The Relationship between the Operational Environment and Characteristics of Primary Healthcare Institutions and the Utilization of Primary Healthcare Services: Identifying Potential Intervention Points Based on Integrated Evidence and Empirical Data from Case City

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0402

Abstract

Abstract:

Background

The establishment of a primary care-oriented healthcare system is crucial to enhancing the performance and sustainability of China's healthcare system. However, the relatively low utilization of primary care services remains a central barrier to the implementation of a tiered healthcare system.

Objective

Identify the institutional operational and environmental characteristics associated with the level of primary care service utilization, thereby providing policy recommendations for optimizing primary care.

Methods

A search of CNKI, Wanfang, VIP, Web of Science, and PubMed databases up to December 2022 yielded 245 Chinese and English empirical studies. These literatures were included to sort out influencing factors by referencing the WHO's six-building-block health system framework and the Andersen Behavioral Model of Health Services Use. Partial least squares structural equation modeling was used to analyze cross-sectional data from 153 primary care institutions in a case city in Shandong Province in 2021, sourced from financial reports, statistical yearbooks, and institutional questionnaires, to examine the correlations between institutional operational and environmental characteristics and the utilization of primary care services.

Results

The review showed that primary care service utilization is influenced by four categories of factors: supply-side, demand-side, health system, and social environment. The structural equation modeling analysis showed that the model had an explanatory power (R²) of 0.489 and a predictive relevance (Q²) of 0.158. Healthcare service capacity (β=0.471, P<0.001), public health service quality (β=0.266, P=0.037), residents' health literacy (β=0.328, P<0.001), residents' health status (β=0.187, P=0.041), and geographical accessibility of primary care services (β=0.270, P=0.003) were significantly positively correlated with the utilization of primary care services, while participation in a regional medical alliance was significantly negatively correlated (β=-0.468, P=0.023).

Conclusion

To promote primary care utilization, rational resource allocation and improved geographical accessibility should form the foundation. Service delivery must prioritize strengthening clinical capacity for managing common diseases and advance the integration of medical and preventive care. The development of medical alliances requires the establishment of mechanisms for shared benefits and risks across institutional levels to promote the utilization of primary healthcare services. Concurrently, continuous efforts are needed to elevate residents' health literacy and overall health status.

Key words: Utilization of healthcare services, Primary healthcare institution, Influencing factors, Structural equation modeling

摘要：

背景

建设以基层为核心的卫生服务体系对增强卫生服务体系绩效和可持续发展有重要意义，但我国基层卫生服务的相对利用水平较低，已成为分级诊疗实现的核心障碍。

目的

识别与基层卫生服务利用量相关的机构运行环境及机构特征，为优化基层卫生服务提供政策建议。

方法

于2022年12月，检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、Web of Science、PubMed数据库，纳入与基层卫生服务利用相关的中/英文实证研究245篇，参考WHO卫生体系六模块框架与安德森卫生服务利用模型归纳影响因素。实证研究部分采用横断面设计，基于山东省某案例市2021年153家基层医疗卫生机构的财务报表、统计年鉴及机构问卷调查数据，运用偏最小二乘结构方程模型分析机构运行特征及环境特征与基层卫生服务利用的关系。

结果

系统综述结果显示，基层卫生服务利用受供方、需方、卫生体系及社会环境4类因素影响。实证研究的结构方程模型解释力（R²）为0.489，预测相关性（Q²）为0.158，结果显示：医疗卫生服务能力（β=0.471，P<0.001）、公共卫生服务质量（β=0.266，P=0.037）、居民健康素养（β=0.328，P<0.001）、居民健康水平（β=0.187，P=0.041）、基层卫生服务地理可及性（β=0.270，P=0.003）与基层卫生服务利用呈显著正相关，医联体参与与基层卫生服务利用呈显著负相关（β=-0.468，P=0.023）。

结论

为促进基层卫生服务利用，合理布局基层卫生资源、提高基层卫生服务地理可及性是基础；服务功能上需优先加强基层医疗解决居民常见病患的服务能力，在此基础上促进医防融合；医共体建设需有上下利益捆绑机制才能实现基层相对服务量的提升；供方干预的同时需持续提升居民健康素养和健康水平。

