中国全科医学

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慢性阻塞性肺疾病的新定义及临床诊疗建议——基于2022年《柳叶刀》文件解读

巫建康, 陈燕

2023, 26(02): 127-133. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0757

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慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是一种常见的慢性气道异质性疾病。近年来，尽管国内外慢阻肺相关研究不断深入，管理日趋完善，但仍有许多难点亟待解决。2022年9月，《柳叶刀》杂志发布《消除慢阻肺之路》，该文件针对慢阻肺的认识、诊断、评估和个体化治疗等方面提出了新理念并提供临床诊疗指导。本文重点对该文件中慢阻肺的分类、诊断标准及诊断建议、慢阻肺的急性加重和迈向消除慢阻肺5个方面进行介绍和解读，以期为我国临床工作者开展慢阻肺相关研究和管理提供一定的参考及启示。

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小儿遗尿症指南和专家共识质量评价

孙香娟, 肖祥, 吴宣諭, 张丰华

2023, 26(02): 134-141. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0424

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背景

小儿遗尿症是儿科常见病之一，有效的小儿遗尿症诊疗指南有助于症状的规范化控制和缓解，而制定高质量的临床实践指南是提高小儿遗尿症诊疗水平的重要方式。

目的

基于AGREEⅡ和RIGHT工具，评价2010年以来国内外发布的小儿遗尿症指南和专家共识的质量，以期为临床实践及后续指南的制订提供参考。

方法

检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库和PubMed（补充检索医脉通、世界卫生组织以及英国国家临床示范研究所等数据库）2010-01-01至2022-01-31公开发表的小儿遗尿症相关的诊疗指南和专家共识。采用AGREEⅡ和RIGHT工具评价纳入文献的方法学和报告质量。根据AGREE Ⅱ工具评价结果，将各指南/共识推荐等级评定为"推荐（A级）""更新后推荐（B级）"和"不推荐（C级）"。使用组内相关系数（ICC）进行一致性评价。

结果

纳入8部指南和5部专家共识。共形成推荐意见185条，其中44条为诊断评估方面的意见，140条为治疗方面的推荐意见，1条为随访推荐意见。AGREEⅡ工具评价结果显示，范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性和独立性6个领域的总得分（报告率）分别为（66.99%±16.73%）、（46.26%±21.56%）、（34.42%±26.73%）、（60.36%±32.13%）、（39.82%±20.14%）、（45.35%±37.93%），纳入的13篇文献中，无推荐等级为A的文献，推荐等级为B和C的文献分别为8篇和5篇。RIGHT工具评价结果显示，基本信息、背景、证据、推荐意见、评审和质量保证、资助与利益冲突声明和管理、其他方面7个领域的总得分（报告率）分别为（60.58%±12.19%）、（50.72%±20.18%）、（30.77%±26.88%）、（32.97%±27.53%）、25.00%（40.63%）、（25.96%±24.00%）、16.67%（33.33%）。AGREEⅡ工具评估结果中指南的范围和目的领域得分高于专家共识得分（P<0.05）。RIGHT工具评估中指南各领域得分与专家共识得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。AGREEⅡ工具各领域一致性评价ICC均大于0.750，一致性较高；RIGHT工具各领域一致性评价ICC为0.736，一致性较好。

结论

本研究纳入的指南和专家共识总体方法学和报告质量均有待提高，纳入文献的推荐等级为B级和C级，缺少A级的文献，建议临床决策中优先参考高质量诊疗指南。目前尚无面向我国基层医师制定的小儿遗尿症诊疗指南，且现有的小儿遗尿症中医药管理指南证据质量有待提高，建议参照AGREE Ⅱ和RIGHT标准制定相关指南以指导小儿遗尿症的临床管理。

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完全血运重建治疗急性心肌梗死合并多支血管病变效果的系统评价再评价

王哲, 赵海滨, 汪国梁, 马晓娟, 殷惠军

2023, 26(02): 142-153. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0428

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背景

对于急性心肌梗死合并多支血管病变的治疗，目前主要有单纯罪犯血管血运重建及完全血运重建两种方法，虽然许多系统评价对比了这两种治疗方法的有效性和安全性，但其质量和结果不尽相同，无法直接应用于临床。

目的

对完全血运重建治疗急性心肌梗死合并多支血管病变的效果进行系统评价再评价。

方法

检索PubMed、Cochrane Library和Embase及PROSPERO数据库，搜集对比完全血运重建和单纯罪犯血管血运重建治疗急性心肌梗死合并多支血管病变效果的系统评价或Meta分析，检索时限为建库至2022年2月，无语言及发表状态限制。由2名研究者使用AMSTAR 2量表、GRADE分级系统分别评价其方法学质量和证据质量。

