
Chinese General Practice ›› 2026, Vol. 29 ›› Issue (25): 3577-3583.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0546
Special Issue: 社区卫生服务最新研究合辑
• Clinical Focus·Post-diagnostic Management for Dementia • Previous Articles Next Articles
Received:2026-04-03
Revised:2026-06-28
Published:2026-09-05
Online:2026-08-11
Contact:
DU Juan, ZHANG Juan
通讯作者:
杜娟, 张娟
作者简介:作者贡献:
李海瑾负责研究方案设计、研究过程实施、数据收集与整理、统计学分析和论文起草;朱宸立、李卉协助进行研究方案设计、研究过程实施和论文修订;高璟璇、常冰洁协助进行数据收集与整理;杜娟负责提出研究思路,获得项目支持,文章的质量控制与审查,对文章整体负责;张娟负责研究的构思与设计,研究过程实施的监督管理,对文章整体负责。
基金资助:
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URL: https://www.chinagp.net/EN/10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0546
| 项目 | 人数(名) |
|---|---|
| 性别 | |
| 男 | 1 |
| 女 | 9 |
| 年龄 | |
| ≤40岁 | 2 |
| 41~50岁 | 5 |
| ≥51岁 | 3 |
| 学历 | |
| 本科 | 6 |
| 硕士 | 3 |
| 博士 | 1 |
| 工作年限 | |
| ≤15年 | 2 |
| 16~25年 | 4 |
| ≥26年 | 4 |
| 职称 | |
| 正高级 | 4 |
| 副高级 | 4 |
| 中级 | 2 |
| 工作领域 | |
| 神经内科 | 1 |
| 精神科 | 2 |
| 全科医学 | 3 |
| 护理 | 3 |
| 社会工作 | 1 |
Table 1 Basic information of experts
| 项目 | 人数(名) |
|---|---|
| 性别 | |
| 男 | 1 |
| 女 | 9 |
| 年龄 | |
| ≤40岁 | 2 |
| 41~50岁 | 5 |
| ≥51岁 | 3 |
| 学历 | |
| 本科 | 6 |
| 硕士 | 3 |
| 博士 | 1 |
| 工作年限 | |
| ≤15年 | 2 |
| 16~25年 | 4 |
| ≥26年 | 4 |
| 职称 | |
| 正高级 | 4 |
| 副高级 | 4 |
| 中级 | 2 |
| 工作领域 | |
| 神经内科 | 1 |
| 精神科 | 2 |
| 全科医学 | 3 |
| 护理 | 3 |
| 社会工作 | 1 |
| 专家编号 | 熟悉程度 | 判断依据 | 权威系数 |
|---|---|---|---|
| 1 | 0.80 | 0.80 | 0.80 |
| 2 | 0.80 | 1.00 | 0.90 |
| 3 | 0.80 | 0.90 | 0.85 |
| 4 | 0.80 | 1.00 | 0.90 |
| 5 | 0.80 | 0.90 | 0.85 |
| 6 | 1.00 | 0.90 | 0.95 |
| 7 | 1.00 | 1.00 | 1.00 |
| 8 | 0.80 | 0.90 | 0.85 |
| 9 | 0.80 | 0.70 | 0.75 |
| 10 | 0.80 | 0.80 | 0.80 |
| 平均值 | 0.84 | 0.89 | 0.86 |
Table 2 The degree of authority of experts
| 专家编号 | 熟悉程度 | 判断依据 | 权威系数 |
|---|---|---|---|
| 1 | 0.80 | 0.80 | 0.80 |
| 2 | 0.80 | 1.00 | 0.90 |
| 3 | 0.80 | 0.90 | 0.85 |
| 4 | 0.80 | 1.00 | 0.90 |
| 5 | 0.80 | 0.90 | 0.85 |
| 6 | 1.00 | 0.90 | 0.95 |
| 7 | 1.00 | 1.00 | 1.00 |
| 8 | 0.80 | 0.90 | 0.85 |
| 9 | 0.80 | 0.70 | 0.75 |
| 10 | 0.80 | 0.80 | 0.80 |
