
Chinese General Practice ›› 2026, Vol. 29 ›› Issue (19): 2608-2613.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0520
• General Practice/Community Health Service • Previous Articles Next Articles
Received:2025-09-15
Revised:2025-12-23
Published:2026-07-05
Online:2026-06-05
Contact:
SUN Xiaoting
通讯作者:
孙小婷
作者简介:作者贡献:
赵欣欣负责文章的构思与设计,文献调研与初稿撰写;孙小婷负责模型构建与修订;罗欣昊、孙金负责文献调研;彭德荣、郑加麟负责文章的质量控制及监督管理;赵欣欣、孙小婷负责政策分析与最终定稿。
基金资助:CLC Number:
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URL: https://www.chinagp.net/EN/10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0520
| 国家 | 初级保健模式及体系背景 | 核心理念与PCMH关联 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 综合协调的团队护理 | 以患者为中心的合作关系 | 全面持续的护理协调 | 可及便捷的服务 | 质量与安全体系 | ||
| 美国 | 以患者为中心的医疗之家,高度市场化,以管理式医疗和按价值付费为关键驱动 | 跨专业团队,常设护理协调员 | 强调共同决策与自我管理支持 | 主动管理转诊与随访,依托整合的医疗网络 | 灵活预约、电子访视、延长时间 | 数据驱动的持续质量改进,与支付挂钩 |
| 加拿大 | 初级保健团队(PCTs),联邦-省分级筹资,各省自主性强,改革集中于省级层面 | 成立包含医生、护士、药师、社工等的PCTs | 注重患者偏好,部分省份推广共享决策工具 | 明确团队内角色,强化跨专业团队协作,特别是护士在慢性病管理与协调中的作用 | 提供下班后服务,探索电子健康档案患者门户 | 省级卫生部门设定质量指标,并与部分资金分配挂钩 |
| 英国 | 初级保健网络(PCNs),国家医疗服务体系(税收筹资),以强绩效管理和预算控制为驱动[ | 通过PCNs整合全科诊所、社区护理、心理服务等多机构团队 | 通过延长问诊时间、支持自我管理来深化医患关系 | PCNs内设"临床总监"和团队负责协调复杂病例 | 推广网络内预约、扩大数字化服务接入 | 国家层面的质量与结果框架作为核心绩效管理工具 |
| 德国 | 患者为中心的综合护理/共享决策(patient-centered care/ shared decision making),以立法规范患者在医疗治疗框架内的所有权利和责任[ | 建立"家庭医生中心"和"综合护理"合同,强化家庭医生的协调核心地位 | 德国政府和公共机构不断资助以患者为中心护理和共享决策的重要研究项目 | 整合专科医生、护理服务,并通过疾病管理项目提供结构化随访 | 家庭医生诊所,teleclinic提供非工作时间服务 | 通过立法和经济激励,规范基于临床医生-患者伙伴关系的决策权 |
| 澳大利亚 | PCMH pilot,健康之家(HCHs),初级卫生网络(PHNs),全民医保(Medicare)下的按项目付费为主,PHNs作为区域规划者尝试引导整合 | PHNs协调地区服务,HCHs探索针对慢性病的多学科团队 | 慢性病管理计划中注重患者目标设定 | PHNs旨在弥合服务缝隙,健康之家试点强调护理协调 | 通过telehealth改善乡村可及性,全科诊所提供after-hours服务 | 国家质量与安全健康服务标准,自愿性认证 |
