紧密型县域医共体下家庭医生团队整合服务模式研究：基于关键事件技术法

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0385

中国全科医学 ›› 2025, Vol. 28 ›› Issue (19): 2433-2440.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0385

所属专题：家庭医生团队最新文章合集

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紧密型县域医共体下家庭医生团队整合服务模式研究：基于关键事件技术法

代高岚歆¹, 尹刚², 李浩¹, 陶红兵¹^,³^,^*()

1．430030　湖北省武汉市，华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院
2．314001　浙江省嘉兴市，嘉兴大学医学院
3．430030　湖北省武汉市，华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心

收稿日期:2024-09-14 修回日期:2024-10-08 出版日期:2025-07-05 发布日期:2025-05-28
通讯作者: 陶红兵
作者贡献：
代高岚歆负责文章构思与设计、文献/资料整理，撰写论文；尹刚进行文献/资料收集；李浩进行论文修订；陶红兵对文章整体负责，监督管理。
基金资助:
国家自然科学基金面上项目(72074093)

Integrated Service Model and Practice Dilemma of County-level Family Doctor Team under the Compact County-level Medical Consortium: Based on the Critical Incident Technique

DAI Gaolanxin¹, YIN Gang², LI Hao¹, TAO Hongbing¹^,³^,^*()

1. School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China
2. Jiaxing University College of Medicine, Jiaxing 314001, China
3. Research Center of Hospital Management and Development, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China

Received:2024-09-14 Revised:2024-10-08 Published:2025-07-05 Online:2025-05-28
Contact: TAO Hongbing

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摘要/Abstract

摘要： 背景紧密型县域医共体在提升基层医疗服务能力中扮演着重要角色，家庭医生团队作为其服务主体为整合服务开展提供优质土壤，但既往研究缺乏对相关服务模式的探索和总结。目的了解紧密型县域医共体家庭医生团队的整合服务模式。方法于2023年7—11月，基于关键事件技术法，目的性选取河南省郸城县、安阳市、巩义市的62名家庭医生团队成员，围绕整合服务实践对其进行半结构化访谈。结果对访谈资料进行分析，得出整合服务的4个主题，分别为整合服务主体、整合服务内容、整合服务过程、整合服务障碍。借鉴"鱿鱼"生理构造，提出"鱿鱼模式"，以形象描述县域家庭医生团队的整合服务模式。该模式中，强调县域医共体的核心指挥作用，家庭医生办公室的协调角色，以及县乡村三级家庭医生团队和乡村医生的服务触角功能。结论 "鱿鱼模式"为理解和优化该服务模式提供了直观框架，县域家庭医生团队的整合服务模式呈现多元化主体参与、全方位服务内容整合的特点，但仍面临一定阻碍。

关键词: 家庭医生团队, 整合服务模式, 紧密型县域医共体, 关键事件技术, 质性研究

Abstract:

Background

Intensive county medical community plays an important role in improving the ability of primary medical service. As its service body, family doctor team provides quality soil for integrated service development. However, previous studies lack exploration and summary of relevant service models.

Objective

To summarize the integrated service model of family doctor team in the compact county medical community.

Methods

From July 2023 to November 2023, 62 family doctor team members in Dancheng City, Anyang City and Gongyi City of Henan Province were interviewed about integrated service practice by using semi-structured interview and key event technology.

Results

Four themes of integrated services are analyzed and further refined, they were subject, content, process, and obstacles of integrated services. Drawing on the physiological structure of "squid", this paper proposed "squid model" to describe the integrated service mode of the county family doctor team, emphasizing the core command role of the county medical community, the coordinating role of the family doctor management office, and the service antenna function of the county and village third-level family doctor team and village doctor.

Conclusion

"Squid model" provides an intuitive framework for understanding and optimizing this service model. The integrated service model of county family doctor team shows the characteristics of diversified subject participation and all-round service content integration, but it still faces certain obstacles.

