慢加急性肝衰竭诊断标准的研究进展

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0493

摘要/Abstract

摘要： 慢加急性肝衰竭（ACLF）是指在慢性肝病基础上遭受急性打击后，出现严重的急性肝功能失代偿，其因病情进展迅速、短期死亡率极高，引起了全球肝病学家的关注。但由于不同国家（地区）ACLF的病因及临床特征等存在明显的差异，目前国内外ACLF的诊断标准多达十余种。本文通过回顾几种较为常用的ACLF定义，以及ACLF诊断标准相关研究，比较各ACLF诊断标准之间的差异，以期帮助临床医生更好地识别ACLF、优化临床决策。目前全球尚无公认的ACLF诊断标准，国内外ACLF的诊断标准存在着较大差异，临床医生在实际工作中选用何种ACLF诊断标准应根据患者慢性肝病的病因、临床特征等因素综合考虑。

关键词: 慢加急性肝功能衰竭, 肝功能衰竭, 肝硬化, 乙型肝炎, 诊断, 综述

Abstract:

Acute-on-chronic liver failure (ACLF) is a severe acute liver function decompensation that occurs after an acute attack on the basis of chronic liver disease, which has attracted the attention of hepatologists worldwide due to its rapid progression and sky-high short-term mortality. As the etiology and clinical features of ACLF significantly differ across various countries/regions, there are at least ten diagnostic criteria for ACLF at home and abroad. Therefore, in this paper, we reviewed the studies related to several commonly used definitions and diagnostic criteria of ACLF, and compared the differences among the diagnostic criteria, so as to help clinicians better identify ACLF and optimize clinical decision-making, thereby improving the clinical outcomes of ACLF patients. As there are still no recognized criteria for the diagnosis of ACLF worldwide, and large variations exist between the diagnostic criteria of ACLF at home and abroad, clinicians should select the diagnostic criteria for ACLF with sufficient consideration of etiology of chronic liver disease, clinical characteristics and other factors of patients.

Key words: Acute-on-chronic liver failure, Liver failure, Liver cirrhosis, Hepatitis B, Diagnosis, Review

王霞,杨晋辉,郑梦瑶,等. 慢加急性肝衰竭诊断标准的研究进展[J]. 中国全科医学, 2023, 26(07): 886-892. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0493.
WANG Xia,YANG Jinhui,ZHENG Mengyao, et al. Advances in Diagnostic Criteria for Acute-on-chronic Liver Failure[J]. Chinese General Practice, 2023, 26(07): 886-892. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0493.

