Murtagh安全诊断策略在全科教学门诊中的应用：以风湿性多肌痛为例

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0570

摘要/Abstract

摘要： 澳大利亚著名全科医学专家约翰·莫塔（John Murtagh）提出的Murtagh安全诊断策略逐渐被全科医生用于临床诊断和治疗，多用于常见病的初步诊断、危急重症的快速识别、分析和判断是否存在导致某种症状/体征而容易被忽略的疾病，同时了解患者的担忧和期待。全科教学门诊是培养全科医生临床思维、提升全科诊疗能力的重要培训方法。本文以1例风湿性多肌痛（PMR）患者为教学案例，应用Murtagh安全诊断策略剖析诊疗思路，结合文献分析诊疗过程、总结诊治经验，指导全科医生从多维度思考疾病诊断、治疗，培训全科住院医师的全科临床思维、提高PMR诊治水平，达到教学目的。

关键词: Murtagh安全诊断策略, 全科教学门诊, 全科住院医师, 风湿性多肌痛

Abstract:

The Murtagh safe diagnostic strategy proposed by renowned Australian general practitioner John Murtagh has been gradually used by general practitioners in clinical practice for diagnosis and treatment, mainly for initial diagnosis of common diseases, rapid identification of critical and severe diseases, analysis and judgment of the existence of diseases that can be easily overlooked, as well as to understand the patient's concerns and expectations. The general practice teaching clinic is an important training method for developing clinical thinking and enhancing diagnosis and treatment abilities of general practitioners. This article takes a patient with polymyalgia rheumatica (PMR) as a teaching case, applies the Murtagh safe diagnostic strategy to analyze the diagnosis and treatment ideas, analyzes the diagnosis and treatment process in combination with literature, summarizes diagnosis and treatment experience, guides general practitioners to think about disease diagnosis and treatment from multiple dimensions, trains general practice residents' general clinical thinking, improves the diagnosis and treatment level of PMR, so as to achieve the teaching purpose.

Key words: Murtagh safe diagnostic strategy, General practice teaching clinic, General practice residents, Polymyalgia rheumatic

杨玲,杜雪平. Murtagh安全诊断策略在全科教学门诊中的应用：以风湿性多肌痛为例[J]. 中国全科医学, 2024, 27(17): 2167-2172. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0570.
YANG Ling,DU Xueping. Application of Murtagh Safe Diagnostic Strategy in the General Practice Teaching Clinic: an Example of Rheumatic Polymyalgia[J]. Chinese General Practice, 2024, 27(17): 2167-2172. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0570.

图/表 6

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检查项目	检查结果	参考区间
ESR	74 mm/1 h	0~20 mm/1 h
RF	<11.3 U/mL	<20 U/mL
CRP	55.99 mg/L	<10 mg/L
肿瘤标志物	AFP：1.62 ng/mL CEA：2.29 ng/mL CA19-9：19.89 U/mL CA15-3：17.2 U/mL CA125：14.3 U/mL	0~7 ng/mL 0~5 ng/mL 0~43 U/mL 0~20 U/mL 0~22 U/mL
B超	肩膝关节、髋关节B超未见滑膜炎
血常规	正常
血生化（空腹血糖、肝肾功能、血脂、心肌酶等）	正常
甲状腺功能	正常

检查项目	检查结果	参考区间
ESR	74 mm/1 h	0~20 mm/1 h
RF	<11.3 U/mL	<20 U/mL
CRP	55.99 mg/L	<10 mg/L
肿瘤标志物	AFP：1.62 ng/mL CEA：2.29 ng/mL CA19-9：19.89 U/mL CA15-3：17.2 U/mL CA125：14.3 U/mL	0~7 ng/mL 0~5 ng/mL 0~43 U/mL 0~20 U/mL 0~22 U/mL
B超	肩膝关节、髋关节B超未见滑膜炎
血常规	正常
血生化（空腹血糖、肝肾功能、血脂、心肌酶等）	正常
甲状腺功能	正常

