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膜病、肌酐、血清 K 、贫血是 HFimpEF 患者全因死亡 抗剂治疗是 LVEF 恢复的独立预测因子，与前期研究一
的风险因素。将上述变量进行多重共线性检验，各变量 致 ［19-20］ 。神经体液的过度激活和心室重构是 HF 发生
之间不存在多重共线性（VIF 均 <1.1），然后将上述变 发展的重要病理生理机制，而 HF 患者 LVEF 恢复的关
量纳入 Cox 比例风险回归模型进行多因素分析，纳入方 键是心室逆重构，表现为衰竭的心室结构和功能向正常
法选择逐步向前法。Cox 比例风险回归模型整体有统计 改善，使左心室舒张末期压力与容积关系左移 ［21］ 。虽
2
学意义（χ =22.314，P<0.001），合并心脏瓣膜病、贫 然心室逆重构可使 LVEF 得到改善，但患者仍有可能因
血是 HFimpEF 患者死亡的独立风险因素（P<0.05）， HF再次住院，这个状态被称为心肌缓解。在这个过程中，
见表 5。 HF 的症状和体征可能持续存在，HFimpEF 的神经体液
3 讨论 因素可能更有利于心室逆重构 ［16］ ，原因可能与对药物
HFimpEF 的概念始于 PUNNOOSE 等 ［4］ 在 2011 年 反应性不同和最佳治疗方案有关。β- 受体阻滞剂和醛
的一项研究，他们将 LVEF 由基线 <40% 恢复至≥ 40% 固酮受体拮抗剂通过抑制交感神经和肾素 - 血管紧张
且变化绝对值≥ 5% 定义为射血分数恢复的心力衰竭 素 - 醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，
（HF with recovered EF，HF-REF）， 并 发 现 HF-REF RAAS）的过度激活发挥其抗重构作用，并使 HF 患者
患者更年轻，更少患有冠心病、糖尿病、心房颤动、高 预后得到改善；但 HFimpEF 神经体液的优势并非持续
血压等疾病。此外，在 HF 患者中，HF-REF 患者的症 存在，也依然依赖于后续的治疗。TRED-HF 研究观察
状最轻，因 HF 再次入院的次数最少。随着药物、器械、 了停止药物治疗后 HFimpEF 患者的终点事件发生率，
手术等治疗手段的进步，LVEF 改善的现象逐渐引起重 发现在先停药组中 11 例（44%）患者达到了主要终点，
视。但由于研究的异质性，以及对 HFimpEF 定义不一致， 而继续治疗组没有观察到终点事件发生；随后研究者停
HFimpEF 的流行病学、临床特点和预后均有所差异 ［8-10］ 。 止了继续治疗组的神经体液阻滞剂，结果有 9 例（36%）
既 往 研 究 中 CHF 患 者 LVEF 恢 复 的 比 例 10%~ 患者达到主要终点 ［22］ 。虽然该研究存在诸如单中心、
60% ［11-12］ 。本研究结果显示，基线 LVEF<40% 的 HF 小样本、仅纳入了扩张性心肌病等缺陷，但仍然显示出
患者约 42%（97/230）发生了射血分数恢复，恢复比 HFimpEF 患者继续治疗的重要性。
例略高于 LUO 等 ［13］ 的报道，原因可能与纳入人群的 随访截止时，HFimpEF 组全因死亡率低于 HFpEF
病因构成比不同有关，非缺血性病因的患者更可能发 组、HFrEF 组，与既往研究一致 ［10］ ，但本研究发现
生 LVEF 的恢复 ［14-16］ 。另一个可能的原因是本研究中 HFimpEF 组与 HFmrEF 组全因死亡率并无差异。石芳娥
出现 HFrEF 失代偿急性期的患者多于其他研究纳入的 等 ［23］ 认为，HFmrEF 是 HFrEF 和 HFpEF 的中间状态和
患者。本研究结果显示，与 HFpEF 相比，HFimpEF 患 过渡类型。本研究结果显示，HFimpEF 的临床特征及死
者更年轻，男性较多，较少合并心房颤动，更可能接 亡率与 HFmrEF 更类似，而与 HFpEF 及 HFrEF 有较明
受指南推荐的治疗（ARNI、β- 受体阻滞剂、醛固酮 显的差别，提示 HFimpEF 更倾向于不稳定的临床表型。
受体拮抗剂等），与既往研究一致 ［17-18］ 。HFrEF 组与 然而，HFmrEF 仍是目前 HF 中的“灰色地带”，既往
HFimpEF 组年龄、性别并无差别。但基线时 HFimpEF 的研究也未将 HFimpEF 与 HFmrEF 进行比较，未来需
患 者 收 缩 压 更 高，LVESD 和 LVEDD 更 小， 心 功 能 要更多针对 HFmrEF 与 HFimpEF 的研究。本研究发现，
NYHA Ⅲ / Ⅳ级占比更少，提示 HFimpEF 的心室重构 HFimpEF 组全因再住院率低于 HFpEF 组和 HFmrEF 组，
程度低于 HFrEF，与 FLOREA 等 ［6］ 的报道一致。 但与 HFrEF 无差异，原因可能与 HFimpEF 患者的左心
本研究结果显示，收缩压较高、LVESD 较小 室重构持续存在有关，与 HFpEF 和 HFmrEF 相比，即
（≤ 37 mm）、应用 β- 受体阻滞剂及醛固酮受体拮 便部分 HFimpEF 患者 LVEF 改善至 40% 甚至 50% 以

表 5 HFimpEF 患者全因死亡的单因素和多因素 Cox 比例风险回归分析
Table 5 Univariate and multivariate Cox regression analyses of all-cause death in HFiEF patients
单因素 多因素
自变量
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P 值 HR（95%CI） β SE Wald χ 值 P 值 HR（95%CI）
年龄 0.033 1.071（1.006，1.140） - - - - -
合并心脏瓣膜病 0.032 4.543（1.135，18.187） 1.872 0.747 6.282 0.012 6.499（1.504，28.089）
肌酐 0.031 1.012（1.001，1.024） - - - - -
血清 K + 0.004 3.426（1.483，7.915） - - - - -
贫血 0.061 3.526（0.944，13.165） 1.586 0.699 5.154 0.023 4.884（1.242，19.208）
注：- 表示无相关数据