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知识维度得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；不 哪位家属来签署“术中决策代理人”，患者可能将其与
同文化程度、自评疾病严重程度、近 5 年住院经历、近 ACP 正式文件混淆。不过，这两种文件有其相似之处，
5 年做医疗决定经历的社区老年慢性病患者 ACPES 思 因此可以引导有过类似经验的患者更快理解ACP文件。
考维度得分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3。 3.2 老年慢性病患者多数处于 ACP 行为前意识阶段，
少数处于思考阶段 本研究结果显示，76.0% 的社区
表 2 社区老年慢性病患者 ACPES 得分情况 老年慢性病患者处于 ACP 行为改变的前意识阶段，国
Table 2 Total scores and item scores of four behavior change constructs
within ACPES in elderly chronic disease patients in the community 内其他研究结果同样发现，社区老年人对 ACP 认知有
条目数 理论得分 总得分 条目得分 限 ［14］ 。与既往研究稍有差异的是，本研究结果显示
维度
（个） （分） （ ±s，分） （ ±s，分）
24.0% 的老年患者处于思考阶段。究其原因：首先是调
知识 2 2~10 4.41±1.53 2.28±0.97
查问卷的差异，既往研究的调查问卷对 ACP 仅有概念
思考 3 3~15 10.56±2.21 3.81±0.78
的描述，未将其作为一系列行为的变化过程来看待，
自我效能 12 12~60 20.71±6.56 1.80±0.55
因此可能存在 ACP 审查范围局限，而本研究采用的
准备 17 17~85 19.94±1.83 1.17±0.79
ACPES 问卷，对 ACP 审查范围更大且描述更为具体；
注：ACPES= 预立医疗照护计划参与问卷；总分是此维度所有条
目得分相加，条目均分是此维度所有条目得分相加除以条目数 其次，ACP 是患者讨论自己医疗照护偏好的过程，本研
究对象为老年慢性病患者，此类人群长期与疾病抗争，
2.5 社区老年慢性病患者 ACPES 思考维度得分影响因 难免会与家人 / 医生讨论病情，并对自己的预后产生想
素的多元线性回归分析 以 ACPES 思考维度得分为因 法，这些行为都与 ACP 过程相似。对美裔华人进行的
变量（赋值：以实际值纳入），以单因素分析中差异有 调查发现，有 48.5% 的研究对象会和“家人讨论临终关
统计学意义的变量为自变量〔赋值：文化程度为初中及 怀计划” ［15］ 。本研究结果显示，有 9.9% 的老年慢性
以下 =1，高中及以上 =2；自评疾病严重程度设置哑变 病患者思考过此问题。基于本研究结果，老年慢性病患
量，即轻（0，0），中（1，0），重（0，1）；近 5 年 者对自己未来的临终照护是有所思考的，只是由于我国
住院经历为无 =1，有 =2；近 5 年做医疗决定经历为无 传统文化规避对死亡话题的讨论及子女的孝道，可能限
=1，有 =2〕，进行多元线性逐步回归分析（α 入 =0.05， 制了患者表达自我。国外学者通过主持开展家庭会议，
α 出 =0.10）。结果显示，文化程度、近 5 年住院经历、 讨论护理目标，促进了患者的意愿表达 ［16］ 。另一研究
近 5 年做医疗决定经历是社区老年慢性病患者 ACPES 发现 ACP 文件完成的最强预测指标是与任何人谈论过
思考维度得分的影响因素（P<0.05，见表 4）。 ACP ［17］ ，表明关于 ACP 的讨论是完成 ACP 文件过程
3 讨论 中的一个重要部分。建议社区医护人员就未来治疗意愿
3.1 部分社区老年慢性病患者有 ACP 相关行为 ACP 与社区居民进行沟通并鼓励家庭参与。
对于我国社区老年慢性病患者来说是一个相对陌生的概 3.3 影响社区老年慢性病患者 ACPES 思考维度得分的
念，本研究结果显示，老年人 ACP 知识维度条目得分 因素
较低，为（2.28±0.97）分，但部分社区老年慢性病患 3.3.1 文化程度 有研究发现，受教育程度是人们参与
者已有 ACP 相关行为，其中谈论决策代理人相关行为 ACP 的重要影响因素 ［18］ 。本研究结果显示，文化程度
者占比最高，为 10.9%，没有人参与全部 4 项主要 ACP 高的社区老年慢性病患者 ACPES 思考维度得分更高，
活动。究其原因可能是研究人群为老年慢性病患者，其 原因可能是受教育程度越高，患者的自主意识越强，思
疾病诊疗过程涉及医疗决策，且我国法律规定，需由患 考、讨论医疗需求的可能性就越高，并且在主动寻求疾
者的法定代理人进行医疗决策 ［12］ 。老年人选择子女或 病治疗、预后等信息时会增加对生命价值观及未来医疗
者配偶作为自己的决策代理人比较常见。国外研究显示， 意愿的思考。相反，受教育程度较低的患者虽然希望表
58.0% 的老年患者不知道 ACP 一词但有过 ACP 相关行 达自己的愿望，但可能缺乏适当的知识促使其思考、讨
为 ［13］ 。造成国内外差距的原因主要是，西方国家 ACP 论临终时可能需要的医疗照护。根据跨理论模型，知识
发展已经近 20 年，并将 ACP 嵌入理疗体系当中，而我 与自我效能相结合，使人的行为改变进入更高一级阶段，
国的 ACP 发展处于推广阶段。本研究结果显示，“签 因此受教育程度高、知识丰富的患者更容易进入行为改
署正式文件”及“询问医生问题”的老年慢性病患者占 变的更高阶段。本研究结果显示，老年慢性病患者自我
比较少，同样可能是因为我国尚未将 ACP 引入医疗系 效能条目得分较低，为（1.80±0.55）分，提示医护人
统中。然而有 8 例（2.1%）患者表示已“签署过正式文 员在开展 ACP 健康教育时，除了增加患者 ACP 相关知
件，指定某人或某些人来代表其做医疗决定”，分析原 识以外，还需着重提高患者参与 ACP 的自我效能水平，
因可能是在治疗过程尤其是术前，医生会与患者沟通由 例如在教育材料中增加自我效能信息和资源。