腰椎管狭窄症的微创治疗实践指南：2022年美国疼痛与神经科学学会指南解读

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0335

摘要/Abstract

摘要： 腰椎管狭窄症（LSS）是骨科的常见疾病之一。为提高LSS微创治疗的临床疗效，美国疼痛与神经科学学会（ASPN）在2022年发布了新版的LSS微创治疗实践指南。指南中共纳入7项LSS治疗方法——经皮影像引导下腰椎减压（PILD）、棘突间撑开器（ISP）、棘突间融合（ISF）、鞘内药物输送系统（IDDS）、脊髓电刺激（SCS）、硬膜外类固醇注射（ESI）和开放式减压。本文在该指南的基础上结合临床实际情况，对LSS微创治疗研究进展进行总结和讨论，旨在为临床医生和进一步的相关研究提供参考。

关键词: 腰椎管狭窄症, 神经病学表现, 微创治疗, 指南解读, 美国疼痛与神经科学学会

Abstract:

Lumbar spinal stenosis (LSS) is a common disease in orthopedics. The American Society of Pain and Neuroscience (ASPN) published a new version of minimally invasive treatment practice guidelines in 2022 to improve the clinical efficacy of LSS. A total of seven treatments for LSS were included in the guidelines, including percutaneous image-guided lumbar decompression (PILD), interspinous spacers (ISP), interspinous fusion (ISF), intrathecal drug delivery systems (IDDS), spinal cord stimulation (SCS), epidural steroid injections (ESI) and open decompression. Based on the guidelines, this paper summarizes and discusses the research progress of minimally invasive treatment of LSS in the context of the clinical situation, aiming to provide a reference for clinicians and further related researches.

Key words: Lumbar spinal stenosis, Neurologic manifestations, Minimally invasive treatment, Interpretation of guidelines, American Society of Pain and Neuroscience

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图/表 3

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等级	定义	实践建议
A	推荐此干预措施。有高度把握，该干预有较高净获益	推荐此干预
B	推荐此干预措施。有高度把握，该干预有中等净获益；或中等把握，该干预有中等到高等净获益	推荐此干预
C	建议根据专业判断和患者意愿，有选择性地向适合的患者提供此干预措施。有中等把握，该干预净获益较小	根据个体情况选择性推荐此干预
D	不推荐此干预措施。有中等至高度把握该干预无获益或危害大于获益	不推荐提供此干预
Ⅰ声明	目前的研究证据不足以评价此干预措施的获益和危害的平衡。证据不足、证据质量差或研究证据结果冲突，获益和危害的平衡关系未能确定	请阅读USPSTF推荐声明中的"临床考虑事项"部分。如果提供此干预，患者应该理解获益和危害平衡关系的不确定性

等级	定义	实践建议
A	推荐此干预措施。有高度把握，该干预有较高净获益	推荐此干预
B	推荐此干预措施。有高度把握，该干预有中等净获益；或中等把握，该干预有中等到高等净获益	推荐此干预
C	建议根据专业判断和患者意愿，有选择性地向适合的患者提供此干预措施。有中等把握，该干预净获益较小	根据个体情况选择性推荐此干预
D	不推荐此干预措施。有中等至高度把握该干预无获益或危害大于获益	不推荐提供此干预
Ⅰ声明	目前的研究证据不足以评价此干预措施的获益和危害的平衡。证据不足、证据质量差或研究证据结果冲突，获益和危害的平衡关系未能确定	请阅读USPSTF推荐声明中的"临床考虑事项"部分。如果提供此干预，患者应该理解获益和危害平衡关系的不确定性

把握度等级	描述
高	可获得的研究证据通常包括在有代表性的干预人群中进行的设计实施良好的多项研究的一致性结果。这些研究评价了预防性干预措施对健康相关结局的作用。因此，将来的研究结果不太可能对该结论有很大影响。证据等级：Ⅰ-A——至少1项随机对照试验
中等	可获得的研究证据不足以决定该预防性干预措施对健康相关结局的作用，但是估计的把握度是由于以下原因受限：（1）研究的数量、各研究中的样本量或质量；（2）各研究结果不一致；（3）研究结果应用于常规初级医疗实践的普遍性受限；（4）证据链缺乏连贯性随着信息增加，已观察到的效果的强度或方向可能改变，且这种改变可能足以改变结论证据等级：Ⅰ-B——遵循STROBE规范的观察性临床研究（病例对照研究）证据等级：Ⅰ-C——回顾性队列或大型病例研究（>20名受试者参加）
低	可获得的研究证据不足以评价对健康相关结局的作用。证据不足是因为以下原因：（1）研究数量有限；（2）研究设计或方法中有重要缺陷；（3）各研究结果不一致；（4）证据链中有空白环节；（5）研究结果不能推广到常规初级医疗实践；（6）针对重要健康相关结局缺乏信息信息增加后可能能够对健康相关结局做出估计证据等级：Ⅱ——基于病例报告的专家意见