图/表 2

参考文献 40

[1]	MOREAU R，JALAN R，GINES P，et al. Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis[J]. Gastroenterology，2013，144（7）：1426-1437.
[2]	MEZZANO G，JUANOLA A，CARDENAS A，et al. Global burden of disease：acute-on-chronic liver failure，a systematic review and meta-analysis[J]. Gut，2021，71（1）：148-155.
[3]	OHNISHI H，SUGIHARA J，MORIWAKI H，et al. Acute-on-chronic liver failure[J]. Ryoikibetsu Shokogun Shirizu，1995（7）：243-246.
[4]	SARIN S K，KUMAR A，ALMEIDA J A，et al. Acute-on-chronic liver failure：consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver（APASL）[J]. Hepatol Int，2009，3（1）：269-282. DOI：10.1007/s12072-008-9106-x.
[5]	SARIN S K，CHOUDHURY A，SHARMA M K，et al. Acute-on-chronic liver failure：consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver（APASL）：an update[J]. Hepatol Int，2019，13（4）：353-390. DOI：10.1007/s12072-019-09946-3.
[6]	SARIN S K，KEDARISETTY C K，ABBAS Z，et al. Acute-on-chronic liver failure：consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver（APASL）2014[J]. Hepatol Int，2014，8（4）：453-471. DOI：10.1007/s12072-014-9580-2.
[7]	CHOUDHURY A，JINDAL A，MAIWALL R，et al. Liver failure determines the outcome in patients of acute-on-chronic liver failure（ACLF）：comparison of APASL ACLF Research Consortium（AARC）and CLIF-SOFA models[J]. Hepatol Int，2017，11（5）：461-471. DOI：10.1007/s12072-017-9816-z.
[8]	LIN X，HUANG X，WANG L，et al. Prognostic value of acute-on-chronic liver failure（ACLF）score in critically ill patients with cirrhosis and ACLF[J]. Med Sci Monit，2020，26：e926574.
[9]	LAL B B，SOOD V，KHANNA R，et al. How to identify the need for liver transplantation in pediatric acute-on-chronic liver failure?[J]. Hepatol Int，2018，12（6）：552-559. DOI：10.1007/s12072-018-9901-y.
[10]	AMARAPURKAR D，DHAROD M V，CHANDNANI M，et al. Acute-on-chronic liver failure：a prospective study to determine the clinical profile，outcome，and factors predicting mortality[J]. Indian J Gastroenterol，2015，34（3）：216-224.
[11]	MOCHIDA S，NAKAYAMA N，IDO A，et al. Proposed diagnostic criteria for acute-on-chronic liver failure in Japan[J]. Hepatol Res，2018，48（4）：219-224. DOI：10.1111/hepr.13066.
[12]	SELVA RAJOO A，LIM S G，PHYO W W，et al. Acute-on-chronic liver failure in a multi-ethnic Asian city：a comparison of patients identified by Asia-Pacific Association for the Study of the Liver and European Association for the Study of the Liver definitions[J]. World J Hepatol，2017，9（28）：1133-1140.
[13]	CAO Z，LIU Y，CAI M，et al. The use of NACSELD and EASL-CLIF classification systems of ACLF in the prediction of prognosis in hospitalized patients with cirrhosis[J]. Am J Gastroenterol，2020，115（12）：2026-2035. DOI：10.14309/ajg.0000000000000771.
[14]	LI F，THULUVATH P J. EASL-CLIF criteria outperform NACSELD criteria for diagnosis and prognostication in ACLF[J]. J Hepatol，2021，75（5）：1096-1103. DOI：10.1016/j.jhep.2021.05.033.
[15]	BAJAJ J S，O'LEARY J G，REDDY K R，et al. Second infections independently increase mortality in hospitalized patients with cirrhosis：the North American Consortium for the Study of End-stage Liver Disease（NACSELD）experience[J]. Hepatology，2012，56（6）：2328-2335. DOI：10.1002/hep.25947.
[16]	BAJAJ J S，O'LEARY J G，REDDY K R，et al. Survival in infection-related acute-on-chronic liver failure is defined by extrahepatic organ failures[J]. Hepatology，2014，60（1）：250-256. DOI：10.1002/hep.27077.
[17]	O'LEARY J G，REDDY K R，GARCIA-TSAO G，et al. NACSELD acute-on-chronic liver failure（NACSELD-ACLF）score predicts 30-day survival in hospitalized patients with cirrhosis[J]. Hepatology，2018，67（6）：2367-2374. DOI：10.1002/hep.29773.
[18]	ROSENBLATT R，SHEN N，TAFESH Z，et al. The North American Consortium for the Study of End-Stage Liver Disease-acute-on-chronic liver failure score accurately predicts survival：an external validation using a national cohort[J]. Liver Transpl，2020，26（2）：187-195. DOI：10.1002/lt.25696.
[19]	MICHITAKA K，NISHIGUCHI S，AOYAGI Y，et al. Etiology of liver cirrhosis in Japan：a nationwide survey[J]. J Gastroenterol，2010，45（1）：86-94. DOI：10.1007/s00535-009-0128-5.
[20]	NAKAYAMA N，UEMURA H，UCHIDA Y，et al. A multicenter pilot survey to clarify the clinical features of patients with acute-on-chronic liver failure in Japan[J]. Hepatol Res，2018，48（4）：303-312. DOI：10.1111/hepr.13064.
[21]	NAKAYAMA N，UEMURA H，UCHIDA Y，et al. Nationwide survey for patients with acute-on-chronic liver failure occurring between 2017 and 2019 and diagnosed according to proposed Japanese criteria[J]. J Gastroenterol，2021，56（12）：1092-106. DOI：10.1007/s00535-021-01834-8.
[22]	中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊疗指南[J]. 中华肝脏病杂志，2006，14（9）：643-646.
[23]	中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊治指南（2012年版）[J]. 中华肝脏病杂志，2013，21（3）：177-183.
[24]	中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 肝衰竭诊治指南（2018年版）[J]. 中华肝脏病杂志，2019，27（1）：18-26.
[25]	ZHANG J，LI J，CHEN Y，et al. Prognostic factors related to the mortality rate of acute-on-chronic liver failure patients[J]. Diabetes Metab Syndr Obes，2021，14：2573-2580.
[26]	李晨，朱冰，吕飒，等. 乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭前期患者诊断标准的探讨[J]. 中华肝脏病杂志，2018，26（2）：130-135.
[27]	李海. CATCH-LIFE中国多中心研究对慢加急性肝衰竭前期概念验证和新思路[J]. 中华肝脏病杂志，2020，28（4）：307-309.
[28]	JALAN R，YURDAYDIN C，BAJAJ J S，et al. Toward an improved definition of acute-on-chronic liver failure[J]. Gastroenterology，2014，147（1）：4-10.
[29]	穆秀颖，童晶晶，许祥，等. 世界胃肠病组织慢加急性肝衰竭分型的临床应用[J]. 国际流行病学传染病学杂志，2018，45（6）：390-394. DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4149.2018.06.004.
[30]	徐曼曼，孔明，曹影影，等. 慢加急性肝衰竭分型新视点：基于临床转归的动态分型新标准[J].中华肝脏病杂志，2020，28（4）：319-325.
[31]	WU T，LI J，SHAO L，et al. Development of diagnostic criteria and a prognostic score for hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure[J]. Gut，2018，67（12）：2181-2191.
[32]	TONG J J，ZHAO W，MU X Y，et al. Predictive value of the Chinese group on the study of severe hepatitis B-acute-on-chronic liver failure score in the short-term prognosis of patients with hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure[J]. Chinese Medical Journal，2019，132（13）：1541-1549.
[33]	DHIMAN R K，AGRAWAL S，GUPTA T，et al. Chronic Liver Failure-Sequential Organ Failure Assessment is better than the Asia-Pacific Association for the Study of Liver criteria for defining acute-on-chronic liver failure and predicting outcome[J]. World J Gastroenterol，2014，20（40）：14934-14941.
[34]	LEÃO G S，LUNARDI F L，PICON R V，et al. Acute-on-chronic liver failure：a comparison of three different diagnostic criteria[J]. Ann Hepatol，2019，18（2）：373-378.
[35]	SHI Y，YANG Y，HU Y，et al. Acute-on-chronic liver failure precipitated by hepatic injury is distinct from that precipitated by extrahepatic insults[J]. Hepatology，2015，62（1）：232-242. DOI：10.1002/hep.27795.
[36]	ZHANG Q，LI Y，HAN T，et al. Comparison of current diagnostic criteria for acute-on-chronic liver failure[J]. PLoS One，2015，10（3）：e0122158. DOI：10.1371/journal.pone.0122158.
[37]	DONG X，HE J，CHEN W，et al. Characteristics and outcomes of acute-on-chronic liver failure patients with or without cirrhosis using two criteria[J]. Sci Rep，2020，10（1）：8577.
[38]	XU M，KONG M，YU P，et al. Acute-on-chronic liver failure defined by Asian Pacific Association for the Study of the Liver should include decompensated cirrhosis[J]. Front Med（Lausanne），2021，8：750061. DOI：10.3389/fmed.2021.750061.
[39]	BAJAJ J S，O'LEARY J G，LAI J C，et al. Acute-on-chronic liver failure clinical guidelines[J]. Am J Gastroenterol，2022，117（2）：225-252. DOI：10.14309/ajg.0000000000001595.
[40]	JINDAL A，SARIN S K. Epidemiology of liver failure in Asia-Pacific region[J]. Liver Int，2022，42（9）：2093-2109.