关键词: 卫生服务利用, 基层医疗卫生机构, 影响因素, 结构方程模型

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Figures/Tables 5

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类别	变量	观测指标	指标计算方法/定义
基层卫生服务利用	—	人均基层就诊量（次）	基层医疗卫生机构年度门急诊量（人次）/基层医疗卫生机构同期服务人口数（人）
		基层与二级医院人均就诊量之比	人均基层就诊量（次）/[本区县二级综合医院年度门急诊量（人次）/同期区县常住人口数（人）]
		基层与三级医院人均就诊量之比	人均基层就诊量（次）/[本区县参保居民市内三级综合医院年度门急诊量（人次）/同期区县常住人口数（人）]
供方	卫生人力数量	每千人机构职工数（人）	机构在职职工数（人）×1 000/机构同期服务人口数（人）
		每千人全科医生数（人）	机构全科医生数（人）×1 000/机构同期服务人口数（人）
		每千人护士数（人）	机构护士数（人）×1 000/机构同期服务人口数（人）
	医疗卫生服务技术与质量	手术项目数（个）(对数引入)	根据《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）》或本地手术分级目录，统计机构可实施的手术与介入治疗项目总数
		医疗收入占比（%）	机构年度医疗收入（元）/机构年度总收入（元）
		1-药占比（%）	1-{机构药品收入（含药品加成收入）（元）/[机构药品收入（含药品加成收入）（元）+机构医疗收入（元）]}
	公共卫生服务质量	人均基本公共卫生服务经费（元）	机构实际获得的基本公共卫生年度服务经费（元）/机构同期服务人口数（人）
	硬件设施	业务用房面积（m²）（对数引入）	—
		实际开放床位数（张）（对数引入）	—
		万元以上设备总价值（万元）（对数引入）	—
	就诊费用	基层次均就诊费用（元）	机构年度门诊总费用（元）/机构年度门急诊量（人次）
	机构负债	机构在账负债（元）	包括贷款、应付账款、预收款项、按财政部门规定应当缴纳的预算内资金、在财政专户中应当缴纳的预算外资金、按照上级单位规定应当缴纳的税款、其他应当缴纳的费用
	信息化建设	信息化建设水平	包括是否建立/接入健康管理信息系统、电子处方、电子病历，是否对居民健康档案进行电子建档、电子健康档案是否向居民开放，是否建立与上级医院的信息共享平台、远程医疗服务系统，每达成一个方面获得1分，最多7分
	治理连续性	机构近四届已卸任主管领导平均任职期限（月/人）	近四届已卸任主管领导任职时间总和（月）/近四届已卸任主管领导人数（人）
需方	居民文化程度	地区居民平均受教育年限（年）	区县常住人口总受教育年限（年）/同期区县常住人口数（人）
	居民健康素养	地区居民健康素养水平（%）	取自地方居民健康素养监测数据
	居民支付能力	地区人均可支配收入（万元）	地区常住人口总可支配收入（万元）/地区常住人口数（人）
	居民健康水平	1-两周患病率（%）	1-[调查前两周内患病人数（人次）/调查人数（人）×100%]
卫生体系与社会环境	二级综合医院密度	所在区县二级综合医院个数（个）	—
	医联体参与	机构是否加入医联体	—
	基层卫生服务地理可及性	到最近医疗点所需时间<15 min住户占比（%）	—
	交通便利性	公路密度（km/km²）	地区公路通车里程（km）/地区面积（km²）