| 新加坡 | PCNs | 跨学科整合团队包括护士、护理协调员、健康辅导员、药剂师等 | "健康SG"国家战略,鼓励居民与固定医生建立长期关系 | 政府主导,将私人全科诊所组织成共享网络,共享护理协调员、慢性病管理项目等资源 | 数字化服务平台方便预约,远程医疗平台 | 国家电子健康记录和疾病登记处提供数据,卫生部监测初级保健关键绩效指标 |
| 中国 | 初级卫生保健/家庭医生签约服务,强政府主导,公共卫生与医疗服务并重 | 制度上要求组建家庭医生团队,但实际运作中跨专业协作与角色清晰度不足 | 政策倡导"签而有约",但居民参与决策的深度与工具有限 | 依托医联体/医共体构建转诊通道,但信息反馈与闭环管理有待加强 | 提供基本服务,预约制与个性化服务时间灵活性正在发展 | 过程与结果质量的数据驱动改进文化仍在培育 |
Table 1 The association between primary care model reforms in different countries and PCMH concepts
| 国家 | 初级保健模式及体系背景 | 核心理念与PCMH关联 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 综合协调的团队护理 | 以患者为中心的合作关系 | 全面持续的护理协调 | 可及便捷的服务 | 质量与安全体系 | ||
| 美国 | 以患者为中心的医疗之家,高度市场化,以管理式医疗和按价值付费为关键驱动 | 跨专业团队,常设护理协调员 | 强调共同决策与自我管理支持 | 主动管理转诊与随访,依托整合的医疗网络 | 灵活预约、电子访视、延长时间 | 数据驱动的持续质量改进,与支付挂钩 |
| 加拿大 | 初级保健团队(PCTs),联邦-省分级筹资,各省自主性强,改革集中于省级层面 | 成立包含医生、护士、药师、社工等的PCTs | 注重患者偏好,部分省份推广共享决策工具 | 明确团队内角色,强化跨专业团队协作,特别是护士在慢性病管理与协调中的作用 | 提供下班后服务,探索电子健康档案患者门户 | 省级卫生部门设定质量指标,并与部分资金分配挂钩 |
| 英国 | 初级保健网络(PCNs),国家医疗服务体系(税收筹资),以强绩效管理和预算控制为驱动[ | 通过PCNs整合全科诊所、社区护理、心理服务等多机构团队 | 通过延长问诊时间、支持自我管理来深化医患关系 | PCNs内设"临床总监"和团队负责协调复杂病例 | 推广网络内预约、扩大数字化服务接入 | 国家层面的质量与结果框架作为核心绩效管理工具 |
| 德国 | 患者为中心的综合护理/共享决策(patient-centered care/ shared decision making),以立法规范患者在医疗治疗框架内的所有权利和责任[ | 建立"家庭医生中心"和"综合护理"合同,强化家庭医生的协调核心地位 | 德国政府和公共机构不断资助以患者为中心护理和共享决策的重要研究项目 | 整合专科医生、护理服务,并通过疾病管理项目提供结构化随访 | 家庭医生诊所,teleclinic提供非工作时间服务 | 通过立法和经济激励,规范基于临床医生-患者伙伴关系的决策权 |
| 澳大利亚 | PCMH pilot,健康之家(HCHs),初级卫生网络(PHNs),全民医保(Medicare)下的按项目付费为主,PHNs作为区域规划者尝试引导整合 | PHNs协调地区服务,HCHs探索针对慢性病的多学科团队 | 慢性病管理计划中注重患者目标设定 | PHNs旨在弥合服务缝隙,健康之家试点强调护理协调 | 通过telehealth改善乡村可及性,全科诊所提供after-hours服务 | 国家质量与安全健康服务标准,自愿性认证 |
| 新加坡 | PCNs | 跨学科整合团队包括护士、护理协调员、健康辅导员、药剂师等 | "健康SG"国家战略,鼓励居民与固定医生建立长期关系 | 政府主导,将私人全科诊所组织成共享网络,共享护理协调员、慢性病管理项目等资源 | 数字化服务平台方便预约,远程医疗平台 | 国家电子健康记录和疾病登记处提供数据,卫生部监测初级保健关键绩效指标 |
| 中国 | 初级卫生保健/家庭医生签约服务,强政府主导,公共卫生与医疗服务并重 | 制度上要求组建家庭医生团队,但实际运作中跨专业协作与角色清晰度不足 | 政策倡导"签而有约",但居民参与决策的深度与工具有限 | 依托医联体/医共体构建转诊通道,但信息反馈与闭环管理有待加强 | 提供基本服务,预约制与个性化服务时间灵活性正在发展 | 过程与结果质量的数据驱动改进文化仍在培育 |
