紧密型县域医共体下人头总额预付与DRG付费协同机制研究：基于整体性治理视角

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0535

中国全科医学 ›› 2025, Vol. 28 ›› Issue (19): 2441-2448.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0535

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紧密型县域医共体下人头总额预付与DRG付费协同机制研究：基于整体性治理视角

张梓洵¹, 尹刚², 边颖¹, 陶红兵¹^,³^,^*()

1．430030　湖北省武汉市，华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院
2．314001　浙江省嘉兴市，嘉兴大学医学院
3．430030　湖北省武汉市，华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心

收稿日期:2024-11-18 修回日期:2025-01-08 出版日期:2025-07-05 发布日期:2025-05-28
通讯作者: 陶红兵
作者贡献：
张梓洵负责论文具体内容的构思和撰写；尹刚负责文章的整体构思、访谈资料的收集与整理、文章修订；边颖参与部分内容补充；陶红兵负责文章的质量控制和修订完善，对文章整体负责。
基金资助:
国家自然科学基金资助项目(72074093)

The Synergistic Mechanism of Capitation Prepayment and DRG Payment in Compact County-level Medical Consortium: from the Perspective of Holistic Governance

ZHANG Zixun¹, YIN Gang², BIAN Ying¹, TAO Hongbing¹^,³^,^*()

1. School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China
2. Jiaxing University College of Medicine, Jiaxing 314001, China
3. Research Center of Hospital Management and Development, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China

Received:2024-11-18 Revised:2025-01-08 Published:2025-07-05 Online:2025-05-28
Contact: TAO Hongbing

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摘要/Abstract

摘要： 背景我国各地积极推进紧密型医共体医保总额预付支付方式改革，但医共体内部疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值付费（DIP）支付和总额付费政策融合仍处于探索阶段，虽已有研究从复合型医保支付方式的控费效果与控费机制进行研究，但仍有可拓展之处。目的了解紧密型医共体下人头总额预付与DRG支付政策的协同机制与成效。方法于2023年7月，赴殷都区开展实地调研，采用便利抽样法抽取紧密型医共体内关键知情人进行半结构化访谈（n=28），访谈提纲涉及医保支付改革政策与措施、激励机制、工作感知及优化建议等。根据整体性治理理论，采用主题框架分析法对访谈资料进行分析，以搭建殷都区紧密型医共体人头总额预付和DRG付费的协同机制框架。同时检索2017年1月—2024年7月发布的与殷都区医共体建设和医保改革等密切相关的政策文件（n=18），以补充相关政策背景信息。结果形成政策行为、监督行为、服务行为、激励机制4个分析主题，覆盖12个子主题的主题框架。医保支付改革在紧密型医共体治理框架中起关键引导作用，人头总额预付与DRG付费存在先后的依从关系。医共体内人头总额预付与DRG付费的协同机制是通过互相补充、完善政策行为、监督行为和对服务行为的激励机制实现的，对于在紧密型医共体中实现资源整合和"以健康为中心"的目标，二者均不可或缺。结论在紧密型医共体内，同时推进人头总额预付与DRG付费方式改革通过构建整合机制和激励机制，能够发挥政策合力，影响政策行为、监督行为以及各级医疗机构的服务行为，共同推动实现"以健康为中心"的服务目标。

关键词: 紧密型县域医共体, 人头总额预付, DRG付费, 整体性治理, 医保支付方式

Abstract:

Background

All regions in China are actively promoting the reform of the prepaid payment method for the total amount of medical insurance in the context of the integrated medical community. However, the integration of DRG/DIP payment and the total amount payment policy within the integrated medical community is still in the exploratory stage. Although there have been studies on the cost control effect and cost control mechanism of the composite medical insurance payment method, there is still room for expansion.

Objective

To analyze the synergistic mechanism and effects of capitation prepayment and DRG payment in the compact county-level medical consortium.

