Clinical Practice Guideline for Chinese Medicine in the Treatment of Idiopathic Membranous Nephropathy (2021)

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0758

Chinese General Practice ›› 2023, Vol. 26 ›› Issue (06): 647-659.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0758

Special Issue: 泌尿系统疾病最新文章合辑；中医最新文章合辑；指南/共识最新文章合辑；肾脏疾病最新文章合辑

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Clinical Practice Guideline for Chinese Medicine in the Treatment of Idiopathic Membranous Nephropathy (2021)

1. State Key Laboratory of Dampness Syndrome of Chinese Medicine, the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China
2. Service Group of Evidence-based Medicine & Clinical Research, the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China
3. Nephrology Department, Liuzhou Traditional Chinese Medical Hospital (LIUJCOUH SI YWCUENGH YIHYEN), Liuzhou 545001, China
4. Guangdong-Hong Kong-Macau Joint Lab on Chinese Medicine and Immune Disease Research, Guangzhou 510120, China
5. Nephrology Department, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine/the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China

Received:2022-09-30 Revised:2022-10-25 Published:2023-02-20 Online:2022-11-18
Contact: BAO Kun
About author:
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Nephrology Branch of China Association of Chinese Medicine, Nephrology Committee of Guangdong Provincial Association of Chinese Medicine. Clinical practice guideline for Chinese medicine in the treatment of idiopathic membranous nephropathy (2021) [J]. Chinese General Practice, 2023, 26 (6) : 647-659.

特发性膜性肾病中医临床实践指南（2021）

1．510120　广东省广州市，广州中医药大学第二附属医院省部共建中医湿证国家重点实验室
2．510120　广东省广州市，广州中医药大学第二附属医院中医循证医学与临床研究服务团队
3．545001　广西壮族自治区柳州市中医医院　柳州市壮医医院肾内科
4．510120　广东省广州市，粤港澳中医药与免疫疾病研究联合实验室
5．510120　广东省广州市，广东省中医院　广州中医药大学第二附属医院肾内科

通讯作者: 包崑
作者简介:
执笔人
执笔人
执笔人
中华中医药学会肾病分会，广东省中医药学会肾病专业委员会.特发性膜性肾病中医临床实践指南（2021）[J].中国全科医学，2023，26（6）：647-659.[www.chinagp.net]
基金资助:
国家自然科学基金资助项目(81974565); 国家中医药管理局国家中医临床研究基地业务建设专项(JDZX2015203); 广州市科技计划项目(202102010212); 省部共建中医湿证国家重点实验室专项(SZ2021ZZ02，SZ2021ZZ09，SZ2021ZZ36); 2020广东省科技创新战略专项资金（粤港澳联合实验室）(2020B1212030006)

Abstract

Abstract:

In China, idiopathic membranous nephropathy (IMN) accounts for 24.9% of glomerular diseases, the second highest share, and is increasing year by year. Chinese medicine has been widely used in the clinical practice of IMN. However, there are no evidence-based practice guidelines for the treatment of IMN with Chinese medicine. This guideline followed the methods and steps of the guideline development manual. The level of the body of the evidence was assessed by the GRADE. An outline of the clinical questions was formulated through interviews with leading Chinese medicine experts and a review of relevant clinical guidelines. Based on the results of a systematic review of authoritative textbooks and clinical research literature, a clinical question list, a clinical outcome assessment index for IMN, and a list of types of Chinese medicine syndromes were developed, and a national expert survey was conducted to identify the clinical questions included in this guideline. A consensus meeting was held to finalize 10 recommendations for treating IMN with Chinese medicine. This guideline focuses on the clinical practice of Chinese medicine in the treatment of IMN, and is applicable to all levels of Chinese medicine and integrated Chinese and Western medicine institutions, as well as medical institutions and healthcare workers who provide Chinese medicine services.

Key words: Glomerulonephritis, membranous, Idiopathic membranous nephropathy, Traditional Chinese medicine, Traditional Chinese medicine therapy, Evidence-based practice, Diagnostic and treatment guideline

摘要：

特发性膜性肾病占我国肾小球疾病的24.9%，已跃居第二位且比例有逐年增高趋势。中医药治疗已广泛应用于特发性膜性肾病的临床实践中，然而目前尚无中医治疗膜性肾病的循证实践指南。本指南按照国际指南制订方法与步骤，证据质量及推荐意见强度使用GRADE方法，通过访谈国医大师以及广东省名中医，确定指南范围、形成临床问题提纲；基于访谈结果和现有中西医肾病指南、权威教材以及临床研究文献的系统梳理和回顾的结果拟定临床问题、膜性肾病临床疗效评价指标以及中医证型的调查清单，在全国范围内进行专家调查；然后针对临床问题检索到的证据进行质量评价，并举行专家共识会议，最终形成关于中医治疗特发性膜性肾病的10条推荐意见。本指南聚焦于中医治疗特发性膜性肾病的临床实践，适用于各级中医/中西医结合医疗机构以及开展中医药服务的医疗机构及医务工作者。

