以健康管理为导向的基层门诊慢性病按人头付费标准测算研究

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0483

中国全科医学 ›› 2023, Vol. 26 ›› Issue (19): 2355-2360.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0483

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以健康管理为导向的基层门诊慢性病按人头付费标准测算研究

倪剑潇¹, 高广颖²^,³, 赵宁², 李进², 徐嘉杰², 吴妮娜²^,³, 杨佳²^,³^,^*()

1．100078　北京市，方庄社区卫生服务中心
2．100069　北京市，首都医科大学公共卫生学院
3．100069　北京市，首都医科大学国家医疗保障研究院

收稿日期:2022-07-06 修回日期:2022-12-30 出版日期:2023-07-05 发布日期:2023-03-30
通讯作者: 杨佳
作者贡献：杨佳提出研究思路，设计研究方案，对文章进行质量控制和审校，并对文章的整体负责；高广颖负责课题组织协调；吴妮娜负责收集数据；赵宁、李进、徐嘉杰负责数据整理；倪剑潇负责论文的撰写，对主要结果进行分析解释，并绘制表格。
基金资助:
国家自然科学基金资助项目(72274129); 国家医疗保障研究院开放性课题(YB2020B04，YB2020B05)

Measurement of the Capitation-based Reimbursement Standard for Chronic Disease Management in Primary Care Clinics

NI Jianxiao¹, GAO Guangying²^,³, ZHAO Ning², LI Jin², XU Jiajie², WU Nina²^,³, YANG Jia²^,³^,^*()

1. Fangzhuang Community Health Service Center, Beijing 100078, China
2. School of Public Health, Capital Medical University, Beijing 100069, China
3. National Institute of Healthcare Security, Capital Medical University, Beijing 100069, China

Received:2022-07-06 Revised:2022-12-30 Published:2023-07-05 Online:2023-03-30
Contact: YANG Jia

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摘要/Abstract

摘要： 背景门诊医疗服务是医保支付方式改革的重要组成部分，随着我国住院医疗服务医保支付方式改革的全面推进，门诊按人头付费、门诊病例分组（APG）点数法等多元支付方式的改革将逐步提上日程。目的本研究基于国内外不同国家和地区按人头付费的实践，以及目前北京市慢性病管理的情况，探索适合北京市慢性病按人头付费的测算方案，为北京市实施慢性病按人头付费改革提供参考。方法选择高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中4种常见慢性病，以北京市C区和H区为例，对研究现场的医疗、医保等基本医疗数据和基本公共卫生服务经费进行分析，设计出适合所选地点的慢性病人头费标准的测算方法，并测算基层门诊主要慢性病按人头付费的标准，为推进门诊慢性病按人头付费改革提供参考。结果根据两地2017—2019年的医保数据和公共卫生经费，采用自上而下的方法，测算出H区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的人头费标准分别为4 693.11、6 597.70、5 644.46、6 437.78元/人；采用自下而上的方法测算出C区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中人头费标准分别为4 884.18、5 960.63、3 733.93、3 886.66元/人。结论在人头费标准的测算中，不同慢性病人群门诊产生的费用不同，考虑医保的公平性和人头费的合理性，需要对基准人头费进行风险调整；针对不同种类和严重程度的慢性病制定个性化的服务包；在门诊慢性病按人头付费改革的推广中，要为不同慢性病患者提供个性化的基本医疗和公共卫生服务包，还要进一步提升社区卫生服务慢性病管理能力以提高签约率，建立有效的全科医生激励和考核机制合理分配按人头付费结余。

关键词: 全民医疗保险, 卫生保健改革, 慢性病, 门诊医疗, 人头费, 健康管理

Abstract:

Background

The reimbursement of outpatient services is an essential part of the reform of medical insurance payment methods. With the comprehensive promotion of the reform on the medical insurance payment methods for inpatient services in China, the reform on insurance payment methods for outpatient services, such as capitation-based reimbursement and ambulatory patient groups (APG) point method, will gradually be put on the agenda.

Objective

To explore a capitation-based reimbursement scheme for chronic diseases applicable to Beijing based on an analysis of capitation-based reimbursement implemented in different countries and regions and the current situation of chronic disease management in Beijing, to provide a reference for implementing the capitation-based reimbursement reform for chronic diseases in Beijing.

