基于慢性肾脏病管理的精准分级诊疗应用实践

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0643

中国全科医学 ›› 2023, Vol. 26 ›› Issue (06): 749-753.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0643

所属专题：泌尿系统疾病最新文章合辑；肾脏疾病最新文章合辑

基于慢性肾脏病管理的精准分级诊疗应用实践

朱海燕¹, 王朝昕², 孙万驹³^,^*()

1．201299　上海市浦东新区人民医院信息科
2．200025　上海市，上海交通大学医学院公共卫生学院
3．201299　上海市浦东新区人民医院院部

收稿日期:2022-07-06 修回日期:2022-10-25 出版日期:2023-02-20 发布日期:2022-11-10
通讯作者: 孙万驹
朱海燕，王朝昕，孙万驹.基于慢性肾脏病管理的精准分级诊疗应用实践[J].中国全科医学，2023，26（6）：749-753，768.[www.chinagp.net]
作者贡献：朱海燕负责论文起草、撰写，负责进行系统开发、研究过程的实施；王朝昕负责大数据分析和高发病种遴选，负责循证医学方案的设计和论证；孙万驹负责研究命题的提出和设计，负责论文最终版本修订，对论文负责。
基金资助:
上海市浦东新区卫生健康委员会卫生计生科研项目（PW2019D-14）——基于双向转诊循证决策系统的区域慢性病防治一体化模式研究

Effect of Accurate Hierarchical Diagnosis and Treatment for Special Diseases: a Case Study of Chronic Kidney Disease

ZHU Haiyan¹, WANG Chaoxin², SUN Wanju³^,^*()

1. Information Department, Shanghai Pudong New Area People's Hospital, Shanghai 201299, China
2. School of Public Health, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200025, China
3. Director's Office, Shanghai Pudong New Area People's Hospital, Shanghai 201299, China

Received:2022-07-06 Revised:2022-10-25 Published:2023-02-20 Online:2022-11-10
Contact: SUN Wanju
About author:
ZHU H Y, WANG C X, SUN W J. Effect of accurate hierarchical diagnosis and treatment for special diseases: a case study of chronic kidney disease[J]. Chinese General Practice, 2023, 26 (6) : 749-753, 768.

摘要/Abstract

摘要： 分级诊疗制度是优化基本医疗卫生制度的重要步骤，但落地实施时遇到阻碍，因存在转诊标准不一、空间不连贯和时间滞后等问题，医联体模式推进存在难度。上海市浦东新区人民医院联合7家社区卫生服务中心，构建了一套以信息化为支撑的川沙医联体慢性肾脏病（CKD）专病精准分级诊疗管理方案。以CKD病种为例，基于指南梳理CKD患者的疾病管理规律，建立医疗信息联通共享、转诊规则标准的CKD专病分级诊疗知识库，设计区域CKD专病分级诊疗系统，构建了基于医院-社区联动管理的专病分级诊疗一体化管理模型。且实证应用评价显示，基于CKD知识库的专病分级诊疗模式，可以精准定位易发和高危人群，及时筛查评估CKD早期患者，提升CKD患者的健康管理和诊疗效率。

关键词: 分级诊疗, 肾疾病, 肾功能不全, 慢性, 医联体, CKD知识库, 健康管理, 社区卫生服务

Abstract:

As an important measure to improve the supply of essential health services, the implementation of hierarchical medical system has encountered obstacles in different regions. Due to different referral standards in hospitals, temporal and geographical factors during treatment, it is difficult to promote the development of regional medical consortiums. Shanghai Pudong New Area People's Hospital, together with seven community health centers, established a Chuansha Medical Consortium, specifically for treating chronic kidney disease (CKD), using an accurate hierarchical management program for CKD supported by information technology, a hierarchical diagnosis and treatment system designed based on CKD management programs recommended by relevant guidelines, a CKD knowledge base in which medical information and referral criteria are incorporated, and a joint management model integrating hospital and community care. Empirical evaluation indicated that the hierarchical diagnosis and treatment model based on a CKD knowledge base could greatly contributed to accurately identifying vulnerable and high-risk population of CKD, timely screening and assessing patients with early stage CKD, and improving the efficiency of health management and diagnosis and treatment.