| 平均值 | 0.84 | 0.89 | 0.86 |
| 模块 | 维度 | 主要内容 | 职责分工 |
|---|---|---|---|
| 管理内容 | 1随访评估 | 1.1 ABC症状(A=日常生活能力减退,B=痴呆精神行为症状,C=认知功能衰退)评估:使用简易精神状态量表(MMSE)或蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估认知功能;使用日常生活能力量表(ADL)评估日常生活能力;使用简明神经精神量表(NPI-Q)评估精神行为症状 | 由全科医师负责,社区护士辅助进行量表评估 |
| 1.2用药情况评估:采集患者用药信息,包括所有正在服用药物的名称、剂量、频次、用药时间等;评估患者用药效果及不良反应;询问患者是否遵医嘱用药,了解用药依从性。有条件的社区可与药师协作 | 全科医师,有条件的社区由药师参与用药情况评估 | ||
| 1.3共病评估:通过查询患者健康档案、询问既往病史、体格检查和实验室检查等,评估共病状况(如高血压病、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病等),警惕共病病情恶化及并发症出现 | 全科医师 | ||
| 1.4营养状况评估:询问患者饮食和体质量变化情况;对有食欲下降和/或体质量下降者,使用微型营养评估简表(MNA-SF)进行评估 | 社区护士 | ||
| 2药物管理 | 2.1处方延续:对治疗效果满意且无明显不良反应的抗痴呆药物和抗精神病药物,延续上级医院处方 | 全科医师 | |
| 2.2药物调整:对于需调整剂量、停用或启用新的抗痴呆药物或抗精神病药物的患者,转诊至专科医生;有精神科转岗培训经历或精神科执业范围的医生可自行调整;有条件的社区可转介至机构内药师、精神科医生 | 全科医师,有条件的社区由药师、精神科医生参与药物调整 | ||
| 2.3用药依从性指导:对用药依从性差的患者,通过设置提醒、家属监督等方式改善患者用药依从性;对用药依从性差的多重用药患者,有条件的社区可转介至机构内药师精简用药方案 | 全科医师、社区护士,有条件的社区由药师参与用药依从性指导 | ||
| 3非药物管理 | 3.1认知干预指导:通过印刷材料向轻中度失智症患者提供居家认知干预指导;有条件的社区可在本社区开展计算机辅助认知训练、认知刺激活动等 | 社区护士,有条件的社区由康复师提供认知训练、医务社会工作者组织认知刺激活动 | |
| 3.2日常生活能力训练指导:通过印刷材料向轻中度失智症患者提供日常生活能力训练指导,包括基本日常生活能力和工具性日常生活能力;有条件的社区可在本社区开展相关训练 | 社区护士,有条件的社区由康复师提供日常生活能力训练 | ||
| 3.3精神行为症状管理:通过印刷材料向出现精神行为症状的患者提供针对性非药物干预指导,如环境干预、怀旧疗法、按摩等;有条件的社区可在本社区开展相关非药物干预 | 社区护士,有条件的社区由医务社会工作者参与提供非药物干预 | ||
| 3.4健康生活方式指导:建议轻中度失智症患者进行适当的有氧运动或抗阻训练;提供有关低盐低脂饮食和地中海饮食的指导,对营养不良或有营养不良风险者,应转诊至专科医生进一步制定营养干预方案。有条件的社区可转介至本机构营养科医师;建议轻度失智症患者参加聚会等集体活动;提供戒烟限酒健康教育 | 社区护士,有条件的社区由营养师制订营养方案、医务社会工作者参与健康生活方式指导 | ||
| 3.5居家环境指导:通过印刷材料提供居家环境安全指导;有条件的社区可通过上门的形式实地评估和指导,保障居住环境的安全性、稳定性和熟悉性,提供适当的感官刺激 | 社区护士,有条件的社区由医务社会工作者参与上门评估 | ||
| 4共存健康问题管理 | 4.1慢性共病管理:对同时患有其他慢性病的患者,根据患者认知功能、ADL、用药及共病情况等因素,制定共病管理方案,使患者的共病能得到相应的随访和管理 | 全科医师、社区护士 | |
| 4.2特定健康问题的识别与处理:警惕谵妄、跌倒、疼痛、尿路感染、脑血管意外等问题的出现,按相应诊疗规范处理 | 全科医师、社区护士 | ||
| 5照顾者管理 | 5.1照顾者需求评估:通过询问评估照顾者对照顾者压力评估、身心健康管理、知识技能支持、社会资源链接、同伴支持的需求情况,根据照顾者需求提供相应的服务 | 社区护士,有条件的社区由医务社会工作者参与评估 | |
| 5.2照顾者压力评估:使用Zarit照顾者负担量表(ZBI)进行评估 | 社区护士,有条件的社区由医务社会工作者参与评估 | ||
| 5.3照顾者心理健康管理:使用广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)、抑郁评估量表(PHQ-9)筛查和评估焦虑、抑郁症状严重程度;提供一般心理支持(如倾听、鼓励表达情绪)和简单放松训练指导(如正念训练) | 全科医师、社区护士 | ||