项目		东方（APASL发布的诊断标准/CMA发布的诊断标准）	西方（NACSELD发布的诊断标准/EASL发布的诊断标准）
制定ACLF诊断标准的目的		明确最佳救治时机	筛选肝移植人群
标准制定研究纳入的慢性肝病患者的主要病因		HBV感染	酒精性肝病，其次是HCV感染
对慢性肝病基础的界定		APASL发布的诊断标准：肝硬化或非肝硬化慢性肝病（排除既往发生过肝硬化失代偿的患者） CMA发布的诊断标准：肝硬化或非肝硬化	肝硬化
对急性诱发因素的界定		HBV再激活	细菌感染、酗酒
对急性肝损伤时间窗的界定		4周	未明确
对器官/系统功能衰竭的界定
	强调重点	肝脏本身功能衰竭	全身多器官/系统功能衰竭
	对血清TBil水平的界定	APASL发布的诊断标准：血清TBil≥5 mg/dl CMA发布的诊断标准：血清TBil≥10倍基线值，或每天上升≥17.1 μmol/L	NACSELD发布的诊断标准：未纳入 EASL发布的诊断标准：血清TBil≥12 mg/dl
	对凝血功能障碍的界定	INR≥1.5或PTA<40%	NACSELD发布的诊断标准：未纳入 EASL发布的诊断标准：INR≥2.5，或血小板计数≤20×10³/μl
	对肾衰竭的界定	未纳入	NACSELD发布的诊断标准：需要接受肾脏替代治疗 EASL发布的诊断标准：血肌酐≥2 mg/dl（肾衰竭）、1.5~1.9 mg/dl（肾功能损害）
	对呼吸系统衰竭的界定	未纳入	NACSELD发布的诊断标准：需要机械通气设备支持 EASL发布的诊断标准：PaO₂/FiO₂≤200，89<SpO₂/FiO₂≤214或需要机械通气设备支持
	对循环系统衰竭的界定	未纳入	NACSELD发布的诊断标准：补液后MAP<60 mm Hg或收缩压较基线值下降40 mm Hg EASL发布的诊断标准：使用多巴胺、特利加压素等血管活性药物维持血压
	对脑衰竭的界定	任意等级的肝性脑病均有诊断意义	NACSELD发布的诊断标准：Ⅲ/Ⅳ级肝性脑病 EASL发布的诊断标准：Ⅲ/Ⅳ级肝性脑病；合并其他器官/系统功能衰竭时，Ⅰ/Ⅱ级肝性脑病有诊断意义
	腹腔积液	有诊断意义	未纳入
ACLF严重程度评估		APASL发布的诊断标准：AARC评分系统 CMA发布的诊断标准：将ACLF分为前期、早期、中期、晚期	NACSELD发布的诊断标准：未明确 EASL发布的诊断标准：CLIF-SOFA评分系统

