基于扎根理论的家庭医生签约服务效果影响机制研究

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0719

中国全科医学 ›› 2023, Vol. 26 ›› Issue (10): 1192-1197.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0719

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基于扎根理论的家庭医生签约服务效果影响机制研究

孟文奇, 柳松艺, 姜晓利, 彭海波, 李子鑫, 于倩倩^*(), 尹文强, 孙葵, 陈钟鸣, 郭洪伟

261053　山东省潍坊市，潍坊医学院管理学院

收稿日期:2022-10-12 修回日期:2023-01-21 出版日期:2023-04-05 发布日期:2023-02-01
通讯作者: 于倩倩
孟文奇，柳松艺，姜晓利，等.基于扎根理论的家庭医生签约服务效果影响机制研究[J].中国全科医学，2023，26（10）：1192-1197.[www.chinagp.net]

作者贡献：孟文奇、于倩倩负责文章构思与整体框架设计；孟文奇、柳松艺、姜晓利、李子鑫负责数据收集、整理和录入；孟文奇、姜晓利、彭海波负责结果的分析与解释；孟文奇、姜晓利负责英文的修订；于倩倩、尹文强、孙葵、陈钟鸣、郭洪伟负责论文的修订；于倩倩负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。
基金资助:
国家自然科学基金资助项目(71804130)

Mechanisms Affecting the Effectiveness of Contracted Family Doctor Services: a Grounded Theory Analysis

MENG Wenqi, LIU Songyi, JIANG Xiaoli, PENG Haibo, LI Zixin, YU Qianqian^*(), YIN Wenqiang, SUN Kui, CHEN Zhongming, GUO Hongwei

School of Management, Weifang Medical University, Weifang 261053, China

Received:2022-10-12 Revised:2023-01-21 Published:2023-04-05 Online:2023-02-01
Contact: YU Qianqian
About author:
MENG W Q, LIU S Y, JIANG X L, et al. Mechanisms affecting the effectiveness of contracted family doctor services: a grounded theory analysis [J]. Chinese General Practice, 2023, 26 (10): 1192-1197.

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摘要/Abstract

摘要： 背景当下家庭医生签约服务推行中"签而不知""签而不约"等问题突出，因此提高家庭医生签约服务效果迫在眉睫。目的对家庭医生签约服务效果的影响机制进行分析。方法于2021年9月至2022年1月，采用目的抽样的方法，对山东省潍坊、菏泽、济南三地市的24名家庭医生、8名机构管理者、25名签约居民进行个人深度访谈。家庭医生访谈提纲内容包括签约政策执行现状、工作现状等；机构管理者访谈提纲内容包括绩效分配、监督管理等问题；机构管理者访谈提纲内容包括签约获得感、希望获得的服务等问题。运用扎根理论的研究方法，经过三级编码对家庭医生签约服务效果及影响机制进行系统研究。结果通过三级编码得到"居民健康意识弱"等90个概念，"签约知晓情况"等24个范畴，"基层卫生服务能力"等8个主范畴。构建了家庭医生签约服务效果影响机制的理论模型，主要包括家庭医生签约服务相关政策执行偏差、基层卫生服务能力及居民特征3条脉络。结论家庭医生签约服务效果受相关政策执行偏差、基层卫生服务能力及居民特征三方面共同影响，因此要优化家庭医生签约服务相关政策执行路径，提高家庭医生医疗卫生服务能力，提升居民健康素养水平。

关键词: 家庭医生签约服务, 影响机制, 扎根理论, 质性研究

Abstract:

Background

It is urgent to improve the effectiveness of contracted family doctor services due to high prevalence of problems such as uninformed contracting, and contracting but making no appointments.

Objective

To analyze the mechanism influencing the effectiveness of contracted family doctor services.

Methods

From September 2021 to January 2022, in-depth interviews were conducted with 24 family doctors, 8 institutional managers, and 25 contracted residents purposively sampled from Weifang, Heze, and Jinan of Shandong Province, using an interview guide regarding implementation status of relevant policies and their work status, performance distribution and supervision and management, and sense of gain obtained from the contracting and desired services, respectively. The grounded theory using three levels of coding was used to systematically analyze the mechanism affecting the effectiveness of contracted family doctor services.