Methods

In July 2023, a field survey was conducted in Yindu District. The convenience sampling method was used to select key informants within the integrated medical community for semi-structured interviews (n=28). The interview outline covered medical insurance payment reform policies and measures, incentive mechanisms, work perceptions and optimization suggestions, etc. Based on the holistic governance theory, the thematic framework analysis method was used to analyze the interview data to build a coordination mechanism framework for the prepaid payment for the total number of people and the DRG payment in the integrated medical community in Yindu District. Meanwhile, policy documents closely related to the construction of the integrated medical community and medical insurance reform in Yindu District published from January 2017 to July 2024 were retrieved (n=18) to supplement relevant policy background information.

Results

A thematic framework with 4 analytical themes, namely policy behavior, supervision behavior, service behavior and incentive mechanism, covering 12 sub-themes was formed. The medical insurance payment reform plays a key guiding role in the governance framework of the integrated medical community. There was a sequential compliance relationship between the prepaid payment for the total number of people and the DRG payment. The coordination mechanism between the prepaid payment for the total number of people and the DRG payment within the integrated medical community was achieved through mutual supplementation, improvement of policy behavior, supervision behavior and the incentive mechanism for service behavior. Both were indispensable for realizing resource integration and the goal of "health-centered" in the integrated medical community.

Conclusion

In a compact medical community, capitation prepayment and DRG payment systems, by establishing integration mechanisms and incentive structures, can synergize policy efforts, influence policy implementation behaviors, oversight activities, and the service delivery practices of healthcare institutions at all levels. Together, these factors contribute to the achievement of a "health-centered" goal.

Key words: Compact county-level medical consortium, Capitation prepayment, DRG payment, Holistic governance, Payment method of medical insurance

中图分类号:

R 197

张梓洵,尹刚,边颖,等. 紧密型县域医共体下人头总额预付与DRG付费协同机制研究：基于整体性治理视角[J]. 中国全科医学, 2025, 28(19): 2441-2448. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0535.
ZHANG Zixun,YIN Gang,BIAN Ying, et al. The Synergistic Mechanism of Capitation Prepayment and DRG Payment in Compact County-level Medical Consortium: from the Perspective of Holistic Governance[J]. Chinese General Practice, 2025, 28(19): 2441-2448. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0535.

图/表 4

参考文献 24

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访谈对象	访谈要点
医共体管理者	1.殷都区医共体建设的基本情况、主要政策内容、特色做法
	2.医保支付改革（人头总额预付、DRG付费）的具体内容、结余分配
	3.殷都区医共体整合服务的基本情况
	4.未来优化医共体整合服务和医保支付方式改革的想法与建议
县级医院临床医师	1.对医共体内整合服务的感知，参与整合服务的情况
	2.医共体对于县级医院医师参与整合服务的激励机制
	3.推行紧密型医共体和医保支付改革后，对您的工作产生了哪些影响（团队及个人日常工作、职业发展），具体表现在哪些方面
	4.未来优化医共体整合服务的建议
家庭医生团队长及成员	1.在家庭医生团队中的主要工作任务
	2.推行紧密型医共体和医保支付改革后，对家庭医生团队的签约服务产生了哪些影响（团队及个人日常工作、职业发展），具体表现在哪些方面
	3.绩效考核主要涉及哪些指标内容，绩效薪酬如何
	4.您认为医共体的整合服务现状如何，应当整合哪些服务（医防融合、健康管理等）

访谈对象	访谈要点
医共体管理者	1.殷都区医共体建设的基本情况、主要政策内容、特色做法
	2.医保支付改革（人头总额预付、DRG付费）的具体内容、结余分配
	3.殷都区医共体整合服务的基本情况
	4.未来优化医共体整合服务和医保支付方式改革的想法与建议
县级医院临床医师	1.对医共体内整合服务的感知，参与整合服务的情况
	2.医共体对于县级医院医师参与整合服务的激励机制
	3.推行紧密型医共体和医保支付改革后，对您的工作产生了哪些影响（团队及个人日常工作、职业发展），具体表现在哪些方面
	4.未来优化医共体整合服务的建议
家庭医生团队长及成员	1.在家庭医生团队中的主要工作任务
	2.推行紧密型医共体和医保支付改革后，对家庭医生团队的签约服务产生了哪些影响（团队及个人日常工作、职业发展），具体表现在哪些方面
	3.绩效考核主要涉及哪些指标内容，绩效薪酬如何
	4.您认为医共体的整合服务现状如何，应当整合哪些服务（医防融合、健康管理等）