Methods

This study used information related to essential medical services, reimbursement by health insurance, and essential public health service funds in Beijing's C and H districts. Then through an analysis of the information, the calculation method for capitation-based reimbursement standard for four common chronic diseases (hypertension, diabetes, coronary heart disease and stroke were selected in this study) applicable in the districts was designed to calculate the capitation-based reimbursement standard for major chronic diseases in primary outpatient clinics, providing a reference for promoting the capitation reform for chronic diseases in outpatient clinics.

Results

By analyzing the above-mentioned information in 2017—2019, the capitation-based reimbursement standard was 4 693.11 yuan/person for hypertension, 6 597.70 yuan/person for diabetes, 5 644.46 yuan/person for coronary heart disease, and 6 437.78 yuan/person for stroke in H district calculated using the bottom-up costing, and was 4 884.18 yuan/person for hypertension, 5 960.63 yuan/person for diabetes, 3 733.93 yuan/person for coronary heart disease, and 3 886.66 yuan/person for stroke in C district calculated using the top-down estimating.

Conclusion

In calculating the capitation-based reimbursement standard, as different chronic disease patient groups have different outpatient costs, considering the equity of medical insurance reimbursement and the rationality of capitation-based reimbursement, it is necessary to adjust the risk of the benchmark capitation, and develop personalized service packages for different types and severity of chronic diseases. In the promotion of capitation payment for chronic disease patients, it is necessary to provide personalized essential medical service and public health service packages for patients with different chronic diseases, further improve the chronic disease management capacity of community health institutions to improve the contracting rate and establish an effective incentive and assessment mechanism for general practitioners to rationally allocate capitation balance.

Key words: Universal health care, Health care reform, Chronic disease, Ambulatory care, Capitation, Health management

倪剑潇,高广颖,赵宁,等. 以健康管理为导向的基层门诊慢性病按人头付费标准测算研究[J]. 中国全科医学, 2023, 26(19): 2355-2360. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0483.
NI Jianxiao,GAO Guangying,ZHAO Ning, et al. Measurement of the Capitation-based Reimbursement Standard for Chronic Disease Management in Primary Care Clinics[J]. Chinese General Practice, 2023, 26(19): 2355-2360. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0483.

图/表 4

图1 2019年C区慢性病患者（高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中）各年龄组构成

Figure 1 Composition of patients with stroke，coronary heart disease，diabetes or hypertension in C district by age group in 2019

表1 2017—2019年度高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中门诊人均发生费用（元）

Table 1 Per capita cost for outpatient services for hypertension，diabetes，coronary heart disease and stroke in C district from 2017 to 2019

年份（年）	高血压	糖尿病	冠心病	脑卒中
2017	2 804.11	3 301.75	953.73	1 077.98
2018	3 476.56	4 213.21	1 533.69	1 342.18
2019	3 481.15	4 509.17	1 772.97	1 773.11
年人均发生费用	3 253.94	4 008.04	1 420.13	1 397.76

表2 2017—2019年高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中人均自付金额（元）

Table 2 Out-of-pocket payment per capita for hypertension，diabetes，coronary heart disease and stroke in C district from 2017 to 2019

年份（年）	高血压	糖尿病	冠心病	脑卒中
2017	568.55	600.15	166.47	185.64
2018	725.74	816.15	298.13	248.33
2019	790.01	924.94	375.99	316.33
人均自付金额	694.77	780.41	280.20	250.10

表3 H区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的基准人头费

Table 3 Benchmark capitation for hypertension，diabetes，coronary heart disease and stroke in H district

项目	高血压	糖尿病	冠心病	脑卒中
医保基金总额（元）	8 601 659.71	9 349 253.55	570 872.06	458 120.53
人次数（人次）	25 426	16 934	1 310	867
患病人数（人）	3 632.29	2 419.14	187.14	123.86
基准人头费（元）	2 368.11	3 864.70	3 050.46	3 698.78

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Measurement of the Capitation-based Reimbursement Standard for Chronic Disease Management in Primary Care Clinics

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