| 5.4照顾者身体健康管理:评估照顾者身体健康情况,提供相应的诊疗和管理;建议照顾者定期进行健康体检,65岁及以上的照顾者参加国家基本公共卫生服务中的老年人健康管理 | 全科医师、社区护士 | ||
| 5.5知识技能支持:提供有关疾病症状、进展情况和常见并发症等疾病知识教育;提供认知干预、居家照料方法、精神行为症状管理和有效沟通技巧等照护技能培训 | 全科医师、社区护士 | ||
| 5.6社会资源相关信息支持:协助获取提供失智症社会支持资源的相关信息,如日间照护服务、经济补助、教育/培训项目、志愿服务及网络资源等 | 社区护士,有条件的社区由医务社会工作者提供 | ||
| 5.7同伴支持:建立线上照顾者交流群,并在群内推送健康宣教及照顾者支持知识等 | 全科医师、社区护士,有条件的社区由医务社会工作者组织 | ||
| 管理方式 | 1定期随访 | 1.1随访方式:根据机构实际情况及患者需求,灵活采用患者到门诊就诊、电话随访或家庭访视等方式 | 全科医师、社区护士 |
| 1.2随访频率:应在明确诊断的失智症患者首次来社区就诊时进行首次随访,此后至少每6个月进行1次随访评估,可根据患者情况酌情调整随访频次,每年至少进行1次ABC症状和照顾者压力的量表评估 | 全科医师、社区护士 | ||
| 2分类管理 | 2.1维持方案:根据评估结果,若患者ABC症状稳定且未出现新发症状,药物治疗效果好且无明显不良反应,而且若照顾者无焦虑、抑郁等新发症状出现,则维持原方案,按期在6个月后进行随访 | 由全科医师根据评估结果确定 | |
| 2.2转诊:根据评估结果,若出现以下情况及时转诊至上级医院:患者出现认知功能或日常功能的快速下降、新发痴呆精神行为症状或原有痴呆精神行为症状显著加重、有对自己或他人造成伤害的风险等难以解决的问题;照顾者出现焦虑、抑郁等心理健康问题,需进行心理或药物治疗者;其他经医生判断需要专科医生处理的情况。转诊后1个月内随访,及时了解进一步检查和治疗情况。有条件的社区可先转诊至本机构精神科 | 由全科医师根据评估结果确定 |
Table 3 Community-based post-diagnostic co-management program for people with dementia and their caregivers in Beijing
| 模块 | 维度 | 主要内容 | 职责分工 |
|---|---|---|---|
| 管理内容 | 1随访评估 | 1.1 ABC症状(A=日常生活能力减退,B=痴呆精神行为症状,C=认知功能衰退)评估:使用简易精神状态量表(MMSE)或蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估认知功能;使用日常生活能力量表(ADL)评估日常生活能力;使用简明神经精神量表(NPI-Q)评估精神行为症状 | 由全科医师负责,社区护士辅助进行量表评估 |
| 1.2用药情况评估:采集患者用药信息,包括所有正在服用药物的名称、剂量、频次、用药时间等;评估患者用药效果及不良反应;询问患者是否遵医嘱用药,了解用药依从性。有条件的社区可与药师协作 | 全科医师,有条件的社区由药师参与用药情况评估 | ||
| 1.3共病评估:通过查询患者健康档案、询问既往病史、体格检查和实验室检查等,评估共病状况(如高血压病、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病等),警惕共病病情恶化及并发症出现 | 全科医师 | ||
| 1.4营养状况评估:询问患者饮食和体质量变化情况;对有食欲下降和/或体质量下降者,使用微型营养评估简表(MNA-SF)进行评估 | 社区护士 | ||
| 2药物管理 | 2.1处方延续:对治疗效果满意且无明显不良反应的抗痴呆药物和抗精神病药物,延续上级医院处方 | 全科医师 | |
| 2.2药物调整:对于需调整剂量、停用或启用新的抗痴呆药物或抗精神病药物的患者,转诊至专科医生;有精神科转岗培训经历或精神科执业范围的医生可自行调整;有条件的社区可转介至机构内药师、精神科医生 | 全科医师,有条件的社区由药师、精神科医生参与药物调整 | ||
| 2.3用药依从性指导:对用药依从性差的患者,通过设置提醒、家属监督等方式改善患者用药依从性;对用药依从性差的多重用药患者,有条件的社区可转介至机构内药师精简用药方案 | 全科医师、社区护士,有条件的社区由药师参与用药依从性指导 | ||