Key words: Graded diagnosis and treatment, Kidney disease, Renal insufficiency, chronic, Medical consortium, CKD knowledge base, Health management, Community health services

朱海燕,王朝昕,孙万驹. 基于慢性肾脏病管理的精准分级诊疗应用实践[J]. 中国全科医学, 2023, 26(06): 749-753. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0643.
ZHU Haiyan,WANG Chaoxin,SUN Wanju. Effect of Accurate Hierarchical Diagnosis and Treatment for Special Diseases: a Case Study of Chronic Kidney Disease[J]. Chinese General Practice, 2023, 26(06): 749-753. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0643.

图/表 4

参考文献 16

[1]	卫生健康委，中医药管理局.关于印发医疗联合体管理办法（试行）的通知[EB/OL].(2020-07-09)[2022-03-09].
[2]	国务院办公厅.国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[EB/OL].(2015-03-16)[2022-03-09].
[3]	何思长，赵大仁，张瑞华，等.我国分级诊疗的实施现状与思考[J].现代医院管理，2015，13(2):20-23.
[4]	陈旻洁，鲍勇. 医院社区分级诊疗的医患认知研究：基于上海市家庭医生制度[J]. 中华全科医学，2015，13(5):788-791,828. DOI：10.16766/j.cnki.issn.1674-4152.2015.05.004.
[5]	2017年中国分级诊疗行业发展概况及发展趋势分析[EB/OL].[2022-03-09].
[6]	谢树莹，陈露，居益君，等. 基于医联体业务联动型互联网医院的"云转诊"服务模式探索[J]. 中国数字医学，2020，15(8):4-6. DOI：10.3969/j.issn.1673-7571.2020.08.002.
[7]	杨森，殷屹岗，顾进华，等. "互联网+"模式下的医联体建设初探[J]. 中国卫生产业，2020，17(2):175-176,179. DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2020.02.175.
[8]	毛海霞，康婷，吴蔚桦，等. 腺嘌呤诱导慢性肾病大鼠模型中HIF-1α、RhoA、SOX9的表达及意义[J]. 中国比较医学杂志，2022，32(3):70-77,135.
[9]	上海慢性肾脏病早发现及规范化诊治与示范项目专家组. 慢性肾脏病筛查诊断及防治指南[J]. 中国实用内科杂志，2017，37(1):28-34. DOI：10.19538/j.nk2017010108.
[10]	余明洁，Li Li，匡莉. 全科医疗转诊体系框架研究[J]. 中国全科医学，2018，21(4):375-381. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.04.001.
[11]	朱海燕，张琳熠，杨骁俊，等. 互联网医院模式下的医联体分级诊疗服务探索及初步实践[J]. 中国卫生标准管理，2021，12(5):9-13. DOI：10.3969/j.issn.1674-9316.2021.05.004.
[12]	戴慧敏，李娅玲，杜兆辉. "1+1+1"签约下居民的社区首诊意愿及影响因素研究[J]. 中国全科医学，2018，21(25):3068-3072. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.25.008.
[13]	杜晓莉，王秋霞，刘斌，等. 重庆市医联体内分级诊疗效果研究—以糖尿病诊疗为例[J]. 卫生经济研究，2019，36(4):31-33. DOI：10.14055/j.cnki.33-1056/f.2019.04.009.
[14]	李明朗. 资源整合视角下医务社工在改善患者就医体验中的作用——以上海市浦东新区人民医院为例[J]. 现代医院，2020，20(5):654-657.
[15]	杜晔，孟群. 我国慢性肾脏病防治政策及策略研究——基于卫生经济学视角[J]. 中国卫生政策研究，2018，11(7):78-83.
[16]	王曼菲，陈馨仪，王安石，等. 基层医疗卫生机构的慢性病管理：经验、问题和建议—基于案例分析[J]. 卫生经济研究，2022，39(3):46-49. DOI：10.14055/j.cnki.33-1056/f.2022.03.011.