结果

共纳入25篇符合条件的系统评价/Meta分析。根据AMSTAR 2量表评价结果，纳入研究的方法学质量整体偏低，1篇为高质量，2篇为中质量，22篇为极低质量。25篇文献共涉及8个结局指标，135个证据体，其中8个GRADE分级为高级，17个为中级，其余为低级或极低级。

结论

相较单纯罪犯血管血运重建，完全血运重建可以改善急性心肌梗死合并多支血管病变患者的部分临床结局，但其安全性有待大样本、高质量临床研究的进一步评估。

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中青年高血压住院患者轻度认知功能障碍发生现状及影响因素研究

叶青芳, 王旖旎, 李玲, 刘国杰, 林平, 李秋洁

2023, 26(02): 154-159. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0576

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背景

高血压患者轻度认知功能障碍（MCI）的发生率较高，但目前国内外针对高血压患者MCI的研究多集中在老年群体，缺少中青年高血压患者MCI的发生情况及相关影响因素研究。

目的

探讨中青年高血压住院患者MCI发生现状，并分析其影响因素。

方法

采用便利抽样法，选取2021年5—12月在哈尔滨市某三级甲等医院住院的中青年高血压患者，采用一般资料调查表、蒙特利尔认知评估量表、D型人格量表进行调查，采用多因素Logistic回归分析中青年高血压住院患者MCI的影响因素。

结果

共纳入213例中青年高血压住院患者，MCI的发生率为37.56%（80例）。多因素Logistic回归分析结果显示年龄〔OR=1.073，95%CI（1.033，1.115）〕、受教育程度〔大专：OR=0.278，95%CI（0.084，0.920）〕、吸烟史〔OR=2.494，95%CI（1.146，5.426）〕、高血压分级〔2级：OR=3.442，95%CI（1.252，9.468）；3级：OR=3.934，95%CI（1.518，10.193）〕、D型人格〔OR=2.160，95%CI（1.015，4.598）〕、三酰甘油（TG）〔OR=1.596，95%CI（1.125，2.265）〕、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）〔OR=0.185，95%CI（0.049，0.707）〕是中青年高血压住院患者MCI的影响因素（P<0.05）。

结论

中青年高血压住院患者MCI发生率较高，高龄、低教育水平、D型人格、高TG及低HDL-C的高血压患者更容易发生MCI。医护人员应当尽早对中青年高血压患者进行MCI的评估与危险因素筛查，以发现MCI的高危人群并进行有效防控。

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胚胎种植前遗传学检测助孕妊娠结局的影响因素研究

王博雅, 何英明, 薛吟霜, 向卉芬

2023, 26(02): 160-167. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0397

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背景

育龄期女性胚胎着床失败及流产的最常见原因是胚胎异常，但移植经胚胎种植前遗传学检测（PGT）筛选后的正常胚胎后，仍出现种植失败或流产的原因目前并没有形成统一的结论。

目的

分析PGT助孕后种植失败及流产的影响因素。

方法

回顾性分析2018年12月至2021年2月在安徽医科大学第一附属医院生殖中心行PGT助孕的329例患者的临床资料，根据患者是否临床妊娠分为临床妊娠组（n=218）和种植失败组（n=111），并将临床妊娠组患者根据妊娠结局分为活产亚组（n=175）和流产亚组（n=43）。比较临床妊娠组和种植失败组，活产亚组和流产亚组的一般情况、促排卵及体外胚胎发育情况。采用多因素Logistic回归分析探讨PGT患者种植失败及流产的影响因素。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析多因素Logistic回归分析筛选出的影响因素对PGT患者发生种植失败及流产的预测价值。