| 3非药物管理 | 3.1认知干预指导:通过印刷材料向轻中度失智症患者提供居家认知干预指导;有条件的社区可在本社区开展计算机辅助认知训练、认知刺激活动等 | 社区护士,有条件的社区由康复师提供认知训练、医务社会工作者组织认知刺激活动 | |
| 3.2日常生活能力训练指导:通过印刷材料向轻中度失智症患者提供日常生活能力训练指导,包括基本日常生活能力和工具性日常生活能力;有条件的社区可在本社区开展相关训练 | 社区护士,有条件的社区由康复师提供日常生活能力训练 | ||
| 3.3精神行为症状管理:通过印刷材料向出现精神行为症状的患者提供针对性非药物干预指导,如环境干预、怀旧疗法、按摩等;有条件的社区可在本社区开展相关非药物干预 | 社区护士,有条件的社区由医务社会工作者参与提供非药物干预 | ||
| 3.4健康生活方式指导:建议轻中度失智症患者进行适当的有氧运动或抗阻训练;提供有关低盐低脂饮食和地中海饮食的指导,对营养不良或有营养不良风险者,应转诊至专科医生进一步制定营养干预方案。有条件的社区可转介至本机构营养科医师;建议轻度失智症患者参加聚会等集体活动;提供戒烟限酒健康教育 | 社区护士,有条件的社区由营养师制订营养方案、医务社会工作者参与健康生活方式指导 | ||
| 3.5居家环境指导:通过印刷材料提供居家环境安全指导;有条件的社区可通过上门的形式实地评估和指导,保障居住环境的安全性、稳定性和熟悉性,提供适当的感官刺激 | 社区护士,有条件的社区由医务社会工作者参与上门评估 | ||
| 4共存健康问题管理 | 4.1慢性共病管理:对同时患有其他慢性病的患者,根据患者认知功能、ADL、用药及共病情况等因素,制定共病管理方案,使患者的共病能得到相应的随访和管理 | 全科医师、社区护士 | |
| 4.2特定健康问题的识别与处理:警惕谵妄、跌倒、疼痛、尿路感染、脑血管意外等问题的出现,按相应诊疗规范处理 | 全科医师、社区护士 | ||
| 5照顾者管理 | 5.1照顾者需求评估:通过询问评估照顾者对照顾者压力评估、身心健康管理、知识技能支持、社会资源链接、同伴支持的需求情况,根据照顾者需求提供相应的服务 | 社区护士,有条件的社区由医务社会工作者参与评估 | |
| 5.2照顾者压力评估:使用Zarit照顾者负担量表(ZBI)进行评估 | 社区护士,有条件的社区由医务社会工作者参与评估 | ||
| 5.3照顾者心理健康管理:使用广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)、抑郁评估量表(PHQ-9)筛查和评估焦虑、抑郁症状严重程度;提供一般心理支持(如倾听、鼓励表达情绪)和简单放松训练指导(如正念训练) | 全科医师、社区护士 | ||
| 5.4照顾者身体健康管理:评估照顾者身体健康情况,提供相应的诊疗和管理;建议照顾者定期进行健康体检,65岁及以上的照顾者参加国家基本公共卫生服务中的老年人健康管理 | 全科医师、社区护士 | ||
| 5.5知识技能支持:提供有关疾病症状、进展情况和常见并发症等疾病知识教育;提供认知干预、居家照料方法、精神行为症状管理和有效沟通技巧等照护技能培训 | 全科医师、社区护士 | ||
| 5.6社会资源相关信息支持:协助获取提供失智症社会支持资源的相关信息,如日间照护服务、经济补助、教育/培训项目、志愿服务及网络资源等 | 社区护士,有条件的社区由医务社会工作者提供 | ||
| 5.7同伴支持:建立线上照顾者交流群,并在群内推送健康宣教及照顾者支持知识等 | 全科医师、社区护士,有条件的社区由医务社会工作者组织 | ||
| 管理方式 | 1定期随访 | 1.1随访方式:根据机构实际情况及患者需求,灵活采用患者到门诊就诊、电话随访或家庭访视等方式 | 全科医师、社区护士 |
| 1.2随访频率:应在明确诊断的失智症患者首次来社区就诊时进行首次随访,此后至少每6个月进行1次随访评估,可根据患者情况酌情调整随访频次,每年至少进行1次ABC症状和照顾者压力的量表评估 | 全科医师、社区护士 | ||
| 2分类管理 | 2.1维持方案:根据评估结果,若患者ABC症状稳定且未出现新发症状,药物治疗效果好且无明显不良反应,而且若照顾者无焦虑、抑郁等新发症状出现,则维持原方案,按期在6个月后进行随访 | 由全科医师根据评估结果确定 | |
| 2.2转诊:根据评估结果,若出现以下情况及时转诊至上级医院:患者出现认知功能或日常功能的快速下降、新发痴呆精神行为症状或原有痴呆精神行为症状显著加重、有对自己或他人造成伤害的风险等难以解决的问题;照顾者出现焦虑、抑郁等心理健康问题,需进行心理或药物治疗者;其他经医生判断需要专科医生处理的情况。转诊后1个月内随访,及时了解进一步检查和治疗情况。有条件的社区可先转诊至本机构精神科 | 由全科医师根据评估结果确定 |
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