Results

Through the coding, 90 concepts (such as "residents' weak health awareness"), 24 categories (such as "awareness of the contracting"), and 8 core categories (such as "capacity in primary care") were obtained. A theoretical model of mechanisms influencing the effectiveness of contracted family doctor services was constructed, mainly including the implementation deviation of policies related to contracted family doctor services, capacity of primary care, and characteristics of residents.

Conclusion

The effectiveness of contracted family doctor services is affected by the deviation in implementing relevant policies, the capacity of primary health services and characteristics of residents. Therefore, to improve the effectiveness of these services, it is necessary to optimize the implementation path of relevant policies, improve family doctors' capacities, and improve residents' health literacy level.

Key words: Contracted family doctor services, Influence mechanism, Grounded theory, Qualitative research

孟文奇,柳松艺,姜晓利,等. 基于扎根理论的家庭医生签约服务效果影响机制研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(10): 1192-1197. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0719.
MENG Wenqi,LIU Songyi,JIANG Xiaoli, et al. Mechanisms Affecting the Effectiveness of Contracted Family Doctor Services: a Grounded Theory Analysis[J]. Chinese General Practice, 2023, 26(10): 1192-1197. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0719.

图/表 8

参考文献 15

[1]	肖筱，袁立，周昌明，等. 推行家庭医生签约对社区卫生服务利用的影响[J]. 中国卫生资源，2015，18(1):64-67.
[2]	高和荣. 签而不约：家庭医生签约服务政策为何阻滞[J]. 西北大学学报（哲学社会科学版），2018，48(3):48-55.
[3]	陈钟鸣，尹文强，贾海艺，等. 基本药物制度背景下基于扎根理论的乡村医生离职倾向形成机制研究[J]. 中国全科医学，2015，18(25):3036-3040. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.008.
[4]	秦晓强，尹文强，黄冬梅，等. 基于扎根理论的新医改背景下乡村医生发展研究[J]. 中国卫生政策研究，2016，9(6):20-25. DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2016.06.005.
[5]	曹茹，王锦帆. 基于扎根理论与核心文献的医患关系影响因素模型分析[J]. 中国卫生事业管理，2021，38(9):664-667,671.
[6]	王念祖. 扎根理论三阶段编码对主题词提取的应用研究[J]. 图书馆杂志，2018，37(5):74-81.
[7]	张年，余昌胤，黄辉华，等. 贵州省医疗联合体建设和发展的问题及对策：基于扎根理论的质性研究[J]. 中国卫生政策研究，2019，12(4):44-49. DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2019.04.007.
[8]	殷东，张家睿，王真，等. 中国家庭医生签约服务开展现状及研究进展[J]. 中国全科医学，2018，21(7):753-760. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.07.001.
[9]	王良晨，葛敏，江萍，等. 社区居民对家庭医生签约服务的认知与意愿研究[J]. 中国全科医学，2018，21(4):401-406. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.04.006.
[10]	刘利群. 推进家庭医生签约服务　加强分级诊疗制度建设[J]. 中国全科医学，2018，21(1):1-4. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.01.001.
[11]	严莉，彭琰. 云南省家庭医生签约服务开展现状研究[J]. 中国全科医学，2020，23(1):35-39. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.588.
[12]	柳松艺，孟文奇，彭海波，等. 某市家庭医生服务签约居民的就诊体验研究[J]. 中华医院管理杂志，2021，37(9):766-771. DOI：10.3760/cma.j.cn111325-20210325-00265.
[13]	王梓懿，刘丽杭. 家庭医生签约服务：治理困境与机制构建[J]. 中国卫生政策研究，2019，12(6):63-68. DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2019.06.011.
[14]	宋健，吴群红，高力军，等. 国家基本药物制度对基层医疗机构合理用药影响分析[J]. 中国医院管理，2015，35(3):75-77.
[15]	赵小克，杨帅. 流动人口健康素养及其提升机制研究：基于江苏省动态监测数据[J]. 西北人口，2019，40(6):38-47.