关键词: 肾小球肾炎, 膜性, 特发性膜性肾病, 中医学, 中医药疗法, 循证实践, 诊疗指南

Nephrology Branch of China Association of Chinese Medicine,Nephrology Committee of Guangdong Provincial Association of Chinese Medicine,YANG Lihong, et al. Clinical Practice Guideline for Chinese Medicine in the Treatment of Idiopathic Membranous Nephropathy (2021)[J]. Chinese General Practice, 2023, 26(06): 647-659. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0758.
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Figures/Tables 2

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类别		具体描述
证据质量分级
	高（A）	非常有把握观察值接近真实值
	中（B）	对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大
	低（C）	对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别
	极低（D）	对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别
推荐强度分级
	强（1）	明确显示干预措施利大于弊或弊大于利
	弱（2）	利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当

类别		具体描述
证据质量分级
	高（A）	非常有把握观察值接近真实值
	中（B）	对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但也有可能差别很大
	低（C）	对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别
	极低（D）	对观察值几乎没有把握：观察值与真实值可能有极大差别
推荐强度分级
	强（1）	明确显示干预措施利大于弊或弊大于利
	弱（2）	利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当

序号	临床问题	推荐意见
1	支持治疗基础上中药联合免疫抑制剂或单纯中药治疗中高危IMN患者是否能进一步提高疗效？	对于中高危IMN患者，为进一步提高缓解率、改善肾功能，在常用免疫抑制剂治疗方案基础上，可考虑联合中药或中成药治疗，疗程范围至少为6个月。推荐使用中药：雷公藤类制剂（1C）、黄葵胶囊（2C）、参芪地黄汤（2C）。参考使用中药：昆仙胶囊、火把花根片、益肾化湿颗粒（专家共识）
2	支持治疗基础上单纯中药治疗低危IMN患者是否有效？	对于低危IMN患者，单用中药3~12个月，可获得较好的完全缓解率和总体缓解率。可考虑使用雷公藤类制剂（1D）、肾炎康复片（2D）、黄葵胶囊（2C）、火把花根片（2C）
3	中医药是否能改善IMN患者疲倦症状？	中药联合ARB治疗气虚湿瘀证的低危IMN患者3个月，可改善疲倦症状（1D）。中药联合免疫抑制剂治疗气虚血瘀证和气阴两虚血瘀证的中高危IMN患者3~6个月，可改善疲倦症状（1D），可考虑使用参芪地黄汤治疗气虚血瘀证IMN患者（1D）
4	中医药治疗是否能改善IMN患者水肿症状？	中药联合免疫抑制剂（激素和环磷酰胺或激素和他克莫司等）治疗中高危有水肿症状的IMN患者6个月，可改善水肿情况（1C）
5	中医药治疗是否能改善IMN患者的生存质量？	中药联合ARB治疗气虚湿瘀证的低危IMN患者3个月，可改善患者生存质量（1D）。中药联合免疫抑制剂（激素和环磷酰胺或激素和他克莫司等）治疗气虚血瘀证和脾肾两虚证的中高危IMN患者6个月，可改善患者生存质量（1D）
6	中医药是否能预防或减少IMN复发？	中药联合免疫抑制剂（他克莫司或环磷酰胺）治疗中危IMN患者6~12个月，可减少疾病复发（1C）。单用中药治疗中危IMN患者，与免疫抑制剂（环孢素或激素和环磷酰胺等）相比，复发率差异无统计学意义（2C）
7	不同中药方剂、中成药治疗IMN的疗效差异？	在使用RAAS阻滞剂的基础上，雷公藤类制剂联合补阳还五汤，与单纯雷公藤类制剂相比，可进一步降低蛋白尿和升高血清白蛋白水平（2C）。在使用激素和环磷酰胺的基础上，加味升降散与黄葵胶囊相比，加味升降散在降低尿白蛋白、升高血清白蛋白方面效果更佳（2C）
8	具有免疫抑制作用的中药/中成药的安全性。	雷公藤类制剂建议使用前要告知患者药物的不良反应，包括月经紊乱等生殖系统、胃肠道症状和肝功能异常等消化系统以及血液系统等毒性。雷公藤类制剂治疗剂量依照药品说明书使用。雷公藤类制剂单独或联合用药时，需要定期监测肝功能、血常规等指标，病情需要连续用药超过6个月者应加强监测频率（专家共识）
9	中医药是否能预防IMN患者继发感染？	中医药联合西医方案治疗IMN，未发现肺部感染事件发生率明显减少（2D）
10	中医药能否预防IMN患者血栓形成或栓塞发生？	中药联合免疫抑制剂治疗IMN患者2~6个月，未发现深静脉血栓发生明显减少（2C），但可改善提示血液呈高凝状态的凝血指标如D-二聚体（2D）、凝血酶原时间（2C）、纤维蛋白原（2D）和提示血栓风险的血栓弹力图参数指标（2D）等。使用中药方剂包括：肾复康胶囊、补阳还五汤、真武汤合当归芍药散、雷公藤类制剂、脉血康胶囊等