结果

多因素Logistic回归分析显示，既往流产次数≥2次〔OR=4.032 0，95%CI（2.423 0，6.710 0）〕、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平低〔OR=3.890 0，95%CI（1.455 0，10.403 0）〕是PGT患者种植失败的危险因素（P<0.05），低促性腺激素（Gn）用量〔OR=0.999 5，95%CI（0.999 2，0.999 9）〕是PGT患者种植失败的保护因素（P<0.05）；既往流产次数≥2次〔OR=2.203 0，95%CI（1.099 0，4.417 0）〕、低胚胎活检正常率〔OR=5.655 0，95%CI（1.286 0，24.865 0）〕是PGT患者流产的危险因素（P<0.05），低空腹胰岛素（FINS）水平〔OR=0.912 0，95%CI（0.835 0，0.996 0）〕是PGT患者流产的保护因素（P<0.05）。ROC曲线分析结果显示，既往流产次数≥2次、HDL-C水平、Gn用量预测PGT患者发生种植失败曲线下面积分别为0.650、0.579、0.561，灵敏度分别为70.3%、33.3%、60.4%，特异度分别为59.6%、80.3%、56.9%，约登指数分别为0.299、0.136、0.173；既往流产次数≥2次、FINS水平、胚胎活检正常率预测PGT患者发生流产曲线下面积分别为0.648、0.629、0.641，灵敏度分别为66.2%、72.1%、65.1%，特异度分别为63.4%、52.6%、60.6%，约登指数分别为0.296、0.247、0.257。

结论

既往流产次数≥2次、Gn用量、HDL-C是PGT患者种植失败的影响因素且可预测PGT患者种植失败；既往流产次数≥2次、FINS水平、胚胎活检正常率是PGT患者流产的影响因素且可预测PGT患者流产。

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多感官干预促进早产儿脑功能发育的随机对照研究

滕小芸, 梁洁, 谭继磊, 孙俭凤, 梁华, 覃姗姗, 陆彩纳, 韦琴

2023, 26(02): 168-174. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0447

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背景

早产儿神经发育障碍率较高，亟需改善其神经发育结局，目前通过振幅整合脑电图（aEEG）评价多感官（MS）干预对早产儿脑功能影响的报道较少。

目的

探讨MS干预对早产儿脑功能的影响。

方法

本研究为用单中心、随机对照试验，选取2020年10月至2021年9月入住广西医科大学第一附属医院新生儿科的126例早产儿为研究对象，采用Excel生成随机数字后随机分为对照组和干预组，每组各63例。组建干预团队，制订MS干预方案。对照组接受早产儿常规治疗及护理，干预组在对照组基础上实施MS干预（包括听觉、触觉、视觉及前庭干预），2次/d，15 min/次，干预时间≥7 d。于干预前、干预7 d后通过振幅整合脑电图（aEEG）监测安静睡眠期（QS期）和活动睡眠期（AS期）的下边界电压、带宽，aEEG评分，QS期平均时间和QS期总时间；采用新生儿20项行为神经测定量表（NBNA）评分进行神经测定，并在纠正胎龄1个月时采用Gesell量表评估发育商。

结果

最终119例早产儿完成研究，其中对照组59例，干预组60例。干预7 d后，干预组QS期的下边界电压〔（5.47±0.92）μV〕和AS期的下边界电压〔（7.63±0.97）μV〕均高于对照组QS期的下边界电压〔（5.10±0.87）μV〕和AS期的下边界电压〔（7.21±1.00）μV〕，干预组QS期的下边界带宽〔（18.90±1.90）μV〕和AS期的下边界带宽〔（13.93±2.61）μV〕均窄于对照组QS期的下边界带宽〔（19.78±2.50）μV〕和AS期的下边界带宽〔（14.94±2.58）μV〕（P<0.05）；干预7 d后，干预组的aEEG总分〔（10.45±2.18）分〕及其条目睡眠-觉醒周期得分〔（4.17±0.85）分〕、带宽得分〔（2.90±0.75）分〕均高于对照组的aEEG总分〔（9.53±1.91）分〕及其条目睡眠-觉醒周期得分〔（3.80±0.85）分〕、带宽得分〔（2.59±0.72）分〕（P<0.05），而干预组与对照组的aEEG评分中条目连续性与下边界振幅评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预7 d后，干预组的QS期平均时间〔（25.67±6.95）min〕和QS期总时间〔（62.80±18.89） min〕长于对照组的QS期平均时间〔（23.29±4.87）min〕和QS期总时间〔（55.27±20.65）min〕（P<0.05）；干预7 d后，干预组的NBNA总分〔（34.82±2.97）分〕高于对照组的NBNA总分〔（33.12±3.49）分〕（P<0.05）。干预组早产儿在纠正胎龄1个月时Gesell量表评估中大动作行为〔（52.83±10.93）分〕、精细动作行为〔（51.67±11.05）分〕、适应性行为〔（55.28±11.65）分〕、语言行为〔（53.40±11.29）分〕和个人-社交行为〔（53.57±10.57）分〕的发育商得分均高于对照组的大动作行为〔（48.83±10.11）分、精细动作行为〔（47.71±9.15）分〕、适应性行行为〔（50.31±10.14）分〕、语言行为〔（49.41±9.82）分〕和个人-社交行为〔（49.51±9.35）分〕（P<0.05）。