类别	变量	观测指标	指标计算方法/定义
基层卫生服务利用	—	人均基层就诊量（次）	基层医疗卫生机构年度门急诊量（人次）/基层医疗卫生机构同期服务人口数（人）
		基层与二级医院人均就诊量之比	人均基层就诊量（次）/[本区县二级综合医院年度门急诊量（人次）/同期区县常住人口数（人）]
		基层与三级医院人均就诊量之比	人均基层就诊量（次）/[本区县参保居民市内三级综合医院年度门急诊量（人次）/同期区县常住人口数（人）]
供方	卫生人力数量	每千人机构职工数（人）	机构在职职工数（人）×1 000/机构同期服务人口数（人）
		每千人全科医生数（人）	机构全科医生数（人）×1 000/机构同期服务人口数（人）
		每千人护士数（人）	机构护士数（人）×1 000/机构同期服务人口数（人）
	医疗卫生服务技术与质量	手术项目数（个）(对数引入)	根据《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）》或本地手术分级目录，统计机构可实施的手术与介入治疗项目总数
		医疗收入占比（%）	机构年度医疗收入（元）/机构年度总收入（元）
		1-药占比（%）	1-{机构药品收入（含药品加成收入）（元）/[机构药品收入（含药品加成收入）（元）+机构医疗收入（元）]}
	公共卫生服务质量	人均基本公共卫生服务经费（元）	机构实际获得的基本公共卫生年度服务经费（元）/机构同期服务人口数（人）
	硬件设施	业务用房面积（m²）（对数引入）	—
		实际开放床位数（张）（对数引入）	—
		万元以上设备总价值（万元）（对数引入）	—
	就诊费用	基层次均就诊费用（元）	机构年度门诊总费用（元）/机构年度门急诊量（人次）
	机构负债	机构在账负债（元）	包括贷款、应付账款、预收款项、按财政部门规定应当缴纳的预算内资金、在财政专户中应当缴纳的预算外资金、按照上级单位规定应当缴纳的税款、其他应当缴纳的费用
	信息化建设	信息化建设水平	包括是否建立/接入健康管理信息系统、电子处方、电子病历，是否对居民健康档案进行电子建档、电子健康档案是否向居民开放，是否建立与上级医院的信息共享平台、远程医疗服务系统，每达成一个方面获得1分，最多7分
	治理连续性	机构近四届已卸任主管领导平均任职期限（月/人）	近四届已卸任主管领导任职时间总和（月）/近四届已卸任主管领导人数（人）
需方	居民文化程度	地区居民平均受教育年限（年）	区县常住人口总受教育年限（年）/同期区县常住人口数（人）
	居民健康素养	地区居民健康素养水平（%）	取自地方居民健康素养监测数据
	居民支付能力	地区人均可支配收入（万元）	地区常住人口总可支配收入（万元）/地区常住人口数（人）
	居民健康水平	1-两周患病率（%）	1-[调查前两周内患病人数（人次）/调查人数（人）×100%]
卫生体系与社会环境	二级综合医院密度	所在区县二级综合医院个数（个）	—
	医联体参与	机构是否加入医联体	—
	基层卫生服务地理可及性	到最近医疗点所需时间<15 min住户占比（%）	—
	交通便利性	公路密度（km/km²）	地区公路通车里程（km）/地区面积（km²）

观测指标	平均值	标准差	P₁	P₅₀	P₉₉
人均基层就诊量（次）	1.15	0.67	0.09	0.95	3.35
人均基层相对于二级综合医院就诊量	1.51	1.04	0.19	1.17	4.31
人均基层相对于三级综合医院就诊量	15.59	9.49	2.23	13.50	44.92
每千人机构职工数（人）	1.93	0.73	0.63	1.82	3.78
每千人全科医生数（人）	0.22	0.12	0.03	0.20	0.51
每千人护士数（人）	0.57	0.35	0.13	0.50	1.54
能进行的手术个数（个）	122.10	399.73	0	20.00	1 615.60
医疗收入占比（%）	35.29	13.76	5.64	35.27	66.83
药占比（%）	39.52	16.84	13.40	36.60	89.30
人均基本公共卫生服务经费（元）	71.33	13.33	44.91	70.00	117.67
业务用房面积（m²）	5 605.90	4 821.40	999.52	4 400.00	27 840.00
实际开放床位数（张）	74.73	52.65	12.08	60.00	255.92
万元以上设备总价值（万元）	547.51	594.23	6.92	352.99	2 829.33
机构次均就诊费用（元）	117.12	113.98	10.16	100.38	371.60
机构在账负债（万元）	755.78	1 032.79	0	500.26	5 269.82
信息化建设水平	6.41	0.91	3.00	7.00	7.00
机构近四届已卸任主管领导平均任职期限（月/人）	62.33	33.63	21.35	56.50	188.04
地区居民平均受教育年限（年）	9.79	0.67	9.36	9.50	12.19
地区居民健康素养水平（%）	26.84	2.89	23.15	26.40	32.70
地区人均可支配收入（元）	34 279.34	11 025.55	22 051.00	26 527.00	52 040.00
两周患病率（%）	20.06	7.83	10.21	21.51	35.79
所在区县二级综合医院个数（个）	2.03	1.05	0	2.00	4.00
到最近医疗点所需时间短于15 min住户占比（%）	94.52	6.96	80.00	100.00	100.00
公路密度（km/km²）	1.78	0.50	0.18	1.89	2.62

