为了保证我的健康，我的医生会做所有可能做的事
慢性病罹患种类	-0.146	-0.211~-0.080	0.033	-0.362	-4.406	<0.001
医生的水平没有达到我认为医生应该达到的程度
可支配家庭月收入	-0.039	-0.067~-0.010	0.014	-0.228	-2.661	0.009
我的医生很细致、很体贴
签约时长	0.001	0.000~0.001	0	0.349	4.326	<0.001
慢性病罹患种类	-0.207	-0.307~-0.107	0.051	-0.480	-4.092	<0.001
年龄	0.012	0.004~0.020	0.004	0.338	2.894	0.004
我的医生会向我解释所有可能采取的治疗方案之间有何不同
慢性病罹患种类	-0.139	-0.202~-0.076	0.032	-0.348	-4.382	<0.001
签约时长	-0.001	-0.001~0.000	0	-0.258	-3.246	0.001
我感觉医生没有认真地听我向他反映的情况
签约地点	-0.173	-0.304~-0.041	0.066	-0.223	-2.598	0.010
我的医生把我的利益放在第一位，而不是他自己或医院的利益
签约时长	0.001	0.001~0.001	0	0.489	6.509	<0.001
慢性病罹患种类	-0.101	-0.163~-0.039	0.031	-0.273	-3.226	0.002
受教育程度	-0.201	-0.306~-0.096	0.053	-0.386	-3.788	<0.001
可支配家庭月收入	0.156	0.048~0.265	0.055	0.267	2.862	0.005
总之，我信任我的医生
签约时长	0.001	0.000~0.001	0	0.314	3.756	<0.001
家庭医生处月均就诊人次数差值
慢性病罹患种类	0.073	0.035~0.111	0.019	0.320	3.835	<0.001

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