编号	初始概念	原始语句
1	居民健康意识弱	有点不舒服吃点药扛段时间就好了，用不着找医生
2	检查结果不准确	都是查一个项目，基层和三甲医院出的结果有时候就是不一样
3	检查项目受限	来这看有些检查都开不了啊，不如直接去大医院
4	上门服务提供少	有时候老年人行动不便，可以上门服务，这里医护人员很忙，没有办法去上门服务
5	服务主体不固定	每回来机构不一定找哪个医生，谁有空就找谁
6	不清楚签约具体内容	不知道有啥服务，她让签就签呗，反正也不要钱
7	回答专业问题不认真	有时候医生没那么耐烦，嫌我们不懂还问
8	诊断能力差	一般放心不下我都是去大医院看，不知道这儿的医生能不能看好，不放心
9	居民获得感差	签约不签约也不影响我啥，该看病看病，该拿药拿药
10	医疗为了盈利	家庭医生也是为了挣钱，他们的工资也都是自己挣

编号	初始概念	原始语句
1	居民健康意识弱	有点不舒服吃点药扛段时间就好了，用不着找医生
2	检查结果不准确	都是查一个项目，基层和三甲医院出的结果有时候就是不一样
3	检查项目受限	来这看有些检查都开不了啊，不如直接去大医院
4	上门服务提供少	有时候老年人行动不便，可以上门服务，这里医护人员很忙，没有办法去上门服务
5	服务主体不固定	每回来机构不一定找哪个医生，谁有空就找谁
6	不清楚签约具体内容	不知道有啥服务，她让签就签呗，反正也不要钱
7	回答专业问题不认真	有时候医生没那么耐烦，嫌我们不懂还问
8	诊断能力差	一般放心不下我都是去大医院看，不知道这儿的医生能不能看好，不放心
9	居民获得感差	签约不签约也不影响我啥，该看病看病，该拿药拿药
10	医疗为了盈利	家庭医生也是为了挣钱，他们的工资也都是自己挣

编号	初始概念	原始语句
1	缺乏针对性个性包	像空巢老人、贫困人口这样的特殊居民的健康需求没有针对性的服务
2	缺少服务质量考核指标	上级对签约服务的质量没啥考核标准，只考察数量和签约率
3	个性包签约少	我们签的基本都是基础包，个性包很少
4	转诊标准不明确	看着需要转诊就给她转呗，没啥具体要求
5	绿色转诊未落实	也没有绿色通道能少排队啥的或者医保多报销一些，这些都没有，和患者自己去医院是一个待遇
6	财政补贴力度不足	没有政府补贴个性包，居民不会愿意花这个钱的
7	过程监管负担重	现在是只要随访就要拍照，每个都拍，还要标上时间
8	签约费发放不及时	政策规定的签约费用是政府财政、机构和医保共同出资，但是目前相关资金都很难落实
9	个性包设置不灵活	都是卫健委统一制定的，体现不出来不同机构的优势
10	没有服务分工细则	我们团队工作就是谁有空谁干吧，听领导安排，也没说谁就固定干什么

编号	初始概念	原始语句
1	缺乏针对性个性包	像空巢老人、贫困人口这样的特殊居民的健康需求没有针对性的服务
2	缺少服务质量考核指标	上级对签约服务的质量没啥考核标准，只考察数量和签约率
3	个性包签约少	我们签的基本都是基础包，个性包很少
4	转诊标准不明确	看着需要转诊就给她转呗，没啥具体要求
5	绿色转诊未落实	也没有绿色通道能少排队啥的或者医保多报销一些，这些都没有，和患者自己去医院是一个待遇
6	财政补贴力度不足	没有政府补贴个性包，居民不会愿意花这个钱的
7	过程监管负担重	现在是只要随访就要拍照，每个都拍，还要标上时间
8	签约费发放不及时	政策规定的签约费用是政府财政、机构和医保共同出资，但是目前相关资金都很难落实
9	个性包设置不灵活	都是卫健委统一制定的，体现不出来不同机构的优势
10	没有服务分工细则	我们团队工作就是谁有空谁干吧，听领导安排，也没说谁就固定干什么