序号	临床问题	推荐意见
1	支持治疗基础上中药联合免疫抑制剂或单纯中药治疗中高危IMN患者是否能进一步提高疗效？	对于中高危IMN患者，为进一步提高缓解率、改善肾功能，在常用免疫抑制剂治疗方案基础上，可考虑联合中药或中成药治疗，疗程范围至少为6个月。推荐使用中药：雷公藤类制剂（1C）、黄葵胶囊（2C）、参芪地黄汤（2C）。参考使用中药：昆仙胶囊、火把花根片、益肾化湿颗粒（专家共识）
2	支持治疗基础上单纯中药治疗低危IMN患者是否有效？	对于低危IMN患者，单用中药3~12个月，可获得较好的完全缓解率和总体缓解率。可考虑使用雷公藤类制剂（1D）、肾炎康复片（2D）、黄葵胶囊（2C）、火把花根片（2C）
3	中医药是否能改善IMN患者疲倦症状？	中药联合ARB治疗气虚湿瘀证的低危IMN患者3个月，可改善疲倦症状（1D）。中药联合免疫抑制剂治疗气虚血瘀证和气阴两虚血瘀证的中高危IMN患者3~6个月，可改善疲倦症状（1D），可考虑使用参芪地黄汤治疗气虚血瘀证IMN患者（1D）
4	中医药治疗是否能改善IMN患者水肿症状？	中药联合免疫抑制剂（激素和环磷酰胺或激素和他克莫司等）治疗中高危有水肿症状的IMN患者6个月，可改善水肿情况（1C）
5	中医药治疗是否能改善IMN患者的生存质量？	中药联合ARB治疗气虚湿瘀证的低危IMN患者3个月，可改善患者生存质量（1D）。中药联合免疫抑制剂（激素和环磷酰胺或激素和他克莫司等）治疗气虚血瘀证和脾肾两虚证的中高危IMN患者6个月，可改善患者生存质量（1D）
6	中医药是否能预防或减少IMN复发？	中药联合免疫抑制剂（他克莫司或环磷酰胺）治疗中危IMN患者6~12个月，可减少疾病复发（1C）。单用中药治疗中危IMN患者，与免疫抑制剂（环孢素或激素和环磷酰胺等）相比，复发率差异无统计学意义（2C）
7	不同中药方剂、中成药治疗IMN的疗效差异？	在使用RAAS阻滞剂的基础上，雷公藤类制剂联合补阳还五汤，与单纯雷公藤类制剂相比，可进一步降低蛋白尿和升高血清白蛋白水平（2C）。在使用激素和环磷酰胺的基础上，加味升降散与黄葵胶囊相比，加味升降散在降低尿白蛋白、升高血清白蛋白方面效果更佳（2C）
8	具有免疫抑制作用的中药/中成药的安全性。	雷公藤类制剂建议使用前要告知患者药物的不良反应，包括月经紊乱等生殖系统、胃肠道症状和肝功能异常等消化系统以及血液系统等毒性。雷公藤类制剂治疗剂量依照药品说明书使用。雷公藤类制剂单独或联合用药时，需要定期监测肝功能、血常规等指标，病情需要连续用药超过6个月者应加强监测频率（专家共识）
9	中医药是否能预防IMN患者继发感染？	中医药联合西医方案治疗IMN，未发现肺部感染事件发生率明显减少（2D）
10	中医药能否预防IMN患者血栓形成或栓塞发生？	中药联合免疫抑制剂治疗IMN患者2~6个月，未发现深静脉血栓发生明显减少（2C），但可改善提示血液呈高凝状态的凝血指标如D-二聚体（2D）、凝血酶原时间（2C）、纤维蛋白原（2D）和提示血栓风险的血栓弹力图参数指标（2D）等。使用中药方剂包括：肾复康胶囊、补阳还五汤、真武汤合当归芍药散、雷公藤类制剂、脉血康胶囊等

Clinical Practice Guideline for Chinese Medicine in the Treatment of Idiopathic Membranous Nephropathy (2021)

特发性膜性肾病中医临床实践指南（2021）

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