把握度等级	描述
高	可获得的研究证据通常包括在有代表性的干预人群中进行的设计实施良好的多项研究的一致性结果。这些研究评价了预防性干预措施对健康相关结局的作用。因此，将来的研究结果不太可能对该结论有很大影响。证据等级：Ⅰ-A——至少1项随机对照试验
中等	可获得的研究证据不足以决定该预防性干预措施对健康相关结局的作用，但是估计的把握度是由于以下原因受限：（1）研究的数量、各研究中的样本量或质量；（2）各研究结果不一致；（3）研究结果应用于常规初级医疗实践的普遍性受限；（4）证据链缺乏连贯性随着信息增加，已观察到的效果的强度或方向可能改变，且这种改变可能足以改变结论证据等级：Ⅰ-B——遵循STROBE规范的观察性临床研究（病例对照研究）证据等级：Ⅰ-C——回顾性队列或大型病例研究（>20名受试者参加）
低	可获得的研究证据不足以评价对健康相关结局的作用。证据不足是因为以下原因：（1）研究数量有限；（2）研究设计或方法中有重要缺陷；（3）各研究结果不一致；（4）证据链中有空白环节；（5）研究结果不能推广到常规初级医疗实践；（6）针对重要健康相关结局缺乏信息信息增加后可能能够对健康相关结局做出估计证据等级：Ⅱ——基于病例报告的专家意见

治疗方式	适应证	禁忌证
PILD	（1）出现NC的症状性LSS ；（2）影像学检查证实狭窄；（3）黄韧带肥厚≥2.5 mm	绝对禁忌证：（1）责任节段曾进行过手术治疗；（2）局部感染相对禁忌证：（1）腰椎滑脱程度>Ⅱ度；（2）出血倾向或者凝血障碍；（3）全身感染
ISP	（1）影像学检查显示，相较于临近节段，责任节段的中央管和/或神经根管减少25%~50%，并且出现以下任何一项表现：①硬膜囊/马尾受压，②神经根受压，③小关节增生造成椎管被侵占。（2）症状表现：①以ZCQ分数≥2分判定为身体功能中度受损，②坐姿时间≥50 min、行走距离≥50英尺而无疼痛	（1）对钛或钛合金过敏。（2）脊柱解剖结构或病变不适合装置植入或导致装置出现不稳定，例如：①腰椎滑脱>Ⅰ度，②狭窄责任节段关节强直，③棘突、椎弓峡部或椎板骨折，④脊柱侧弯（Cobb角>10°）。（3）马尾神经受压导致神经源性膀胱或肠功能障碍。（4）骨质疏松（双能X线吸收法骨密度检测：T值≤-2.5）。（5）全身感染或局部感染。（6）责任节段曾进行过融合或减压手术。（7）病态肥胖（BMI>40 kg/m²）。（8）出血倾向或者凝血障碍
ISF	（1）轻至中度LSS；（2）腰椎滑脱程度≤Ⅱ度；（3）伴有腰椎退行性疾病
IDDS	（1）非手术性脊柱疼痛；（2）椎板切除术后综合征；（3）腹部/盆腔疼痛；（4）四肢疼痛；（5）复杂区域疼痛综合征Ⅰ型和Ⅱ型；（6）胸部神经性/躯干疼痛；（7）癌性疼痛；（8）全身性阿片类药物使用受到不良反应限制	绝对禁忌证：（1）全身感染或局部感染；（2）导管植入的解剖障碍；（3）对植入材料过敏；（4）未经治疗的阿片类药物使用障碍患者相对禁忌证：（1）出血倾向或者凝血障碍；（2）无法获得医疗护理/随访；（3）无法接受全身麻醉
开放式减压（不进行融合）	（1）退行性LSS，尤其是对于中央或侧隐窝狭窄的LSS患者，采用硬膜外注射治疗无法改善NC和/或下肢神经根病症时；（2）原发性或继发性肿瘤、感染、创伤和畸形相关的LSS	绝对禁忌证：（1）脊柱不稳定；（2）出血倾向或者凝血障碍相对禁忌证：（1）冠状畸形（脊柱侧弯）；（2）矢状畸形（脊柱后凸）；（3）腰椎滑脱，尤其是≥Ⅱ度
SCS	（1）包括LSS腰腿痛在内的顽固性疼痛；（2）脊柱术后慢性腰腿痛；（3）复杂区域疼痛综合征Ⅰ型和Ⅱ型；（4）慢性神经根病；（5）周围神经病变	（1）不受控制的精神疾病；（2）无法依从治疗；（3）全身感染或局部感染；（4）免疫抑制；（5）出血倾向或者凝血障碍
ESI	症状性LSS	（1）合并控制不佳的糖尿病和心血管疾病；（2）全身感染或局部感染；（3）出血倾向或者凝血障碍