结论

MS干预能促进早产儿QS期和AS期的下边界电压升高、带宽变窄以及改善aEEG评分，从而促进早产儿aEEG背景活动的成熟，改善脑发育；MS干预能增加早产儿QS期时间，促进其脑功能发育；MS干预能提高早产儿的NBNA总分和Gesell量表评分，改善其神经行为发育。

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缺血性脑卒中患者糖尿病患病现状及影响因素研究

刘凤东, 张博强, 阎涵, 井丽, 于晓晨, 王丽, 刘云飞, 邢立莹, 田园梦

2023, 26(02): 175-183. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0623

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背景糖尿病是缺血性脑卒中发病、复发、致残、致死的重要危险因素，评估缺血性脑卒中患者的糖尿病患病现状，开展综合防控，可有效改善患者预后。目的了解辽宁省缺血性脑卒中患者合并糖尿病现状，为有针对性的干预提供理论依据。方法 2017—2018年，通过分层抽样、整群抽样、随机抽样相结合的方法，对辽宁省6个县区28个行政村/社区≥40岁的980例缺血性脑卒中患者进行横断面调查。采用多因素Logistic回归分析缺血性脑卒中患者糖尿病患病、知晓、治疗和控制情况的影响因素。结果辽宁省缺血性脑卒中患者糖尿病患病、知晓、治疗和控制率分别为29.5%(289/980)、63.3%(183/289)、56.4%(163/289)和47.2%(77/163)。多因素Logistic回归结果提示，居住地为城市〔OR=1.818，95%CI(1.317，2.508)，P<0.001〕、有糖尿病家族史〔OR=2.790，95%CI(1.922，4.050)，P<0.001〕、高血压〔OR=1.813，95%CI(1.160，2.834)，P=0.009〕、高三酰甘油〔OR=2.312，95%CI(1.631，3.277)，P<0.001〕、高低密度脂蛋白胆固醇〔OR=2.241，95%CI(1.300，3.865)，P=0.004〕和超重或肥胖〔OR=1.562，95%CI(1.136，2.146)，P=0.006〕是缺血性脑卒中患者罹患糖尿病的危险因素；居住地为城市〔OR=1.865，95%CI(1.086，3.203)，P=0.024〕、有糖尿病家族史〔OR=2.402，95%CI(1.306，4.416)，P=0.005〕利于糖尿病的知晓，高总胆固醇〔OR=0.389，95%CI(0.215，0.705)，P=0.002〕不利于糖尿病的知晓；年龄60～69岁〔OR=3.052，95%CI(1.523，6.115)，P=0.002〕、居住地为城市〔OR=1.866，95%CI(1.104，3.155)，P=0.020〕、有糖尿病家族史〔OR=2.303，95%CI(1.275，4.161)，P=0.006〕利于糖尿病的治疗，高总胆固醇〔OR=0.387，95%CI(0.210，0.713)，P=0.002〕不利于糖尿病的治疗；居住地为城市〔OR=1.916，95%CI(1.021，3.595)，P=0.043〕利于缺血性脑卒中合并糖尿病患者的血糖控制。结论辽宁省缺血性脑卒中患者的糖尿病患病率较高，患病知晓、治疗和控制情况仍处于较低水平。居住地、有糖尿病家族史等因素与缺血性脑卒中患者糖尿病的知晓、治疗和控制情况有关，亟待开展相关综合防控。

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阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者血红蛋白增多发生率及其临床意义研究

赵彬吉, 郭竞宇, 周佳瑾, 牟兰雪, 母桃娟, 张开艳, 吕云辉

2023, 26(02): 184-191. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0216

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背景

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）可引起红细胞和血红蛋白（HGB）增多，但对于OSAHS患者HGB增多发生率及其对临床合并症的预测价值尚无公认的结论。

目的

探讨OSAHS患者HGB增多发生率、相关影响因素以及其对肺动脉高压和Ⅱ型呼吸衰竭的预测作用。

方法

选取2018—2020年在云南省第一人民医院睡眠医学中心住院的1 035例OSAHS患者为研究对象；采用倾向性评分匹配均衡基线资料，HGB增多者纳入HGB增多组（n=145），与之年龄、性别、体质指数（BMI）匹配的HGB未增高者纳入HGB正常组（n=145）；比较两组间多导睡眠监测（PSG）参数、临床检测指标和合并症发生率的差异。采用Spearman秩相关分析、多重线性回归分析探究HGB的影响因素；采用受试者工作特征（ROC）曲线评估HGB预测OSAHS发生肺动脉高压和Ⅱ型呼吸衰竭的价值。

