居家药物治疗管理在家庭医生签约的糖尿病合并高血压患者中的应用：一项随机对照试验

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0495

中国全科医学 ›› 2026, Vol. 29 ›› Issue (29): 4226-4231.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0495

所属专题：内分泌代谢性疾病最新文章合辑

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居家药物治疗管理在家庭医生签约的糖尿病合并高血压患者中的应用：一项随机对照试验

王敦建, 陈永刚, 胡冰, 赵恒毅, 杨青^*()

221009　江苏省徐州市中心医院临床药学部

收稿日期:2025-10-14 修回日期:2026-03-25 出版日期:2026-10-15 发布日期:2026-09-02
通讯作者: 杨青
作者贡献：
王敦建提出研究思路，设计研究方案，实施研究并撰写论文；陈永刚、胡冰负责数据收集、整理与分析；赵恒毅参与论文修订；杨青负责稿件质量控制与审查，对文章整体负责。
基金资助:
江苏省老年医学学会2023年度临床药学专项基金科研项目(JGS2023ZDYX005)

Application of Home-based Medication Therapy Management in Contracted Patients with Diabetes and Hypertension: a Randomized Controlled Trial

WANG Dunjian, CHEN Yonggang, HU Bing, ZHAO Hengyi, YANG Qing^*()

Department of Clinical Pharmacy, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou 221009, China

Received:2025-10-14 Revised:2026-03-25 Published:2026-10-15 Online:2026-09-02
Contact: YANG Qing

摘要/Abstract

摘要： 背景随着城镇化和老龄化加快，高血压合并糖尿病等慢性病负担重且社区管理存在药物管理不系统、患者依从性差等问题，现有药物治疗管理（MTM）实践依赖大医院、局限院内且缺乏基层适配的标准范式，亟须构建规范且易实施的居家MTM药学服务模式。目的构建一种适用于基层的居家MTM药学服务模式，评估其在社区高血压合并糖尿病患者中实施的可行性，并初步观察其临床效果。方法采用前瞻性随机对照研究，于2024年3—4月选取徐州市某社区卫生服务中心签约家庭医生服务的高血压合并糖尿病患者168例，其中因未满足纳入标准排除18例，因拒绝参与或无法完成随访排除6例，最终纳入144例。采用计算机生成的随机数字序列，将患者按1∶1比例分为干预组（n=72）和对照组（n=72）。干预组接受为期6个月的居家MTM药学服务，包括药物综合评估与重整、多学科协同干预及基于简易工具（纸质记录本、微信群）的标准化监测与随访。对照组接受同期6个月常规随访管理。比较两组干预前后的用药依从性、疾病控制率、安全性及直接医疗成本，并评估招募率、干预完成率等可行性指标。结果干预后，干预组用药依从性评分高于对照组（P<0.05），收缩压、舒张压、糖化血红蛋白（HbA1c）水平均低于对照组（P<0.05），血压达标率、HbA1c达标率均高于对照组（P<0.05）。两组不良反应（ADR）发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预组人均直接医疗成本低于对照组（P<0.05）。本研究招募率为85.7%（144/168），干预措施执行率（即完成全部6次随访的患者比例）为94.4%（68/72），服务接受度评分为（4.3±0.7）分。结论本研究构建的居家MTM药学服务模式在基层展现出良好的可行性与可接受性，并初步显示出可改善患者用药依从性、提高疾病控制水平和用药安全性的潜力。该模式流程清晰、工具简便，为基层慢性病药学服务提供了可参考的路径。

关键词: 药物治疗管理, 居家药学服务, 高血压, 糖尿病, 社区卫生服务

Abstract:

Background

With the acceleration of urbanization and aging, chronic diseases such as hypertension combined with diabetes bear a heavy burden, while community management faces challenges like unsystematic medication management and poor patient compliance, and existing medication therapy management (MTM) practices rely on large hospitals, are limited to in-hospital settings and lack standard paradigms suitable for primary care, so it is urgent to build a standardized and easy-to-implement home-based MTM service model.

