瓦格纳慢性病服务模型在中澳糖尿病管理中的运用

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.443

中国全科医学 ›› 2020, Vol. 23 ›› Issue (33): 4236-4240.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.443

所属专题：内分泌代谢性疾病最新文章合辑

瓦格纳慢性病服务模型在中澳糖尿病管理中的运用

欧阳玲1，2*，李宝琪3，杨辉4

1.510720广东省广州市，广州中医药大学
2.518107广东省深圳市，中国科学院大学深圳医院塘尾社区健康服务中心
3.518107广东省深圳市，中国科学院大学深圳医院社管中心
4.3168 Monash University，Melbourne，Australia
*通信作者：欧阳玲，主治医师；E-mail：415912776@qq.com

出版日期:2020-11-20 发布日期:2020-11-20

Applying the Wagner Chronic Care Model in Diabetes Management：Australian Experience and Implications to China　

OUYANG Ling1，2*，LI Baoqi3，YANG Hui4

1.Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510720，China
2.Tangwei Community Health Center，Shenzhen Hospital，University of Chinese Academy of Sciences，Shenzhen 518107，China
3.Community Management Centre，Shenzhen Hospital，University of Chinese Academy of Sciences，Shenzhen 518107，China
4.Monash University，Melbourne 3168，Australia
*Corresponding author：OUYANG Ling，Attending physician；E-mail：415912776@qq.com

Published:2020-11-20 Online:2020-11-20

摘要/Abstract

摘要： 有效地管理慢性病是现代卫生保健系统发展的重点内容，国际上广泛运用的瓦格纳慢性病服务模型为指导慢病服务提供了有力的理论基础和实践框架。澳大利亚在全民医疗保险的制度下，已经形成了较成熟和有效的慢性病管理方法，我国慢性病管理正处于不断探索和创新的阶段。本文以糖尿病为例，解析瓦格纳慢性病服务模型六要素的具体内涵，并借鉴澳大利亚运用该模型在糖尿病管理的相关经验，针对我国以糖尿病为代表的慢性病管理现状和问题，提出可改善和促进我国糖尿病管理质量及结果的可实施的建议。

关键词: 糖尿病, 慢性病, 疾病管理, 瓦格纳慢性病服务模型, 澳大利亚, 中国

Abstract: It is a critical component of the development of the modern health care system to efficiently manage chronic diseases.The Wagner Chronic Care Model（CCM）widely used internationally provides a strong theoretical basis and practical framework for guiding chronic disease services.Australia has developed a more mature and effective management of chronic diseases under its universal health insurance system（Medicare），while China's chronic disease management is still at a stage of continuous exploration and innovation.We analysed the specific connotation of the six elements of Wagner CCM used in diabetes management.Then，based on the relevant experience of Australia using the model in diabetes management，we put forward practical suggestions to improve and promote the quality and results of diabetes management in China aiming at domestic current situation（including problems） of chronic disease management represented by diabetes.

Key words: Diabetes mellitus, Chronic disease, Disease management, Wagner Chronic Care Model, Australia, China

欧阳玲,李宝琪,杨辉. 瓦格纳慢性病服务模型在中澳糖尿病管理中的运用[J]. 中国全科医学, 2020, 23(33): 4236-4240. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.443.
OUYANG Ling,LI Baoqi,YANG Hui. Applying the Wagner Chronic Care Model in Diabetes Management：Australian Experience and Implications to China　[J]. Chinese General Practice, 2020, 23(33): 4236-4240. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.443.