结果

OSAHS患者HGB增多发生率为16.8%（174/1 035），其中男性患者HGB增多发生率25.7%（157/610）高于女性患者4.0%（17/425）（P<0.05），呼吸暂停低通气指数（AHI）重度的OSAHS患者HGB和HGB增多发生率均高于中度和轻度患者（P<0.05）。HGB增多组的OSAHS患者AHI、最长呼吸暂停持续时间（maxAT）、血氧饱和度小于90%的时间占总监测时间的百分比（TS90%）、红细胞计数（RBC）、HGB、血细胞比容（HCT）、平均HGB浓度（MCHC）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血清尿酸（UA）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、甲状腺素（T₄）、三碘甲状腺原氨酸（T₃）、动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）水平高于HGB正常组，平均血氧饱和度（MSpO₂）、最低血氧饱和度（LSpO₂）、动脉血氧分压（PaO₂）均低于HGB正常组（P<0.05）；HGB增多组合并高尿酸血症、蛋白尿、高碳酸血症的发生率高于HGB正常组，合并甲状腺功能减退的发生率低于HGB正常组（P<0.05）。HGB增多患者HGB水平与BMI、AHI、maxAT、TS90%、PaCO₂、UA呈正相关（P<0.05），与MSpO₂、LSpO₂、PaO₂呈负相关（P<0.05）。多重线性回归分析结果显示，年龄、BMI、maxAT、MSpO₂、LSpO₂、PaCO₂、血清肌酐（Cr）、UA为HGB的影响因素（P<0.05）。预测男性OSAHS患者肺动脉高压的HGB临界值为169.5 g/L，ROC曲线下面积（AUC）为0.699〔95%CI（0.504，0.893），P=0.033〕；预测男性OSAHS患者Ⅱ型呼吸衰竭的HGB临界值为181.5 g/L，AUC为0.836〔95%CI（0.682，0.989），P=0.005〕。

结论

昆明地区OSAHS患者HGB增多发生率高，HGB增高程度与夜间低氧程度及肺通气能力有关；伴HGB增多的OSAHS患者病情更为严重，合并症发生率更高。HGB增高的程度对男性OSAHS患者出现肺动脉高压和Ⅱ型呼吸衰竭的风险有预测作用。

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基于社区移动医疗的心律失常筛查方案真实世界研究

余新艳, 赵旭东, 赵晓晔, 刘海鹏, 姜清茹, 张海澄

2023, 26(02): 192-200. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0511

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背景

心律失常发生率高且严重威胁人类健康，但由于其症状的隐匿性和发作的不可预测性，传统的心电设备很难捕捉到发作时心电图，无法得以确诊和对因治疗。在社区医生指导下，居民居家自行应用单导联可穿戴心电设备采集数据并实时上传可以明显提升心律失常的诊断率，但目前国内外相关研究大多缺乏真实世界数据的支撑。

目的

探讨基于社区移动医疗的3种心律失常筛查方案的真实世界研究。

方法

选取2020年9月至2021年9月银川市所属社区纳入的435例居民作为受试者，根据性别分为男性组（177例）、女性组（258例）；根据年龄分为青年组（135例）、中年组（200例）、老年组（100例）；根据受教育程度分为小学组（77例）、中学组（165例）、大学组（193例）；根据既往有无明确心血管病病史分为有病史组（233例）和无病史组（202例）。应用单导联可穿戴远程心电设备，分别按以下方案采集心电数据：间断采集3次24 h心电数据（方案1）；采集1次24 h及至少3次1 h心电数据（方案2）；连续采集1次72 h及至少1次1 h心电数据（方案3）。由受试者自主自愿选择筛查方案中的任意1种，不论有无症状均自主选择时间，自行佩戴单导联可穿戴远程心电设备采集心电数据并上传至云平台。统计选择3种筛查方案的受试者数量、不同分组与方案选择的相关性，及3种筛查方案的心律失常检出率。

