基于慢性肾脏病管理的精准分级诊疗应用实践

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0643

中国全科医学 ›› 2023, Vol. 26 ›› Issue (06): 749-753.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0643

所属专题：泌尿系统疾病最新文章合辑；肾脏疾病最新文章合辑

基于慢性肾脏病管理的精准分级诊疗应用实践

朱海燕¹, 王朝昕², 孙万驹³^,^*()

1．201299　上海市浦东新区人民医院信息科
2．200025　上海市，上海交通大学医学院公共卫生学院
3．201299　上海市浦东新区人民医院院部

收稿日期:2022-07-06 修回日期:2022-10-25 出版日期:2023-02-20 发布日期:2022-11-10
通讯作者: 孙万驹
朱海燕，王朝昕，孙万驹.基于慢性肾脏病管理的精准分级诊疗应用实践[J].中国全科医学，2023，26（6）：749-753，768.[www.chinagp.net]
作者贡献：朱海燕负责论文起草、撰写，负责进行系统开发、研究过程的实施；王朝昕负责大数据分析和高发病种遴选，负责循证医学方案的设计和论证；孙万驹负责研究命题的提出和设计，负责论文最终版本修订，对论文负责。
基金资助:
上海市浦东新区卫生健康委员会卫生计生科研项目（PW2019D-14）——基于双向转诊循证决策系统的区域慢性病防治一体化模式研究

Effect of Accurate Hierarchical Diagnosis and Treatment for Special Diseases: a Case Study of Chronic Kidney Disease

ZHU Haiyan¹, WANG Chaoxin², SUN Wanju³^,^*()

1. Information Department, Shanghai Pudong New Area People's Hospital, Shanghai 201299, China
2. School of Public Health, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200025, China
3. Director's Office, Shanghai Pudong New Area People's Hospital, Shanghai 201299, China

Received:2022-07-06 Revised:2022-10-25 Published:2023-02-20 Online:2022-11-10
Contact: SUN Wanju
About author:
ZHU H Y, WANG C X, SUN W J. Effect of accurate hierarchical diagnosis and treatment for special diseases: a case study of chronic kidney disease[J]. Chinese General Practice, 2023, 26 (6) : 749-753, 768.

摘要/Abstract

摘要： 分级诊疗制度是优化基本医疗卫生制度的重要步骤，但落地实施时遇到阻碍，因存在转诊标准不一、空间不连贯和时间滞后等问题，医联体模式推进存在难度。上海市浦东新区人民医院联合7家社区卫生服务中心，构建了一套以信息化为支撑的川沙医联体慢性肾脏病（CKD）专病精准分级诊疗管理方案。以CKD病种为例，基于指南梳理CKD患者的疾病管理规律，建立医疗信息联通共享、转诊规则标准的CKD专病分级诊疗知识库，设计区域CKD专病分级诊疗系统，构建了基于医院-社区联动管理的专病分级诊疗一体化管理模型。且实证应用评价显示，基于CKD知识库的专病分级诊疗模式，可以精准定位易发和高危人群，及时筛查评估CKD早期患者，提升CKD患者的健康管理和诊疗效率。

关键词: 分级诊疗, 肾疾病, 肾功能不全, 慢性, 医联体, CKD知识库, 健康管理, 社区卫生服务

Abstract:

As an important measure to improve the supply of essential health services, the implementation of hierarchical medical system has encountered obstacles in different regions. Due to different referral standards in hospitals, temporal and geographical factors during treatment, it is difficult to promote the development of regional medical consortiums. Shanghai Pudong New Area People's Hospital, together with seven community health centers, established a Chuansha Medical Consortium, specifically for treating chronic kidney disease (CKD), using an accurate hierarchical management program for CKD supported by information technology, a hierarchical diagnosis and treatment system designed based on CKD management programs recommended by relevant guidelines, a CKD knowledge base in which medical information and referral criteria are incorporated, and a joint management model integrating hospital and community care. Empirical evaluation indicated that the hierarchical diagnosis and treatment model based on a CKD knowledge base could greatly contributed to accurately identifying vulnerable and high-risk population of CKD, timely screening and assessing patients with early stage CKD, and improving the efficiency of health management and diagnosis and treatment.

