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                                                                                        STEP 5
                                                                                        联用 LAMA
                                                                                        评估疾病表型。
                                                                                        考虑高剂量 ICS- 福
                                                                                        莫特罗维持，联用
           控制药物和首选缓解药                                      STEP 3        STEP 4         / 不 联 用 抗 -IgE、
           物（路径 1）使用 ICS-    STEP 1~2                      低剂量           中等剂量           抗 -IL-5/5R、抗 IL-  GINA
           福莫特罗作为缓解药相        按需低剂量 ICS- 福莫特罗               ICS- 福莫特罗维持 ICS- 福莫特罗维持      4R、抗 -TSLP        严重哮
           较于SABA作为缓解药，                              缓解药物：按需低剂量 ICS- 福莫特罗                                 喘指南
           可以减少哮喘恶化风险
                                                                                        STEP 5
                                                                                        联用 LAMA
                                                                                        评估疾病表型。考
                                                                                        虑高剂量 ICS-LABA
           控制药物和备选缓解药        STEP 1                        STEP 3        STEP 4         维持，联用 / 不联用
           物（路径 2）考虑 SABA    使用 SABA 时即联 STEP 2            低剂量           中等剂量 / 高剂量     抗-IgE、抗-IL-5/5R、
           作为缓解药之前，应确        用 ICS          低剂量 ICS 维持     ICS-LABA 维持   ICS-LABA 维持    抗 IL-4R、抗 -TSLP
           认患者能否依从每天使
           用控制药物                                     缓解药物：按需低剂量 ICS- 福莫特罗

                                                                                        联用阿奇霉素（成年
                                            使用 SABA 时即联    中剂量 ICS，或联    联   用 LAMA 或   人）或 LTRA。作为
           除两条路径外的其他控                       用低剂量 ICS，或     用 LTRA， 或 联 用  LTRA 或 HDM    最后治疗方案，可联
           制选择                              每 日 LTRA， 或 联  HDM SLIT      SLIT，或转为高剂     用低剂量 OCS 但应
                                            用 HDM SLIT                   量 ICS
                                                                                        考虑其不良反应
              注：ICS= 吸入型糖皮质激素，LABA= 长效 β- 受体激动剂，SABA= 短效 β- 受体激动剂，LAMA= 长效抗胆碱药物，LTRA= 白三烯受体拮抗剂，
           HDM SLIT= 房屋尘螨舌下过敏原免疫治疗，TSLP= 胸腺基质淋巴细胞生成素，GINA= 全球哮喘防治创议，IL= 白介素，OCS= 口服糖皮质激素
                                             图 2 成年人和青少年哮喘患者的个性化管理
                           Figure 2 Personalized management for adults and adolescents to control symptoms and minimize future risk


           细胞≥ 1 500/μl），应考虑嗜酸性肉芽肿伴多血管                         系统性回顾和荟萃分析结果。
           炎（EGPA）等原因，且抗白介素 4 受体（anti-IL-4R）                       （6）指南还明确指出维持性 OCS 作为最后的治
           应避免使用，因为此类患者未纳入Ⅲ期研究。                                疗手段，因为其具有严重长期不良反应的风险，故
               （2）TSLP 是一种关键的上皮细胞因子，位于多                        维持性 OCS 仅在其他治疗均无效且无替代方案时，
           个炎症级联的上游。GINA 2022 决策树中提到 TSLP                      用作各个年龄组的最后治疗方案。
           对于年龄≥ 12 岁的重症哮喘患者是一种附加的生                            1.7 哮喘 - 慢性阻塞性肺疾病（ACO）
           物疗法，对于高血嗜酸粒细胞或高呼出气一氧化氮                              1.7.1 ACO 的定义 ACO 和哮喘 +COPD 是用来统称
           （FeNO）患者，其在减少急性加重风险方面有最大                            同时具有哮喘和 COPD 临床特征的持续性气流受限的
           收益。另外，一项 anti-TSLP 研究已经考虑将其应                        患者。这不是对单一疾病的定义，而是用于描述一
           用于反复试验证实没有 2 型炎性反应证据的、年龄                            些发病机制各异的临床表型。据报道，有 15%~32%
           ≥ 12 岁的哮喘患者作为附加疗法，但尚无充分证据                           的患者被医生诊断为 ACO          ［15-17］ 。与单独患有哮喘或
           表明可用于 OCS 维持治疗患者。                                   COPD 的患者相比，ACO 患者症状负担更严重                  ［18］ ，
               （3）成年人和青少年附加 anti-IL-4R。一项                      急性加重更频繁        ［18-20］ ，生活质量更差      ［18-19］ ，肺功
           anti-IL-4R的研究已经考虑将其应用于年龄≥12岁、                       能下降更快     ［18］ ，死亡率更高      ［15，20］ ，消耗的医疗资
           反复试验证实没有 2 型炎性反应证据且需要 OCS 维                         源更多   ［19，21］ 。
           持治疗的患者作为附加疗法。                                       1.7.2 ACO 的诊断 （1）病史与临床评估，区分哮
               （4）妊娠期附加 anti-IgE，关于妊娠期重症哮                      喘和 COPD 有时很困难，一方面是有长期哮喘史的
           喘治疗的证据非常稀少，且妊娠期使用生物疗法的                              成年人中，可能发现持续气流受限                 ［20，22-25］ ，特别是
           风险需要与哮喘未控制对母婴的风险相权衡；一项                              当他们是吸烟者或有其他 COPD 危险因素时                  ［26-29］ ；
           注册研究发现，妊娠期使用奥马珠单抗（omalizumab）                       另一方面是当使用快速支气管扩张剂时，COPD 患者
           不会增加先天畸形的风险。                                        可能会出现可逆的气流受限。区分哮喘和 COPD 的
               （5）指南中增加了嗜酸粒细胞增多、2 型哮喘                          最有帮助的临床特征及相应的推荐治疗见表 3。（2）
           患者附加应用 anti-IgE、anti-IL-5/5R、anti-IL-4R 的           肺功能检查，肺功能检查可以证实存在持续气流受
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