转诊规则序号	疾病或症状	转诊条件	转诊类别
1	CKD（极高危）	eGFR<15 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1	社区医院向上级医院肾内科紧急转诊
2	CKD（极高危）	eGFR 15~29 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1	社区医院向上级医院肾内科门诊转诊
3	CKD（极高危）	eGFR 30~45 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR>30 mg/g
4	CKD（极高危）	eGFR 45~59 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR>300 mg/g
5	CKD（高危）	eGFR 30~45 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR<30 mg/g
6	CKD（高危）	eGFR 45~59 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR 30~300 mg/g
7	CKD（高危）	eGFR>60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR>300 mg/g
8	CKD（疑似）	有急性肾衰竭病史且eGFR<60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1和/或ACR>300 mg/g

转诊规则序号	疾病或症状	转诊条件	转诊类别
1	CKD（极高危）	eGFR<15 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1	社区医院向上级医院肾内科紧急转诊
2	CKD（极高危）	eGFR 15~29 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1	社区医院向上级医院肾内科门诊转诊
3	CKD（极高危）	eGFR 30~45 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR>30 mg/g
4	CKD（极高危）	eGFR 45~59 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR>300 mg/g
5	CKD（高危）	eGFR 30~45 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR<30 mg/g
6	CKD（高危）	eGFR 45~59 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR 30~300 mg/g
7	CKD（高危）	eGFR>60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR>300 mg/g
8	CKD（疑似）	有急性肾衰竭病史且eGFR<60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1和/或ACR>300 mg/g

转诊规则序号	疾病或症状	转诊条件	转诊类别
1	CKD（中危）	eGFR 45~59 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且A3（ACR<30 mg/g）	由上级医院向社区医院转诊，在社区医院开展健康监测
2	CKD（中危）	eGFR >60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR 30~300 mg/g
3	CKD（低危）	eGFR >60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR<30 mg/g
4	CKD（疑似）	年龄<25岁且ACR<300 mg/g	由上级医院肾内科门诊向社区医院转诊
5	CKD（疑似）	年龄<25岁且eGFR<60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1和/或ACR>300 mg/g
6	CKD（疑似）	年龄<25岁且尿红细胞>3/高倍镜或10/μl
7	CKD（疑似）	有家族遗传性肾脏病史且白蛋白尿ACR<300 mg/g）
8	CKD（疑似）	有家族遗传性肾脏病史且eGFR<60 ml·min^-1·（1.73m²）^-1和/或ACR>300 mg/g
9	CKD（疑似）	有家族遗传性肾脏病史且尿红细胞>3/高倍镜或10/μl
10	CKD（疑似）	有急性肾衰竭病史且ACR<300 mg/g
11	CKD（疑似）	血尿且尿红细胞>20/高倍镜

转诊规则序号	疾病或症状	转诊条件	转诊类别
1	CKD（中危）	eGFR 45~59 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且A3（ACR<30 mg/g）	由上级医院向社区医院转诊，在社区医院开展健康监测
2	CKD（中危）	eGFR >60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR 30~300 mg/g
3	CKD（低危）	eGFR >60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且ACR<30 mg/g
4	CKD（疑似）	年龄<25岁且ACR<300 mg/g	由上级医院肾内科门诊向社区医院转诊
5	CKD（疑似）	年龄<25岁且eGFR<60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1和/或ACR>300 mg/g
6	CKD（疑似）	年龄<25岁且尿红细胞>3/高倍镜或10/μl
7	CKD（疑似）	有家族遗传性肾脏病史且白蛋白尿ACR<300 mg/g）
8	CKD（疑似）	有家族遗传性肾脏病史且eGFR<60 ml·min^-1·（1.73m²）^-1和/或ACR>300 mg/g
9	CKD（疑似）	有家族遗传性肾脏病史且尿红细胞>3/高倍镜或10/μl
10	CKD（疑似）	有急性肾衰竭病史且ACR<300 mg/g
11	CKD（疑似）	血尿且尿红细胞>20/高倍镜