主题	参考点数量（个）	子主题		访谈内容举例
主题	参考点数量（个）	名称	参考点数量（个）	访谈内容举例
政策行为	29	医保支付	7	我们在22年启动的乡镇卫生院和一级医疗机构DRG实际付费（L2）
		人事薪酬	13	目前是开始了院长年薪制的改革（Y5）
		药品集中采购	5	集采药品进乡村是我们的一个亮点（L3）
		信息化建设	4	建立了DRG智能审核系统（L5）定期的预防筛查，和上级医院是由一个数据连接的（Y6）
服务行为	26	诊疗行为	6	其中一个工作职责是部分患者的向上转诊（D3）以医保付费为杠杆撬动双向转诊的标准化，比如患者在市里面看病多了，钱仍然从医共体预算中扣除（L4）
		疾病预防	12	从"以药养医"变成以服务为主，现在我们更多地从疾病防治入手（D3）
		连续服务	3	重点人群进行一些健康指导和用药指导（D8）重点人群随访（D9）
		健康宣教	5	对健康人群进行健康宣教（D1）
监督行为	11	医保基金监管	4	成立医保基金第三方审核服务中心（L5）对医共体的医保基金严格管理（L3）
		医疗行为监督	7	主要考察签约率，还有考察质量的指标（H5）
激励机制	16	DRG付费激励	7	DRG节省下来的钱分配给对应的医院（L4）
		人头总额预付激励	9	降低发病率，提高域内就诊率实现医保资金结余，结合考核情况，给予绩效奖励（Y1）

主题	参考点数量（个）	子主题		访谈内容举例
主题	参考点数量（个）	名称	参考点数量（个）	访谈内容举例
政策行为	29	医保支付	7	我们在22年启动的乡镇卫生院和一级医疗机构DRG实际付费（L2）
		人事薪酬	13	目前是开始了院长年薪制的改革（Y5）
		药品集中采购	5	集采药品进乡村是我们的一个亮点（L3）
		信息化建设	4	建立了DRG智能审核系统（L5）定期的预防筛查，和上级医院是由一个数据连接的（Y6）
服务行为	26	诊疗行为	6	其中一个工作职责是部分患者的向上转诊（D3）以医保付费为杠杆撬动双向转诊的标准化，比如患者在市里面看病多了，钱仍然从医共体预算中扣除（L4）
		疾病预防	12	从"以药养医"变成以服务为主，现在我们更多地从疾病防治入手（D3）
		连续服务	3	重点人群进行一些健康指导和用药指导（D8）重点人群随访（D9）
		健康宣教	5	对健康人群进行健康宣教（D1）
监督行为	11	医保基金监管	4	成立医保基金第三方审核服务中心（L5）对医共体的医保基金严格管理（L3）
		医疗行为监督	7	主要考察签约率，还有考察质量的指标（H5）
激励机制	16	DRG付费激励	7	DRG节省下来的钱分配给对应的医院（L4）
		人头总额预付激励	9	降低发病率，提高域内就诊率实现医保资金结余，结合考核情况，给予绩效奖励（Y1）

年份	基层医疗卫生机构向牵头医院转诊人次数（次）	家庭医生签约服务覆盖率（%）	基层医疗卫生机构住院次均费用（元）	医共体医保总额打包资金结余总额（万元）
2019年	334	89.81	33 255.65	1 780.58
2020年	1 051	91.63	32 461.77	2 757.40
2021年	1 234	94.66	32 120.01	—

紧密型县域医共体下人头总额预付与DRG付费协同机制研究：基于整体性治理视角

The Synergistic Mechanism of Capitation Prepayment and DRG Payment in Compact County-level Medical Consortium: from the Perspective of Holistic Governance

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[2]	代高岚歆, 尹刚, 李浩, 陶红兵. 紧密型县域医共体下家庭医生团队整合服务模式研究：基于关键事件技术法[J]. 中国全科医学, 2025, 28(19): 2433-2440.
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