项目		东方（APASL发布的诊断标准/CMA发布的诊断标准）	西方（NACSELD发布的诊断标准/EASL发布的诊断标准）
制定ACLF诊断标准的目的		明确最佳救治时机	筛选肝移植人群
标准制定研究纳入的慢性肝病患者的主要病因		HBV感染	酒精性肝病，其次是HCV感染
对慢性肝病基础的界定		APASL发布的诊断标准：肝硬化或非肝硬化慢性肝病（排除既往发生过肝硬化失代偿的患者） CMA发布的诊断标准：肝硬化或非肝硬化	肝硬化
对急性诱发因素的界定		HBV再激活	细菌感染、酗酒
对急性肝损伤时间窗的界定		4周	未明确
对器官/系统功能衰竭的界定
	强调重点	肝脏本身功能衰竭	全身多器官/系统功能衰竭
	对血清TBil水平的界定	APASL发布的诊断标准：血清TBil≥5 mg/dl CMA发布的诊断标准：血清TBil≥10倍基线值，或每天上升≥17.1 μmol/L	NACSELD发布的诊断标准：未纳入 EASL发布的诊断标准：血清TBil≥12 mg/dl
	对凝血功能障碍的界定	INR≥1.5或PTA<40%	NACSELD发布的诊断标准：未纳入 EASL发布的诊断标准：INR≥2.5，或血小板计数≤20×10³/μl
	对肾衰竭的界定	未纳入	NACSELD发布的诊断标准：需要接受肾脏替代治疗 EASL发布的诊断标准：血肌酐≥2 mg/dl（肾衰竭）、1.5~1.9 mg/dl（肾功能损害）
	对呼吸系统衰竭的界定	未纳入	NACSELD发布的诊断标准：需要机械通气设备支持 EASL发布的诊断标准：PaO₂/FiO₂≤200，89<SpO₂/FiO₂≤214或需要机械通气设备支持
	对循环系统衰竭的界定	未纳入	NACSELD发布的诊断标准：补液后MAP<60 mm Hg或收缩压较基线值下降40 mm Hg EASL发布的诊断标准：使用多巴胺、特利加压素等血管活性药物维持血压
	对脑衰竭的界定	任意等级的肝性脑病均有诊断意义	NACSELD发布的诊断标准：Ⅲ/Ⅳ级肝性脑病 EASL发布的诊断标准：Ⅲ/Ⅳ级肝性脑病；合并其他器官/系统功能衰竭时，Ⅰ/Ⅱ级肝性脑病有诊断意义
	腹腔积液	有诊断意义	未纳入
ACLF严重程度评估		APASL发布的诊断标准：AARC评分系统 CMA发布的诊断标准：将ACLF分为前期、早期、中期、晚期	NACSELD发布的诊断标准：未明确 EASL发布的诊断标准：CLIF-SOFA评分系统