基于慢性肾脏病管理的精准分级诊疗应用实践

Effect of Accurate Hierarchical Diagnosis and Treatment for Special Diseases: a Case Study of Chronic Kidney Disease

RichHTML

PDF

可视化

摘要/Abstract

引用本文

使用本文

图/表 4

参考文献 16

相关文章 15

编辑推荐

Metrics

留言

[1]	冯宇茜, 王津津, 蔡一, 朱润芝, 朱勤. 乳酸化修饰在肾脏疾病中的研究进展[J]. 中国全科医学, 2026, 29(21): 3056-3063.
[2]	于海燕, 相彤, 高文娟, 吴浩. 数智化技术在慢病共存管理中的研究与应用[J]. 中国全科医学, 2026, 29(21): 2933-2937.
[3]	李文萍, 陈建华, 许家培, 金雪, 潘子涵, 迟春花. 数智化健康管理平台赋能社区老年人健康服务的范围综述[J]. 中国全科医学, 2026, 29(21): 2938-2949.
[4]	陈典, 隆寰宇, 褚岚和, 姜奕夏, 郭万金, 牛杨, 陈亚红. 2026年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略更新要点解读[J]. 中国全科医学, 2026, 29(21): 2913-2932.
[5]	李震宇, 竺琼, 陈榕, 陆静, 虞智杰, 沈福来, 沈怡, 冯雨, 刘梅. 基于单组社区干预试验的医防"微"融合强化服务包提升签约居民服务能效研究[J]. 中国全科医学, 2026, 29(21): 3020-3027.
[6]	颜文, 张含之, 金花, 钱洁, 于德华. 上海市社区卫生服务机构抑郁障碍诊疗能力研究[J]. 中国全科医学, 2026, 29(20): 2790-2799.
[7]	李凤, 胡昌好, 罗旭. 老年慢性病共病患者心理健康的影响因素及干预策略研究进展[J]. 中国全科医学, 2026, 29(20): 2816-2828.
[8]	陈向阳, 黄红梅, 李舍予. 成人肥胖的预防与管理：从六大关键词看2025年度进展与趋势[J]. 中国全科医学, 2026, 29(20): 2753-2758.
[9]	程玉, 韩士尧, 孙平, 向娟, 杨辉, 李东泽, 郑莉, 廖晓阳. 慢性病管理中的社会经济与人口学挑战分析[J]. 中国全科医学, 2026, 29(20): 2800-2807.
[10]	张文博, 王骏龙, 张玉萍, 蒋帅, 王华启. 不同筛查指标下慢性阻塞性肺疾病前期人群发展为慢性阻塞性肺疾病风险的Meta分析[J]. 中国全科医学, 2026, 29(19): 2735-2743.
[11]	黎婉钰, 金花, 杨森, 付强强, 于德华. 基于行为改变轮理论的社区居民健康行为调查及优化策略[J]. 中国全科医学, 2026, 29(19): 2688-2694.
[12]	张小娟, 刘阳, 彭博, 叶媛, 朱坤. 基层医疗卫生机构高血压和糖尿病防治现状研究[J]. 中国全科医学, 2026, 29(19): 2614-2620.
[13]	赵欣欣, 孙小婷, 罗欣昊, 孙金, 彭德荣, 郑加麟. 以患者为中心的医疗之家模式中国本土化研究：适配度、挑战与路径分析[J]. 中国全科医学, 2026, 29(19): 2608-2613.
[14]	赵芯冉, 吴一波, 张旭熙, 陈平, 孙昕霙. 中国成年人智慧健康管理服务和设备的使用现状与影响因素：一项混合方法研究[J]. 中国全科医学, 2026, 29(19): 2724-2734.
[15]	庞姝, 孙颖, 姜春燕. Fried衰弱表型量表与FRAIL量表在社区体检老年人衰弱前期评估中的效能比较[J]. 中国全科医学, 2026, 29(19): 2664-2670.