参考文献

［1］沈干，吴泽兵.关注慢性病的流行与管理［J］．中国临床保健杂志，2019，22（4）：435-438．DOI：10.3969/J.issn.1672-6790.2019.04.002.
SHEN G，WU Z B.Attention to the epidemiology and management of non-communicable chronic diseases［J］．Chinese Journal of Clinical Healthcare，2019，22（4）：435-438．DOI：10.3969 /J.issn.1672-6790.2019.04.002.
［2］世界卫生组织.中国老龄化与健康国家评估报告［R/OL］．（2016-10-12）［2019-11-02］．https：//www.who.int/ageing/publications/china-country-assessment/zh/.
［3］郭策.我国慢性非传染性疾病现状与社区卫生服务［J］．现代预防医学，2012，39（3）：607-610.
GUO C.The current situation of chronic non-communicable diseases and community health services［J］．Modern Preventive Medicine，2012，39（3）：607-610.
［4］International Diabetes Federation.IDF diabetes atlas 2017［R/OL］．［2019-09-18］．http：//www.diabetesatlas.org.
［5］XU Y.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults［J］．JAMA，2013，310（9）：948．DOI：10.1001/jama.2013.168118.
［6］LIU M，LIU S W，WANG L J，et al．Burden of diabetes，hyperglycaemia in China from to 2016：findings from the 1990 to 2016，global burden of disease study［J］．Diabetes Metab，2019，45（3）：286-293．DOI：10.1016/j.diabet.2018.08.008.
［7］倪云霞，刘素珍.我国社区糖尿病病例管理实施现状的文献分析［J］．中国全科医学，2014，17（17）：2015-2017．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.17.022.
NI Y X，LIU S Z.Literature analysis of community management status with diabetes［J］．Chinese General Practice，2014，17（17）：2015-2017．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2014.17.022.
［8］Australian Institute of Health and Welfare.Australian Diabetes［EB/OL］．［2019-11-23］．https：//www.aihw.gov.au/reports/diabetes/diabetes.
［9］WAGNER E H.Chronic disease management：what will it take to improve care for chronic illness?［J］．Eff Clin Pract，1998，1（1）：2-4.
［10］BODENHEIMER T，WAGNER E H，GRUMBACH K.Improving primary care for patients with chronic illness［J］．JAMA，2002，288（14）：1775-1779．DOI：10.1001/jama.288.14.1775.
［11］BARR V J，ROBINSON S，MARIN-LINK B，et al．The expanded Chronic Care Model：an integration of concepts and strategies from population health promotion and the Chronic Care Model［J］．Hosp Q，2003，7（1）：73-82．DOI：10.12927/hcq.2003.16763.
［12］PRITCHETT E.Matching funds from the federal government for medicaid disease management：dietitians as recognized providers［J］．J Am Diet Assoc，2004，104（9）：1345-1348．DOI：10.1016/j.jada.2004.07.011.
［13］Improving chronic illness care：the chronic care model［EB/OL］．［2019-07-20］．http：//www.improvingchroniccare.org/index.php?p=The_Chronic_Care_Model&s=2.
［14］MUSACCHIO N，LOVAGNINI SCHER A，GIANCATERINI A，et al．Impact of a chronic care model based on patient empowerment on the management of type 2 diabetes：effects of the SINERGIA programme［J］．Diabet Med，2011，28（6）：724-730．DOI：10.1111/j.1464-5491.2011.03253.x.
［15］VON KORFF M.Collaborative management of chronic illness［J］．Ann Intern Med，1997，127（12）：1097．DOI：10.7326/0003-4819-127-12-199712150-00008.
［16］STRICKLAND P A，HUDSON S V，PIASECKI A，et al．Features of the Chronic Care Model （CCM） associated with behavioral counseling and diabetes care in community primary care［J］．J Am Board Fam Med，2010，23（3）：295-305．DOI：10.3122/jabfm.2010.03.090141.
［17］EPPING-JORDAN J E.Improving the quality of health care for chronic conditions［J］．Qual Saf Heal Care，2004，13（4）：299-305．DOI：10.1136/qshc.2004.010744.
［18］WAGNER E H，AUSTIN B T，VON KORFF M.Organizing care for patients with chronic illness［J］．Milbank Q，1996，74（4）：511-544.
［19］MALLOW J A，THEEKE L A，BARNES E R，et al．Using mHealth tools to improve rural diabetes care guided by the chronic care model［J］．Online J Rural Nurs Health Care，2014，14（1）：43-65．DOI：10.14574/ojrnhc.v14i1.276.
［20］PATEL N K，PARCHMAN M L.The chronic care model and exercise discussions during primary care diabetes encounters［J］．J Am Board Fam Med，2011，24（1）：26-32．DOI：10.3122/jabfm.2011.01.100137.
［21］SI D M，BAILIE R，CONNORS C，et al．Assessing health centre systems for guiding improvement in diabetes care［J］．BMC Health Serv Res，2005，5：56．DOI：10.1186/1472-6963-5-56.
［22］刘艳.澳大利亚基本医疗保险管理体制［J］．全球科技经济瞭望，2014，29（3）：1-4，55.
LIU Y.Australian basic medical insurance and its management system［J］．Global Science，Technology and Economy Outlook，2014，29（3）：1-4，55.
［23］崔子丹，徐伟.澳大利亚全科医疗激励计划的经验与启示［J］．卫生经济研究，2019（2）：35-38．DOI：10.14055/j.cnki.33-1056/f.2019.02.010.
CUI Z D，XU W.Experience and inspirations from Australian practice incentives program［J］．Health Economics Research，2019（2）：35-38．DOI：10.14055/j.cnki.33-1056/f.2019.02.010.
［24］应亮，杨辉.澳大利亚慢性病管理计划及其对中国的启示［J］．中国全科医学，2019，22（34）：4184-4189．DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.538.
YING L，YANG H.Australian chronic disease management plan and its enlightenment to China［J］．Chinese General Practice，2019，22（34）：4184-4189．DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.538.
［25］BIEZEN R，JONES K M，PITERMAN L.Managing chronic disease——patients' views and attitudes to using a broadband based service［J］．Aust Fam Physician，2013，42（8）：578-581.
［26］cdmNet takes on central role in Health Care Homes reform［EB/OL］．（2017-05-15）［2019-07-16］．http：//precedencehealthcare.com/cdmnet/.
［27］孔颖文，曹杰，郑艳芳，等．基于利益相关者理论的双向转诊“下转难”研究［J］．中国全科医学，2017，20（10）：1173-1176．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.006.
KONG Y W，CAO J，ZHENG Y F，et al．“down-referral being difficult” phenomenon in the two-way referral based on stakeholder theory［J］．Chinese General Practice，2017，20（10）：1173-1176．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.006.