结果

选择3种筛查方案的受试者分别为321、40、74例。其中3种筛查方案受试者平均年龄比较，差异有统计学意义（P=0.047）；受试者性别、受教育程度、有/无病史与方案选择无相关性（χ²=0.670，P=0.715；χ²=2.994，P=0.559；χ²=2.225，P=0.893）；不同年龄分组与方案选择有相关性（χ²=9.939，P=0.041）。3种筛查方案心律失常的检出率分别为85.67%、82.50%、85.14%，差异无统计学意义（χ²=0.286，P=0.867）；男性组、女性组受试者的3种筛查方案心律失常检出率比较，差异无统计学意义（χ²=0.966，P=0.707；χ²=0.917，P=0.678）；青年组、中年组、老年组受试者的3种筛查方案心律失常检出率比较，差异无统计学意义（χ²=2.102，P=0.350；χ²=0.871，P=0.706；χ²=1.063，P=0.622）；小学组、中学组、大学组受试者的3种筛查方案心律失常检出率比较，差异无统计学意义（χ²=2.421，P=0.271；χ²=1.115，P=0.633；χ²=2.181，P=0.353）；有病史组、无病史组受试者的3种筛查方案心律失常检出率比较，差异无统计学意义（χ²=1.442，P=0.507；χ²=0.548，P=0.818）。方案2的1 h心电数据采集次数与心律失常检出率呈正相关（r_s=0.912，P=0.011）；方案3的1 h心电数据采集次数与心律失常检出率呈正相关（r_s=0.852，P=0.026）。方案2中24 h心电数据心律失常检出率为72.5%，1 h心电数据心律失常检出率为77.5%，两种时长心电数据诊断结果间具有较强一致性（Kappa值=0.601，P=0.001）；方案3中72 h心电数据心律失常检出率为82.4%，1 h心电数据心律失常检出率为63.5%，两种时长心电数据诊断结果间具有中等一致性（Kappa值=0.410，P<0.001）；方案2中1 h心电数据诊断与总方案诊断结果间具有强一致性（Kappa值=0.844，P<0.001）；24 h心电数据诊断与总方案诊断结果间具有较强一致性（Kappa值=0.717，P<0.001）。方案3中1 h心电数据诊断与总方案诊断结果具有中等一致性（Kappa值=0.466，P<0.001），一致性强度一般；72 h诊断与总方案诊断结果具有强一致性（Kappa值=0.901，P<0.001）。

结论

基于社区移动医疗的3种心律失常筛查方案心律失常检出率无显著差异，不论有无症状均可使用，不同年龄受试者选择3种筛查方案倾向性不同，1 h心电数据采集次数与心律失常检出率呈正相关，提示社区医生应结合患者的年龄、职业特点、经济收入等因素进行多维度评估后，选择能达到最优依从性筛查方案，才能真正使移动医疗服务助力于社区心律失常患者的筛查及管理工作。

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智慧医疗背景下社区老年听力损失筛查软件开发及验证

葛剑力, 耿莎莎, 陈昕, 朱英倩, 孙晓明, 江华

2023, 26(02): 201-209. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0380

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背景

老年听力损失发展隐匿，损伤不可逆转，目前尚无治愈方法。如何进行早期预警、筛查、干预至关重要。目前国内外基于危险因素进行老年听力损失风险评估的研究较少，没有相应的测量工具及完善的量表。

目的

基于智慧医疗，依托微信平台，分析老年听力损失高危因素，开发老年听力损失筛查软件，探讨老年听力损失的筛查及管理模式。

方法

2019年4—12月，基于横断面调查获得上海市浦东新区5家社区卫生服务中心的老年听力损失危险因素分布，采用条件逻辑方式及受试者工作特征曲线（ROC曲线）进行危险分层评估。于2020年1—6月依托微信平台，采用JavaScript语言编写，开发老年听力损失筛查软件。2020年7月至2021年3月，对筛查软件进行验证及适宜性评价。