编号	初始概念	原始语句
1	回报感知弱	我们的工作量其实也很大，收入和工作量不匹配
2	相对剥夺感强	我们跟其他职业比干活不少，工资可能还不如在外面打个工呢
3	重复性材料工作多	各个部门信息重复采集多，重复性做一些材料工作
4	缺乏合作意识	意识不到有团队这回事，更别提合作了
5	缺乏转诊资源	我们手里没有上级医院的号，我们开转诊单和患者自行转诊没什么区别
6	工作量大	上面千条线，下面一根针，我们要承接的任务太多了，什么活都有我们的
7	职业认同感低	天天忙些跟看病、卫生服务不相关的事，影响我们的价值体现，影响职业认同
8	不愿做出确切医疗诊断	现在基层医生都把病号推走了，他也怕担责任，医患矛盾
9	家庭医生工资低	我们基层嘛，工资确实不高，这也是为什么吸引不来人才
10	仪器老旧落后	我们的设备都是大医院倒下来的，落后一点

基于扎根理论的家庭医生签约服务效果影响机制研究

Mechanisms Affecting the Effectiveness of Contracted Family Doctor Services: a Grounded Theory Analysis

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编号	范畴	概念	词频
a1	签约知晓情况	不了解家庭医生概念、不清楚签约服务具体内容、不知晓家庭医生相关政策、不知道签约团队	20（17.4）
a2	居民就医习惯	患病不立即就医、首选大医院、自行购药治疗、自行转诊	14（12.2）
a3	对签约机构信任感	检查项目有限、治疗效果差、检查结果不准确	9（7.8）
a4	对家庭医生信任感	过度检查、看病不认真、一些设备不会使用、医疗为了盈利、诊断能力差	10（8.7）
a5	签约主动性	服务认可低、居民获得感差、签约缺乏吸引力	19（16.5）
a6	签约服务质量	健康管理能力弱、缺少家庭病床服务提供、医疗服务提供能力弱	12（10.4）
a7	医患关系	医患交流少、回答专业问题不耐心	31（27.0）

编号	范畴	概念	词频
a8	卫生人员情况	缺少临床医生、缺少乡村医生、家庭医生低学历、家庭医生诊疗水平差、家庭医生职称低	50（23.5）
a9	信息系统建设	公共卫生与医疗服务系统孤立、基层医疗卫生机构之间系统不互通、与上级医院系统割裂	27（12.7）
a10	团队协同性	团队内部分工不合理、缺乏合作意识、团队内交流少、人员配备不合理	11（5.2）
a11	个性包设置	内容与基础包差异不大、设置缺乏灵活性、内容缺乏针对性	12（5.6）
a12	服务提供积极性	不想了解家庭医生职责、不愿做出确切诊断、家庭医生服务热情低、转诊服务提供少、上门服务提供少	19（8.9）
a13	监督考核制度	过程监管负担重、考核目标过高、考核主体责任不明确、缺少服务质量考核指标	24（11.3）
a14	政策执行细则	没有服务分工细则、缺少转诊操作流程规定、转诊标准不明确、没有奖励细则	9（4.2）
a15	相关保障政策	财政补贴力度不够、绿色转诊未落实、缺少培训和上级指导、人员编制紧张、医保报销优惠政策设置模糊	50（23.5）
a16	签约服务履约率	个性包签约少、盲目追求签约率、实际履约率低	11（5.2）

编号	范畴	概念	词频
a17	工作满意度	回报感知弱、相对剥夺感强、职业认同低、薪酬不满意	17（8.9）
a18	工作压力	对家庭医生工作理解认知不清、工作量大、重复性材料工作多	31（16.3）
a19	激励政策	家庭医生工资低、晋升空间不足、签约费发放不及时、缺乏奖惩措施、团队绩效考核不清晰	37（19.5）
a20	居民健康素养	健康知识素养低、健康行为素养低、居民健康意识弱	34（17.9）
a21	居民心理特征	从众心理、费用敏感、就医趋高心理	9（4.7）
a22	物力资源	缺少检查仪器、药品供应短缺、药品种类不足、仪器老旧落后	34（17.9）
a23	服务协调性	就医去向不了解、不清楚用药情况、服务主体不固定、缺乏转诊资源	16（8.4）
a24	服务综合性	服务项目缺少整合、康复理疗服务少、缺乏心理干预服务、缺少健康生活指导	12（6.3）