观测指标	平均值	标准差	P₁	P₅₀	P₉₉
人均基层就诊量（次）	1.15	0.67	0.09	0.95	3.35
人均基层相对于二级综合医院就诊量	1.51	1.04	0.19	1.17	4.31
人均基层相对于三级综合医院就诊量	15.59	9.49	2.23	13.50	44.92
每千人机构职工数（人）	1.93	0.73	0.63	1.82	3.78
每千人全科医生数（人）	0.22	0.12	0.03	0.20	0.51
每千人护士数（人）	0.57	0.35	0.13	0.50	1.54
能进行的手术个数（个）	122.10	399.73	0	20.00	1 615.60
医疗收入占比（%）	35.29	13.76	5.64	35.27	66.83
药占比（%）	39.52	16.84	13.40	36.60	89.30
人均基本公共卫生服务经费（元）	71.33	13.33	44.91	70.00	117.67
业务用房面积（m²）	5 605.90	4 821.40	999.52	4 400.00	27 840.00
实际开放床位数（张）	74.73	52.65	12.08	60.00	255.92
万元以上设备总价值（万元）	547.51	594.23	6.92	352.99	2 829.33
机构次均就诊费用（元）	117.12	113.98	10.16	100.38	371.60
机构在账负债（万元）	755.78	1 032.79	0	500.26	5 269.82
信息化建设水平	6.41	0.91	3.00	7.00	7.00
机构近四届已卸任主管领导平均任职期限（月/人）	62.33	33.63	21.35	56.50	188.04
地区居民平均受教育年限（年）	9.79	0.67	9.36	9.50	12.19
地区居民健康素养水平（%）	26.84	2.89	23.15	26.40	32.70
地区人均可支配收入（元）	34 279.34	11 025.55	22 051.00	26 527.00	52 040.00
两周患病率（%）	20.06	7.83	10.21	21.51	35.79
所在区县二级综合医院个数（个）	2.03	1.05	0	2.00	4.00
到最近医疗点所需时间短于15 min住户占比（%）	94.52	6.96	80.00	100.00	100.00
公路密度（km/km²）	1.78	0.50	0.18	1.89	2.62

路径	路径系数	标准差	t值	P值	f²值
医疗卫生服务能力→卫生人力数量	0.670	0.063	10.587	<0.001	0.815
医疗卫生服务能力→医疗卫生服务技术与质量	0.852	0.022	38.270	<0.001	2.653
医疗卫生服务能力→硬件设施	0.844	0.028	30.581	<0.001	2.483
医疗卫生服务能力→基层卫生服务利用	0.471	0.079	5.926	<0.001	0.314
公共卫生服务质量→基层卫生服务利用	0.266	0.128	2.083	0.037	0.094
就诊费用→基层卫生服务利用	-0.148	0.083	1.783	0.075	0.035
机构负债→基层卫生服务利用	-0.049	0.080	0.616	0.538	0.004
信息化建设→基层卫生服务利用	0.027	0.075	0.368	0.713	0.001
治理连续性→基层卫生服务利用	-0.018	0.088	0.200	0.842	<0.001
文化程度→基层卫生服务利用	0.210	0.123	1.713	0.087	0.032
健康素养→基层卫生服务利用	0.328	0.083	3.939	<0.001	0.150
支付能力→基层卫生服务利用	-0.010	0.073	0.134	0.893	<0.001
健康水平→基层卫生服务利用	0.187	0.092	2.041	0.041	0.026
二级综合医院密度→基层卫生服务利用	-0.120	0.128	0.939	0.348	0.011
医联体参与→基层卫生服务利用	-0.468	0.205	2.282	0.023	0.057
基层卫生服务地理可及性→基层卫生服务利用	0.270	0.092	2.923	0.003	0.064
交通便利性→基层卫生服务利用	-0.136	0.126	1.081	0.280	0.015