结果

本研究采用便利抽样法共纳入401位老年人，多因素Logistic回归分析显示年龄大〔OR=1.100，95%CI（1.037，1.166）〕、噪音史〔OR=3.886，95%CI（1.077，14.022）〕、非清淡饮食〔OR=2.445，95%CI（1.127，5.305）〕、高血压〔OR=1.839，95%CI（1.015，3.330）〕、糖尿病〔OR=0.249，95%CI（1.817，10.225）〕、高尿酸血症〔OR=3.174，95%CI（1.030，9.779）〕是老年听力损失的独立危险因素（P<0.05）。结合差异性分析及文献检索共纳入18项危险因素（男性、超重/肥胖、独居、丧偶/离异、噪音史、失聪家族史、非清淡饮食、无锻炼习惯、吸烟、饮酒、佩戴耳机史、高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病、高尿酸血症、甲状腺功能减退症、耳毒性药物使用史），危险因素累计得分预警老年听力损失的ROC曲线下面积为0.777〔95%CI（0.721，0.833）〕，最佳截断值为3.5。本研究将危险因素累计得分界值定义为4，将老年人群分层为听力损失低危（<4）和听力损失高危（≥4）。基于微信平台开发老年听力损失筛查软件，共包含危险因素分层评估、老年听力障碍量表筛查版（HHIE-s）评估、总体结论、健康宣教4个板块。2020年7—12月，共招募78位老年人参与老年听力损失筛查软件测试，完成配合率为55.1%（43/78）。危险因素累计得分与HHIE-s得分呈正相关（r_s=0.360，P=0.018）。2021年1—3月，共106位全科医生参与老年听力损失筛查软件适宜性评价问卷调查，包含8个单项选题。采用5级李克特量表编制，各题选择完全同意的比例分别为85.8%（91/106）、81.1%（86/106）、71.7%（76/106）、68.9%（73/106）、68.0%（72/106）、59.4%（63/106）、15.1%（16/106）、14.2%（15/106）。

结论

与老年听力损失有关的危险因素共18项，基于微信平台的老年听力损失筛查软件预警老年听力损失的效果较好，为构建老年听力损失筛查提供了循证医学依据。老年听力损失筛查软件能实现数据实时传输，将危险因素分层评估体系、HHIE-s和微信平台进行优化融合，使得听力损失的自我健康管理落到实处。老年听力损失筛查软件为基层全科医生提供了听力损失管控新方式，具有适宜性和执行度。

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中医宫廷理筋术手法与现代关节松动术手法干预膝骨关节炎的比较研究

韩思宇, 李多多, 蔡美玲, 于长禾

2023, 26(02): 210-219. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0431

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背景

正确有效地对膝骨关节炎（KOA）进行防治已成为目前各医疗机构所面临的难题之一，临床证据表明中医宫廷理筋术手法与现代医学关节松动术手法治疗KOA均具有临床疗效，但目前两者干预KOA的临床特点比较研究鲜见报道。

目的

比较中医宫廷理筋术手法与现代关节松动术手法治疗KOA的差异，促进世界范围内手法医学的规范化、标准化。

方法

于2020年10月至2021年6月在北京中医药大学东直门医院推拿科门诊招募符合要求的KOA患者67例，随机分为宫廷理筋术手法组（33例）与关节松动术手法组（34例），两组患者接受4周10次治疗，中途脱落4例，最终纳入63例患者。采用定量与定性相结合的混合方法，定量研究采用随机对照试验进行分析，治疗前后采用西安大略和麦克马斯特大学关节炎指数（WOMAC）评分进行疗效评价。定性研究采用半结构化个体访谈法，围绕两种手法治疗KOA的疗效、对推拿治疗的认知和对两种手法的评价等问题开展访谈，比较两种手法的异同，采用主题分析法构建主题框架。并通过并排比较与联合展示的方法对研究结果进行混合研究的整合分析。

结果

疗效评价：定量研究显示４周治疗后，两组患者WOMAC总分比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者WOMAC总分均低于治疗前（P<0.05）；定性研究显示４周治疗后，患者对两种手法治疗后的疗效评价（正、中、负向评价）无明显差异。认知评价：定性资料显示治疗前后两组患者对推拿认知感受的正、中、负向评价基本持平，经治疗后，患者对于推拿的认知感受向正向评价倾斜；定量分析结果显示疗效与既往是否于医院接受过推拿治疗无关，疗效与施盲的成功与否无关，施盲的成功与否与分组、既往推拿治疗情况之间无明显关联；患者对推拿的认知评价与本次治疗的疗效无关，且患者不论接受哪种手法治疗都不影响他们对推拿的认知。手法评价：第1次及4周治疗结束后，患者对于两种手法的力度大小、疼痛程度、手法特点、疗效的起效时间、自觉疗效最明显的次数等评价未见明显差别。

结论

定量与定性研究显示，中医宫廷理筋术手法与现代关节松动术手法治疗KOA均安全有效，两者在疗效评价、认知评价、手法评价三个层面上均无明显差异。

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推拿手法治疗骨骼肌肉疼痛影响因素的质性研究

范希然, 李多多, 王双双, 郭烨, 于长禾

2023, 26(02): 219-224. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0533

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背景

骨骼肌肉疾病是较常见的慢性病之一，也是世界上疾病负担的主要原因之一，推拿自古以来在骨骼肌肉疾病的治疗中发挥重要作用，但针对推拿手法治疗骨骼肌肉疼痛的影响因素尚未开展系统研究。