编号	主范畴	副范畴	词频
A1	家庭医生签约服务相关政策	a11、a13、a14、a15、a19	132（25.5）
A2	基层卫生服务能力	a8、a9、a22	111（21.4）
A3	居民特征	a7、a20、a21	74（14.3）
A4	家庭医生工作现状	a10、a17、a18	59（11.4）
A5	居民态度	a3、a4、a5	38（7.3）
A6	签约服务供给	a6、a12	31（6.0）
A7	居民就医现状	a1、a2	34（6.6）
A8	签约服务效果	a16、a23、a24	39（7.5）

[1]	余娜, 柏晓玲, 逄锦, 牛雨田, 胡庆, 王远芳, 杨容泽. 贵阳市≥18岁抗疫一线人员对吸入用新型冠状病毒疫苗接种体验的质性研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(36): 4575-4580.
[2]	郝爱华, 曾韦霖, 李观海, 夏英华, 陈亮. 基于全科医生视角的家庭医生团队签约现状调查研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(34): 4261-4268.
[3]	王思远, 杭苒枫, 韦莹珏, 刘建英, 石武祥, 黄照权. 基层医疗卫生机构发展困境分析：基于桂林市的扎根理论研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(31): 3856-3862.
[4]	蒲海峰, 王寅生, 余昌胤, 陈玲丽, 肖雪, 张年, 陈楚颖, 朱纪明. 贵州省农村订单定向全科医生继续医学教育现状、问题及对策分析[J]. 中国全科医学, 2023, 26(28): 3551-3558.
[5]	孙梦杰, 刘腊梅, 王佳南, 王鹏, 张振香. 老年慢性病患者医院-家庭过渡期真实经历与护理体验质性研究的Meta整合[J]. 中国全科医学, 2023, 26(28): 3565-3572.
[6]	尹朝霞, 刘彩云, 张宝双, 陈艳丽, 公为洁. 全科住院医师规范化培训中师资教学目标认知和制定现况的质性研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(28): 3533-3538.
[7]	郭亚红, 郭浩乾, 宁艳花, 姜婷, 李美曼, 吕兄兄, 孔维娟, 刘海燕. 基于家庭医生签约服务构建老年人"互联网+"家庭护理管理模式[J]. 中国全科医学, 2023, 26(23): 2876-2881.
[8]	赵琳琳, 邵爽, 罗琪, 陈小垒, 杜娟. 国内家庭医生团队医防融合实践策略研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(22): 2715-2719.
[9]	张硕, 付英杰, 常乐乐, 孙晓杰. 基于ICCC框架的山东省农村高血压健康管理现状的质性研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(16): 1972-1978.
[10]	徐佳玙, 颜骅, 方军波, 王海琴, 郭佩, 沈福来, 王形松. 基于标化工作量的社区卫生服务机构家庭医生团队工作开展现状研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(13): 1641-1647.
[11]	周其如, 李举双, 郝春, 汪永刚, 沈睿, 朱敏贤, 程新. 预约诊疗服务对家庭医生签约服务结果质量的影响[J]. 中国全科医学, 2023, 26(10): 1198-1204.
[12]	马志强, 吴香兰. 基于信任源模型的全科医疗服务医患信任问题及对策建议[J]. 中国全科医学, 2023, 26(10): 1172-1178.
[13]	丁玲玉, 蒋小曼, 缪雪怡, 陈丽, 朱涵菲, 陆金玲, 胡洁蔓, 徐欣怡, 许勤. 健康生态学视角下老年胃癌患者术前衰弱感知影响因素的质性研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(08): 972-979.
[14]	徐萍萍, 赵静, 李春晓, 李林峰, 刘森元. 我国中央层面家庭医生签约服务政策量化评价：基于PMC指数模型[J]. 中国全科医学, 2023, 26(04): 440-446.
[15]	李心言, 韩优莉. 家庭医生签约服务中引入竞争机制的影响及其启示[J]. 中国全科医学, 2023, 26(04): 447-452.