Key words: Family physician team, Integrated service mode, Compact county-level medical consortium, Critical event technology, Qualitative research

中图分类号:

R 197

代高岚歆,尹刚,李浩,等. 紧密型县域医共体下家庭医生团队整合服务模式研究：基于关键事件技术法[J]. 中国全科医学, 2025, 28(19): 2433-2440. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0385.
DAI Gaolanxin,YIN Gang,LI Hao, et al. Integrated Service Model and Practice Dilemma of County-level Family Doctor Team under the Compact County-level Medical Consortium: Based on the Critical Incident Technique[J]. Chinese General Practice, 2025, 28(19): 2433-2440. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0385.

图/表 10

参考文献 22

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[22]	卓丽军，陶红兵. 县域医共体内县级专科医师下沉基层的激励机制研究[J]. 中国卫生政策研究，2023，16(3)：24-29.

项目	内容
关键事件识别	家庭医生团队提供"全专结合、医防融合""以健康为中心"的整合式服务^[11,12]
行为动机（目的）	促进居民健康^[3]，加深居民信任，职称晋升，高绩效薪酬
分析维度	服务主体、服务内容、服务过程、服务障碍

项目	内容
关键事件识别	家庭医生团队提供"全专结合、医防融合""以健康为中心"的整合式服务^[11,12]
行为动机（目的）	促进居民健康^[3]，加深居民信任，职称晋升，高绩效薪酬
分析维度	服务主体、服务内容、服务过程、服务障碍

项目	人数	百分比（%）
家庭医生团队角色
上级医院专科医师	11	17.7
村医	6	9.7
全科医师	16	25.8
护理人员	19	30.7
公共卫生人员	8	12.9
其他	2	3.2
是否担任团队长
是	14	22.6
否	48	77.4
学历
中专及以下	5	8.1
大专	25	40.3
本科	29	46.8
硕士研究生及以上	3	4.8
职称
初级及以下	35	56.5
中级	25	40.3
高级	2	3.2
年龄
20~岁	6	9.7
30~岁	30	48.4
40~岁	26	41.9
工作年限
0~年	25	40.3
10~年	24	38.7
20~年	13	21.0

项目	人数	百分比（%）
家庭医生团队角色
上级医院专科医师	11	17.7
村医	6	9.7
全科医师	16	25.8
护理人员	19	30.7
公共卫生人员	8	12.9
其他	2	3.2
是否担任团队长
是	14	22.6
否	48	77.4
学历
中专及以下	5	8.1
大专	25	40.3
本科	29	46.8
硕士研究生及以上	3	4.8
职称
初级及以下	35	56.5
中级	25	40.3
高级	2	3.2
年龄
20~岁	6	9.7
30~岁	30	48.4
40~岁	26	41.9
工作年限
0~年	25	40.3
10~年	24	38.7
20~年	13	21.0

序号	原始语句	编码语句	分析主题
1	因为我们这儿的人普遍吃得比较咸，告诉他们吃饭要少油少盐，还有我们农村会使用化粪池浇地，告诉他们一定下地后要勤洗手，避免一些粪口疾病传播	以医防融合为核心的健康教育	整合服务内容
2	我们整个家庭医生团队构成包括我们机构中的全科医生、护理人员、公卫医师、医技人员，此外还有县级医院的医生以及村医。整体看是一个三级团队	县乡村三级家庭医生团队	整合服务主体
3	我们采取分级管理，分成红黄绿。绿的是在村一级管理，然后黄的在我们（乡镇卫生院）这一级管理，然后再红的严重点的升级管理转到上级医生，并且红色的村一级随访次数相应增加	慢性病管理纵向协作	整合服务过程

紧密型县域医共体下家庭医生团队整合服务模式研究：基于关键事件技术法

Integrated Service Model and Practice Dilemma of County-level Family Doctor Team under the Compact County-level Medical Consortium: Based on the Critical Incident Technique

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主题	频次（次）	构成比（%）
整合服务主体	178	22.3
整合服务内容	306	38.4
整合服务过程	238	29.9
整合服务障碍	75	9.4
合计	797	100.0