Objective

To develop a home-based pharmaceutical care model adapted for primary care settings based on MTM principles, and to evaluate its implementation feasibility and preliminary clinical effects among community-dwelling patients with hypertension and diabetes comorbidity.

Methods

A prospective randomized-controlled study was conducted. A total of 168 contracted patients with comorbid hypertension and diabetes were recruited from March to April 2024 from a community health center in Xuzhou. Among them, 18 patients were excluded for failing to meet the inclusion criteria, and 6 were excluded due to refusal to participate or inability to complete follow-up. Finally, 144 patients were included in the study. The patients were randomly assigned in a 1∶1 ratio to an intervention group (n=72) or a control group (n=72) using a computer-generated random sequence. The intervention group received a 6-month home-based MTM pharmaceutical care intervention, including comprehensive medication assessment and reconciliation, multidisciplinary collaborative intervention, and standardized monitoring and follow-up using simple tools (paper logbooks, WeChat groups). The control group received routine follow-up management for 6 months. Differences in medication adherence, disease control rates, safety, and direct medical costs were compared. Feasibility indicators such as recruitment rate and intervention completion rate were also assessed.

Results

After the intervention, the medication adherence score in the intervention group was higher than that in the control group (P<0.05); systolic blood pressure, diastolic blood pressure, and HbA_1c levels were lower than those in the control group (P<0.05); and the control rates of blood pressure and HbA_1c were higher than those in the control group (P<0.05). There was no statistically significant difference in the incidence of adverse drug reactions (ADR) between the two groups (P>0.05). The per capita direct medical cost in the intervention group was lower than that in the control group (P<0.05). The recruitment rate was 85.7% (144/168), the intervention completion rate was 94.4% (68/72), and the service acceptability score was (4.3±0.7).

Conclusion

The home-based MTM pharmaceutical care model developed in this study was generally feasible and well accepted in primary care settings, and showed potential in improving medication adherence, disease control, and medication safety. Its clear workflow and simple tools provide a referable pathway for standardized pharmaceutical care for chronic diseases in primary care.

Key words: Medication therapy management, Home pharmaceutical care, Hypertension, Diabetes, Community health services

王敦建,陈永刚,胡冰,等. 居家药物治疗管理在家庭医生签约的糖尿病合并高血压患者中的应用：一项随机对照试验[J]. 中国全科医学, 2026, 29(29): 4226-4231. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0495.
WANG Dunjian,CHEN Yonggang,HU Bing, et al. Application of Home-based Medication Therapy Management in Contracted Patients with Diabetes and Hypertension: a Randomized Controlled Trial[J]. Chinese General Practice, 2026, 29(29): 4226-4231. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0495.

图/表 4

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传统MTM核心要素（美国）	本研究整合后的服务模块	整合、简化方式与依据
1.药物治疗评估	模块一：药物综合评估与重整	将"评估"环节延伸至患者家中，进行面对面的系统性用药核查与综合评估，是服务起点
2.干预和/或转诊	模块二：多学科协同干预	强化与家庭医生的固定团队协作，每月联合评估并制定/优化治疗方案，将"干预"和"转诊"内部化、常规化
3.提供用药清单	整合纳入前述模块核心交付成果	将"清单"和"行动计划"的制定与提供，作为模块一、二的直接产出，并融入后续的用药教育与培训中，不设独立环节，提升服务连贯性
4.提供用药行动计划	整合纳入前述模块核心交付成果
5.记录与随访	模块三：标准化监测与随访	规定每月1次的固定随访频率，采用"纸质记录本+微信群"标准化工具进行监测与沟通，确保服务闭环与可追溯性

传统MTM核心要素（美国）	本研究整合后的服务模块	整合、简化方式与依据
1.药物治疗评估	模块一：药物综合评估与重整	将"评估"环节延伸至患者家中，进行面对面的系统性用药核查与综合评估，是服务起点
2.干预和/或转诊	模块二：多学科协同干预	强化与家庭医生的固定团队协作，每月联合评估并制定/优化治疗方案，将"干预"和"转诊"内部化、常规化
3.提供用药清单	整合纳入前述模块核心交付成果	将"清单"和"行动计划"的制定与提供，作为模块一、二的直接产出，并融入后续的用药教育与培训中，不设独立环节，提升服务连贯性
4.提供用药行动计划	整合纳入前述模块核心交付成果
5.记录与随访	模块三：标准化监测与随访	规定每月1次的固定随访频率，采用"纸质记录本+微信群"标准化工具进行监测与沟通，确保服务闭环与可追溯性