第一作者	APASL发布的ACLF诊断标准		EASL发布的ACLF诊断标准		NACSELD发布的ACLF诊断标准		COSSH发布的ACLF诊断标准		CMA发布的ACLF诊断标准
第一作者	28 d死亡率	90 d死亡率	28 d死亡率	90 d死亡率	28 d死亡率	90 d死亡率	28 d死亡率	90 d死亡率	28 d死亡率	90 d死亡率
SELVA RAJOO等^[12]	—	35.7	—	53.3	—	—	—	—	—	—
CAO等^[13]	—	—	41.6	62.9	62.9	94.3	—	—	—	—
WU等^[31]	0.7	5.1	40.7	63.2	—	—	—	—	—	—
DHIMAN等^[33]	36.8	68.4	47.4	71.1	—	—	—	—	—	—
LEÃO等^[34]	50.0	64.3	53.5	78.0	83.3	100.0	—	—	—	—
SHI等^[35]	—	—	49.4	63.0	—	—	—	—	—	—
ZHANG等^[36]	—	13.1	—	—	—	—	—	—	25.3	—
DONG等^[37]	—	—	50.2	57.2%	—	—	37.1	47.5	—	—
XU等^[38]	24.8	42.9	—	—	—	—	—	—	—	—

第一作者	APASL发布的ACLF诊断标准		EASL发布的ACLF诊断标准		NACSELD发布的ACLF诊断标准		COSSH发布的ACLF诊断标准		CMA发布的ACLF诊断标准
第一作者	28 d死亡率	90 d死亡率	28 d死亡率	90 d死亡率	28 d死亡率	90 d死亡率	28 d死亡率	90 d死亡率	28 d死亡率	90 d死亡率
SELVA RAJOO等^[12]	—	35.7	—	53.3	—	—	—	—	—	—
CAO等^[13]	—	—	41.6	62.9	62.9	94.3	—	—	—	—
WU等^[31]	0.7	5.1	40.7	63.2	—	—	—	—	—	—
DHIMAN等^[33]	36.8	68.4	47.4	71.1	—	—	—	—	—	—
LEÃO等^[34]	50.0	64.3	53.5	78.0	83.3	100.0	—	—	—	—
SHI等^[35]	—	—	49.4	63.0	—	—	—	—	—	—
ZHANG等^[36]	—	13.1	—	—	—	—	—	—	25.3	—
DONG等^[37]	—	—	50.2	57.2%	—	—	37.1	47.5	—	—
XU等^[38]	24.8	42.9	—	—	—	—	—	—	—	—