主题	子主题	频次（次）	访谈选例
整合服务主体	县乡村三级家庭医生团队	58	我们团队组成是三级的，我们乡镇卫生院这一级有我、公卫医师、护士，还有上级的专科医师以及下面村卫生室的村医5个人组成
	上级医师参与	45	上级医师会定期和咱一起入户，包括公卫的事情
	村医为主导	22	可以说还是村医提出需求，咱整个团队一起配合
	团队成员分工	20	我们团队内部有一定分工侧重，大型的宣教义诊之类的都是一起做
	家庭医生管理办公室	18	家医办公室会定期统筹协调，团队需不需要调整
	医共体牵头	12	我们家医团队的工作基本上是总院有专门负责的
	驻村第一书记	3	我们相当于在入户的时候会让驻村第一书记和我们一起，然后邀请村干部加入我们家庭医生宣讲团

主题	子主题	频次（次）	访谈选例
整合服务内容	慢性病管理	57	我们团队主要针对老高糖患者的慢病管理和随访吧，包括吃药怎么吃，也会提醒他们平时吃饭要注意什么之类的
	老年人健康体检	54	老年人健康体检也是我们在做，基本上就是打电话给家庭医生预约，然后结果我们也会给他解读，这也都是免费的
	健康教育	42	我们这边就是说把健康教育融入村医日常，比如他今天到村口散步碰到我们村医，那么就是聊天之中就会有一些应该多吃点蔬菜水果啦，饭前饭后要洗手、做饭要少盐啦这些
	义诊	41	我们基本上一季度会有2~3次义诊，邀请上级医生参与的
	医患沟通	36	我们的家庭医生团队跟病人都有微信群，有的老人没有微信，就把小孩拉进去，平时有什么健康讲座、免费送药的信息都会发布
	预防接种	23	我们签约的有小孩的话，会定时叫家长带小孩过来接种疫苗。之前的新冠疫苗接种也是我们家庭医生团队分片宣传接种
	妇幼保健	22	咱有儿保医生的团队，我们有些乡镇卫生院也有盆底肌康复等这类中医适宜技术
	签约随访	15	集团对我们随访都有考核，（患者）他如果上卫生院或者村卫生室来就直接随访，如果他没来或者有些行动不便的我们就会上门
	健康档案	11	家庭医生团队日常的工作就有健康档案的完善
	疾病筛查	5	也会有一些两癌筛查项目

主题	子主题	频次（次）	访谈选例
整合服务过程	双向转诊	44	我们的双向转诊是很通畅的，一般向上转，这边开了转诊，集团会直接对接医生，不需要病人再去排队挂号，直接去县医院就行
	下沉基层	43	下面团队说需要内科医生来讲两病防控的知识，我们就会协调下沉
	纵向协作	43	绿的是在村一级管理，然后黄的在乡镇卫生院这一级管理，然后再红的严重点的升级管理上转，并且红色的村一级随访次数相应增加
	沟通互动	39	我们与帮扶的卫生院医生都有微信群，平时有什么事情群里都会说
	共同决策	30	我会和团队上级医师商量决定是否需要把病人转上来
	监督评价	22	总院对我们家庭医生团队都会有监督考核
	多方共建	17	我们家庭医生想要促进医、患和社会共管，会邀请村干部进来

主题	子主题	频次（次）	访谈选例
整合服务障碍	环境	24	有些村民就直接说，你穿白大褂来我家，我又没病有些户很偏远，过去还是挺困难的，也都是私家车去跑
	技术	23	没有信息系统根本做不上好的健康管理我们信息系统还是有改进的空间，现在对基层比较友好，但我们县医院科室的权限有限，看不见有些患者的就诊情况人这一块还是大问题，但各个地方都一样，都会缺人。我们这最突出的是村医老龄化
	组织	28	我们很希望上级医生下来的，但是他科室那边人手也是不够就是钱的问题，我肯定更偏向拿钱，但你不给我也得工作啊

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