| 挑战维度 | 美国PCMH依赖条件 | 中国(上海市)情境 | 主要问题 |
|---|---|---|---|
| 1.支付与激励体系 | 按价值付费、管理式医疗、整合的财务激励 | 按项目/按人头付费为主,公卫经费与医疗服务费分离 | 激励错位:团队协作、健康管理和健康结果的价值补偿机制尚不完善 |
| 2.信息技术(IT)基础 | 高度整合的EH R系统,支持跨机构数据交换与质量报告自动生成 | 多套垂直系统(公共卫生、医院信息管理系统、签约)并存,标准不一,形成"数据烟囱" | 数据壁垒:信息连通性有待提升,一定程度上制约了连续性照护跟踪、团队协同与基于数据的质量改进 |
| 3.团队角色与人力 | 明确的"护理协调员"角色;医生、护士、药师等分工明确,权责清晰 | 家庭医生团队"形式大于实质",全科医生负担过重,护士等成员协调功能未充分发挥 | 角色过载与缺位:核心协调功能尚不明确,团队运转效能有提升空间 |
| 4.患者期望与文化 | 习惯于预约制、长时间交流、主动参与决策 | 倾向于即时就医、看重药品获取、对医生权威性依赖高、自我管理参与度不一 | 服务模式冲突:PCMH强调的计划性、预防性与患者即时性需求及医患关系传统可能冲突 |
| 5.组织管理与文化 | 在市场竞争与财务激励下,有持续改进的内生动力 | 行政考核驱动为主,考核指标常侧重数量与任务完成度,机构创新自主权有限 | 形式主义风险:需警惕流程执行与核心服务模式、质量文化变革之间的脱节 |
| 6.转诊与协同网络 | 整合的医疗网络(ACOs),内部有成熟的转诊与信息共享机制 | 医联体/医共体处于建设期,上下转诊常为单向、缺乏有效信息反馈闭环 | 协同空心化:核心"守门人"与协调功能需进一步获得系统性的支持与反馈机制保障 |
Table 2 Analysis of discrepancies between China's primary healthcare service system (using Shanghai as an example) and the PCMH model
| 挑战维度 | 美国PCMH依赖条件 | 中国(上海市)情境 | 主要问题 |
|---|---|---|---|
| 1.支付与激励体系 | 按价值付费、管理式医疗、整合的财务激励 | 按项目/按人头付费为主,公卫经费与医疗服务费分离 | 激励错位:团队协作、健康管理和健康结果的价值补偿机制尚不完善 |
| 2.信息技术(IT)基础 | 高度整合的EH R系统,支持跨机构数据交换与质量报告自动生成 | 多套垂直系统(公共卫生、医院信息管理系统、签约)并存,标准不一,形成"数据烟囱" | 数据壁垒:信息连通性有待提升,一定程度上制约了连续性照护跟踪、团队协同与基于数据的质量改进 |
| 3.团队角色与人力 | 明确的"护理协调员"角色;医生、护士、药师等分工明确,权责清晰 | 家庭医生团队"形式大于实质",全科医生负担过重,护士等成员协调功能未充分发挥 | 角色过载与缺位:核心协调功能尚不明确,团队运转效能有提升空间 |
| 4.患者期望与文化 | 习惯于预约制、长时间交流、主动参与决策 | 倾向于即时就医、看重药品获取、对医生权威性依赖高、自我管理参与度不一 | 服务模式冲突:PCMH强调的计划性、预防性与患者即时性需求及医患关系传统可能冲突 |
| 5.组织管理与文化 | 在市场竞争与财务激励下,有持续改进的内生动力 | 行政考核驱动为主,考核指标常侧重数量与任务完成度,机构创新自主权有限 | 形式主义风险:需警惕流程执行与核心服务模式、质量文化变革之间的脱节 |
| 6.转诊与协同网络 | 整合的医疗网络(ACOs),内部有成熟的转诊与信息共享机制 | 医联体/医共体处于建设期,上下转诊常为单向、缺乏有效信息反馈闭环 | 协同空心化:核心"守门人"与协调功能需进一步获得系统性的支持与反馈机制保障 |
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