组别	例数	性别[例（%）]		年龄（±s，岁）	合并用药种类（±s，种）	病程（±s，年）	小学及以下文化程度[例（%）]	与家人同住[例（%）]
组别	例数	男	女	年龄（±s，岁）	合并用药种类（±s，种）	病程（±s，年）	小学及以下文化程度[例（%）]	与家人同住[例（%）]
对照组	72	34（47.2）	38（52.8）	63.7±7.9	3.1±2.3	6.1±3.4	31（43.1）	27（37.5）
干预组	72	32（44.4）	40（55.6）	64.2±8.4	3.2±2.2	5.8±3.1	33（45.8）	25（34.7）
t（χ²）值		0.112^a		0.422	0.201	0.587	0.113^a	0.120^a
P值		0.738		0.672	0.842	0.558	0.737	0.729

组别	例数	性别[例（%）]		年龄（±s，岁）	合并用药种类（±s，种）	病程（±s，年）	小学及以下文化程度[例（%）]	与家人同住[例（%）]
组别	例数	男	女	年龄（±s，岁）	合并用药种类（±s，种）	病程（±s，年）	小学及以下文化程度[例（%）]	与家人同住[例（%）]
对照组	72	34（47.2）	38（52.8）	63.7±7.9	3.1±2.3	6.1±3.4	31（43.1）	27（37.5）
干预组	72	32（44.4）	40（55.6）	64.2±8.4	3.2±2.2	5.8±3.1	33（45.8）	25（34.7）
t（χ²）值		0.112^a		0.422	0.201	0.587	0.113^a	0.120^a
P值		0.738		0.672	0.842	0.558	0.737	0.729

组别	例数	MMAS-8评分				收缩压（mmHg）
组别	例数	基线	干预后	t_配对值	P值	基线	干预后	t_配对值	P值
对照组	72	4.6±1.7	4.7±1.6	0.449	0.654	152±12	148±14	1.934	0.058
干预组	72	4.8±1.5	6.9±0.5	11.524	<0.001	154±12	134±12	15.237	<0.001
t值		0.749	11.136			0.602	6.783
P值		0.455	<0.001			0.548	<0.001
组别	舒张压（mmHg）				HbA_1c（%）
组别	基线	干预后	t_配对值	P值	基线	干预后	t_配对值	P值
对照组	92±9	89±9	2.015	0.048	8.5±2.0	8.3±1.9	1.672	0.102
干预组	93±8	80±7	12.881	<0.001	8.6±1.8	7.2±1.6	8.912	<0.001
t值	0.565	7.180			0.315	3.758
P值	0.573	<0.001			0.753	<0.001

居家药物治疗管理在家庭医生签约的糖尿病合并高血压患者中的应用：一项随机对照试验

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组别	例数	血压达标率[例（%）]	HbA_1c达标率[例（%）]	ADR[例（%）]				急诊就诊次数[M（P₂₅，P₇₅），次/半年]	满意度评分（±s，分）
组别	例数	血压达标率[例（%）]	HbA_1c达标率[例（%）]	总发生率	低血糖	头晕/直立性低血压	胃肠道反应	急诊就诊次数[M（P₂₅，P₇₅），次/半年]	满意度评分（±s，分）
对照组	72	30（41.7）	28（38.9）	13（18.1）	5（6.9）	4（5.6）	4（5.6）	1（1，2）	3.0±0.9
干预组	72	45（62.5）	44（61.1）	6（8.3）	2（2.8）	1（1.4）	3（4.2）	0（0，1）	4.1±0.6
检验统计量值		6.261^a	7.111^a	2.971^a	—	—	—	-4.870^b	8.941^c
P值		0.012	0.008	0.085	0.441	0.366	1.000	<0.001	<0.001

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