疾病	疼痛特点	滑膜炎	辅助检查/实验室检查	自身抗体	常见的合并症	辅助检查/影像学检查
筋膜炎	筋膜炎典型病症表现包括疼痛、肿胀、肌肉僵硬、肢体麻木等，其中病变部位常集中于颈椎、肩胛、足部等。早起或天气骤变时，病症表现可能会出现加重现象	无	正常	无	慢性疼痛、肌肉萎缩症、肢体活动功能受限、心理疾病	X线多为阴性
多发性肌炎	对称性的肢体近端肌无力，数周至数月时间内逐渐发展为肩胛带、骨盆带和四肢近端无力，从蹲位站立和上举双臂困难，常伴有关节部肌肉疼痛、酸痛、压痛	无	急性期出现外周血WBC升高、ESR加快。CK与LDH增高。肌肉活检提示肌炎表现	无	肌萎缩、抬头困难、吞咽困难和构音障碍、呼吸困难	肌电图提示肌源性损害
纤维肌痛综合征	以慢性弥漫性疼痛、睡眠障碍或无恢复性睡眠、疲劳和认知障碍为核心症状。躯体疼痛有固定、对称的压痛点，如颈肌枕部附着点、冈上肌起始部、肩胛棘上方近内侧缘、斜方肌上缘中部、第2肋骨与软骨交界处外侧上缘、臀部外上象限臀肌皱褶处、肱骨外上髁下2 cm处、大转子后2 cm处、膝关节内侧鹅状滑囊区，共9处18个压痛点。肌力正常，关节无畸形。糖皮质激素治疗无效	无	ESR正常、CRP、RF阴性	无	常伴有身体僵硬、感觉异常等躯体症状和焦虑、抑郁等心理症状^[6]。严重影响患者的生活质量。合并有紧张性头痛、激惹性膀胱炎、激惹性肠炎等疾病	无
肌筋膜疼痛综合征	局部疼痛	无	正常	无	无	无
脊柱关节病（如强直性脊柱炎）	炎性下腰痛。强直性脊柱炎主要侵犯脊柱，不同程度地累及骶髂关节和周围关节。临床表现为颈、胸、腰段脊柱关节和韧带、骶髂关节的炎症和骨化，髋关节通常受累，其他周围关节可出现炎症	可见，常见于下肢大关节	ESR、CRP升高，RF阴性。HLA-B27阳性率高达90%^[7]	有	指（趾）炎、眼炎、肠炎	骶髂关节炎
类风湿关节炎	关节肿痛（好发于四肢小关节）	很常见	ESR增快	有	类风湿结节、肺间质病变、贫血、眼炎	关节骨质破坏、间隙狭窄，甚至结构丧失。常有间质性肺炎
骨关节炎	关节疼痛或胀痛，好发于手远端指间关节、髋关节、膝关节、颈椎、腰椎	可见	正常	无	无	骨赘形成
骨质疏松症	可有腰背疼痛，严重者可见全身疼痛	无	DXA检查，T值改变	无	骨折	骨密度降低，骨小梁减少
炎性肌病	四肢近端肌肉疼痛、无力	可见	ESR、CRP升高	有	间质性肺炎	四肢近端横纹肌炎症表现，常有间质性肺炎

疾病	疼痛特点	滑膜炎	辅助检查/实验室检查	自身抗体	常见的合并症	辅助检查/影像学检查
筋膜炎	筋膜炎典型病症表现包括疼痛、肿胀、肌肉僵硬、肢体麻木等，其中病变部位常集中于颈椎、肩胛、足部等。早起或天气骤变时，病症表现可能会出现加重现象	无	正常	无	慢性疼痛、肌肉萎缩症、肢体活动功能受限、心理疾病	X线多为阴性
多发性肌炎	对称性的肢体近端肌无力，数周至数月时间内逐渐发展为肩胛带、骨盆带和四肢近端无力，从蹲位站立和上举双臂困难，常伴有关节部肌肉疼痛、酸痛、压痛	无	急性期出现外周血WBC升高、ESR加快。CK与LDH增高。肌肉活检提示肌炎表现	无	肌萎缩、抬头困难、吞咽困难和构音障碍、呼吸困难	肌电图提示肌源性损害
纤维肌痛综合征	以慢性弥漫性疼痛、睡眠障碍或无恢复性睡眠、疲劳和认知障碍为核心症状。躯体疼痛有固定、对称的压痛点，如颈肌枕部附着点、冈上肌起始部、肩胛棘上方近内侧缘、斜方肌上缘中部、第2肋骨与软骨交界处外侧上缘、臀部外上象限臀肌皱褶处、肱骨外上髁下2 cm处、大转子后2 cm处、膝关节内侧鹅状滑囊区，共9处18个压痛点。肌力正常，关节无畸形。糖皮质激素治疗无效	无	ESR正常、CRP、RF阴性	无	常伴有身体僵硬、感觉异常等躯体症状和焦虑、抑郁等心理症状^[6]。严重影响患者的生活质量。合并有紧张性头痛、激惹性膀胱炎、激惹性肠炎等疾病	无
肌筋膜疼痛综合征	局部疼痛	无	正常	无	无	无
脊柱关节病（如强直性脊柱炎）	炎性下腰痛。强直性脊柱炎主要侵犯脊柱，不同程度地累及骶髂关节和周围关节。临床表现为颈、胸、腰段脊柱关节和韧带、骶髂关节的炎症和骨化，髋关节通常受累，其他周围关节可出现炎症	可见，常见于下肢大关节	ESR、CRP升高，RF阴性。HLA-B27阳性率高达90%^[7]	有	指（趾）炎、眼炎、肠炎	骶髂关节炎
类风湿关节炎	关节肿痛（好发于四肢小关节）	很常见	ESR增快	有	类风湿结节、肺间质病变、贫血、眼炎	关节骨质破坏、间隙狭窄，甚至结构丧失。常有间质性肺炎
骨关节炎	关节疼痛或胀痛，好发于手远端指间关节、髋关节、膝关节、颈椎、腰椎	可见	正常	无	无	骨赘形成
骨质疏松症	可有腰背疼痛，严重者可见全身疼痛	无	DXA检查，T值改变	无	骨折	骨密度降低，骨小梁减少
炎性肌病	四肢近端肌肉疼痛、无力	可见	ESR、CRP升高	有	间质性肺炎	四肢近端横纹肌炎症表现，常有间质性肺炎

疾病	疼痛特点	滑膜炎	实验室检查/辅助检查	自身抗体	常见的合并症
软组织风湿症	关节外病变或关节周围非骨性结构病变引起的肌肉骨骼疼痛综合征	可见	正常	无	寒冷不耐受
甲状腺功能异常^[8]	可见	无	甲状腺功能异常	无	甲亢性/甲减性心脏病、甲亢性周期性麻痹、甲减性寒冷不耐受和疲乏
慢性疲劳综合征	可见	无	正常	无	慢性头痛、情绪障碍
未分化结缔组织病	可出现关节痛或肿痛，肌痛或肌无力	可见	ESR、CRP升高	有	皮肤黏膜损害、雷诺现象