[1]	王延赏, 何平. 整合服务对糖尿病和抑郁共病人群的影响研究[J]. 中国全科医学, 2026, 29(32): 4783-4785.
[2]	汤皓晴, 李明月, 龙仁, 朱胤博, 梁伟欢, 朱萍, 赵炜, 赵洋, 刘晓云. 45岁及以上中老年糖尿病共病的治疗负担：基于6所基层医院患者的横断面调查[J]. 中国全科医学, 2026, 29(32): 4786-4797.
[3]	肖智利, 卢晨霞, 朱绘, 张佳, 陈壮壮, 孙巍, 刘向楚煊, 罗成, 肖明中, 李晓东. 持续葡萄糖监测技术在糖肝共管中的应用现状与展望[J]. 中国全科医学, 2026, 29(31): 4521-4527.
[4]	韩乐阳, 郑汇娴, 田宜冉, 汤皓晴, 龙仁, 李岱汉, 刘晓云. 基于形成性测量理论的农村慢性病患者整合服务测量研究[J]. 中国全科医学, 2026, 29(31): 4543-4550.
[5]	田向阳, 周迎生, 高莹. 糖尿病行为与生活方式干预展望[J]. 中国全科医学, 2026, 29(31): 4513-4520.
[6]	匡莉, 丁欣欣, 马远珠. 动机式访谈在基层慢性病管理医患沟通中的应用：从原理到实践[J]. 中国全科医学, 2026, 29(31): 4536-4542.
[7]	魏学娟, 王利华, 王丽, 任静林, 闫海青, 于海洋, 刘景峰. 智能语音外呼辅助传统干预对社区老年"三高"共病患者健康管理的效果研究：一项随机对照试验[J]. 中国全科医学, 2026, 29(31): 4635-4640.
[8]	谢远玲, 程丽, 龙湘玉, 苏政欣, 苏毅仪, 张人月, 孙国强, 陈旭霞, 周继兰. 人工智能眼科远程医疗诊断平台在社区眼健康筛查中的应用效果研究[J]. 中国全科医学, 2026, 29(31): 4641-4649.
[9]	闫梓薇, 聂佳桦, 石妍, 魏立民. 白蛋白/γ-谷氨酰转移酶比值与2型糖尿病合并代谢相关脂肪性肝病的相关性研究[J]. 中国全科医学, 2026, 29(30): 4431-4437.
[10]	郭治宏, 陈盈盈, 刘德伍. 抗生素骨水泥联合负压封闭引流技术治疗糖尿病足有效性和安全性的Meta分析[J]. 中国全科医学, 2026, 29(30): 4503-4512.
[11]	李喜玲, 张帆, 杨欣月, 杨姮. "零食式锻炼"在慢性病管理中应用的范围综述[J]. 中国全科医学, 2026, 29(30): 4472-4479.
[12]	李航之, 王杰鹏, 张潇逸, 方朝义. 失眠的流行病学特征及其共病的中西医研究进展[J]. 中国全科医学, 2026, 29(30): 4463-4471.
[13]	赵聪娟, 金田田, 梁婕, 王贝宁, 高燕. 胰高血糖素样肽1受体激动剂对糖尿病肾脏病患者治疗效果比较：一项网状Meta分析[J]. 中国全科医学, 2026, 29(29): 4326-4336.
[14]	王琳, 曹晨晨, 黄逸憧, 刘静. 基于离散选择实验的高血压与2型糖尿病共病患者家庭医生签约服务偏好属性及水平开发[J]. 中国全科医学, 2026, 29(29): 4232-4240.
[15]	王敦建, 陈永刚, 胡冰, 赵恒毅, 杨青. 居家药物治疗管理在家庭医生签约的糖尿病合并高血压患者中的应用：一项随机对照试验[J]. 中国全科医学, 2026, 29(29): 4226-4231.

瓦格纳慢性病服务模型在中澳糖尿病管理中的运用

Applying the Wagner Chronic Care Model in Diabetes Management：Australian Experience and Implications to China

PDF

可视化

摘要/Abstract

引用本文

使用本文

参考文献

相关文章 15

编辑推荐

Metrics

留言