Key words: Graded diagnosis and treatment, Kidney disease, Renal insufficiency, chronic, Medical consortium, CKD knowledge base, Health management, Community health services

朱海燕,王朝昕,孙万驹. 基于慢性肾脏病管理的精准分级诊疗应用实践[J]. 中国全科医学, 2023, 26(06): 749-753. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0643.
ZHU Haiyan,WANG Chaoxin,SUN Wanju. Effect of Accurate Hierarchical Diagnosis and Treatment for Special Diseases: a Case Study of Chronic Kidney Disease[J]. Chinese General Practice, 2023, 26(06): 749-753. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0643.

图/表 4

参考文献 16

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转诊规则序号	疾病或症状	转诊条件	转诊类别
1	CKD（极高危）	eGFR<15 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1	社区医院向上级医院肾内科紧急转诊
2	CKD（极高危）	eGFR 15~29 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1	社区医院向上级医院肾内科门诊转诊
3	CKD（极高危）	eGFR 30~45 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR>30 mg/g
4	CKD（极高危）	eGFR 45~59 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR>300 mg/g
5	CKD（高危）	eGFR 30~45 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR<30 mg/g
6	CKD（高危）	eGFR 45~59 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR 30~300 mg/g
7	CKD（高危）	eGFR>60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR>300 mg/g
8	CKD（疑似）	有急性肾衰竭病史且eGFR<60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1和/或ACR>300 mg/g

转诊规则序号	疾病或症状	转诊条件	转诊类别
1	CKD（极高危）	eGFR<15 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1	社区医院向上级医院肾内科紧急转诊
2	CKD（极高危）	eGFR 15~29 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1	社区医院向上级医院肾内科门诊转诊
3	CKD（极高危）	eGFR 30~45 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR>30 mg/g
4	CKD（极高危）	eGFR 45~59 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR>300 mg/g
5	CKD（高危）	eGFR 30~45 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR<30 mg/g
6	CKD（高危）	eGFR 45~59 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR 30~300 mg/g
7	CKD（高危）	eGFR>60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR>300 mg/g
8	CKD（疑似）	有急性肾衰竭病史且eGFR<60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1和/或ACR>300 mg/g

转诊规则序号	疾病或症状	转诊条件	转诊类别
1	CKD（中危）	eGFR 45~59 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且A3（ACR<30 mg/g）	由上级医院向社区医院转诊，在社区医院开展健康监测
2	CKD（中危）	eGFR >60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR 30~300 mg/g
3	CKD（低危）	eGFR >60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR<30 mg/g
4	CKD（疑似）	年龄<25岁且ACR<300 mg/g	由上级医院肾内科门诊向社区医院转诊
5	CKD（疑似）	年龄<25岁且eGFR<60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1和/或ACR>300 mg/g
6	CKD（疑似）	年龄<25岁且尿红细胞>3/高倍镜或10/μl
7	CKD（疑似）	有家族遗传性肾脏病史且白蛋白尿ACR<300 mg/g）
8	CKD（疑似）	有家族遗传性肾脏病史且eGFR<60 ml·min^-1·（1.73m²）^-1和/或ACR>300 mg/g
9	CKD（疑似）	有家族遗传性肾脏病史且尿红细胞>3/高倍镜或10/μl
10	CKD（疑似）	有急性肾衰竭病史且ACR<300 mg/g
11	CKD（疑似）	血尿且尿红细胞>20/高倍镜

转诊规则序号	疾病或症状	转诊条件	转诊类别
1	CKD（中危）	eGFR 45~59 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且A3（ACR<30 mg/g）	由上级医院向社区医院转诊，在社区医院开展健康监测
2	CKD（中危）	eGFR >60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR 30~300 mg/g
3	CKD（低危）	eGFR >60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR<30 mg/g
4	CKD（疑似）	年龄<25岁且ACR<300 mg/g	由上级医院肾内科门诊向社区医院转诊
5	CKD（疑似）	年龄<25岁且eGFR<60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1和/或ACR>300 mg/g
6	CKD（疑似）	年龄<25岁且尿红细胞>3/高倍镜或10/μl
7	CKD（疑似）	有家族遗传性肾脏病史且白蛋白尿ACR<300 mg/g）
8	CKD（疑似）	有家族遗传性肾脏病史且eGFR<60 ml·min^-1·（1.73m²）^-1和/或ACR>300 mg/g
9	CKD（疑似）	有家族遗传性肾脏病史且尿红细胞>3/高倍镜或10/μl
10	CKD（疑似）	有急性肾衰竭病史且ACR<300 mg/g
11	CKD（疑似）	血尿且尿红细胞>20/高倍镜

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