目的

探究推拿手法治疗骨骼肌肉疼痛的影响因素。

方法

2021年10月采用目的抽样法，使用滚雪球抽样策略，以北京市推拿学系的医师为访谈对象，采用半结构化访谈的方法对其进行推拿手法治疗骨骼肌疼痛影响因素的访谈，根据研究目的与课题组讨论拟定访谈提纲，当访谈资料达到饱和时结束访谈。将访谈内容整理成文字，以扎根理论为指导并借助质性分析软件NVivo 11进行三级编码，建立理论模型。

结果

共对16例受访者进行有效访谈，将访谈内容进行开放式编码得到21个初始范畴；主轴式编码将21个初始范畴归纳为"医务人员""患者群体""就诊环境""地域差距"和"优势病种"5个主范畴；经选择式编码，将其归纳为"人"的内在因素（"医务人员"和"患者群体"）、"环境"的外在因素（"就诊环境"和"地域差距"）和"疾病"的致病因素（"优势病种"），进一步抽象为推拿手法治疗骨骼肌肉疼痛影响因素树状模型。

结论

影响推拿手法治疗骨骼肌肉疼痛的因素是由"人"的内在因素、"环境"的外在因素和"疾病"的致病因素3方面组成，人为因素中的"医务人员"作为最重要的影响因素，通过诊断、治疗方案和技术水平等方面来影响最终疗效；"患者群体"因是否具有良好的依从性成为次要因素，"环境"的外在因素更加印证良好的医患交流是良性诊疗的基础；而从"疾病"致病因素可以看出，推拿在治疗骨骼肌肉疾病时具有更为突出的疗效。

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手法治疗颈椎病中枢镇痛机制研究进展

金子开, 王旭, 孙凯, 王艳国, 师彬, 罗杰, 朱立国, 魏戌

2023, 26(02): 225-232. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0427

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颈椎病是常见的脊柱退行性疾病，手法治疗是治疗颈椎病的临床常用方法之一，有研究表明手法治疗在改善颈椎病患者疼痛方面疗效显著，但其具体机制尚不明确。随着神经影像学的发展，临床对颈椎病患者脑结构及脑功能的可视化分析成为可能，从中枢角度提出的体感重塑学说成为研究颈椎病发病机制的新热点，基于中枢效应探究不同类型手法治疗颈椎病是手法研究的新方向。本文从调控大脑区域活动、改变默认模式网络、调节交感神经功能三方面阐述不同类型手法治疗颈椎病的中枢镇痛机制，发现手法治疗可通过加强中枢门控作用调节感觉运动整合过程的方式；或通过增强默认模式网络中感觉皮质和执行功能皮质的连接强度加快局部神经重塑，进而减弱负性记忆、情绪相关区域之间的白质纤维连接的方式；或通过调节交感神经功能，恢复脑疼痛抑制机制和中枢敏化作用的方式来达到镇痛效果。本研究总结的疼痛激活相关脑区、脑功能网络及各种生物标志物与观察指标为今后研究提供方向。未来应用基础研究应循序渐进设计研究方案，注重研究人群的广泛性，多时点观测手法疗效机制，进一步丰富手法的科学内涵。

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两种常用剂量托伐普坦对高龄老年慢性心力衰竭患者预后的影响研究

高燕, 梁堃, 栾明亚, 张舰心, 徐宁, 刘娜娜, 张晓苹, 尚葛础, 刘科卫

2023, 26(02): 233-240. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0579

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背景

托伐普坦在老年慢性心力衰竭（CHF）患者中应用广泛，但不同剂量的托伐普坦对老年CHF患者预后的影响尚不明确。

目的

探讨7.5 mg/d和15.0 mg/d两种常用剂量的托伐普坦对高龄老年CHF患者预后的影响。

方法

回顾性分析2016年2月至2022年2月于中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院保健病房采用托伐普坦药物治疗CHF的高龄（年龄≥80岁）老年患者的临床资料，按照托伐普坦应用剂量分为7.5 mg/d组和15.0 mg/d组。以全因死亡、心血管死亡出现或至随访结束为随访终点。绘制Kaplan-Meier生存曲线，分析两组患者全因死亡与心血管死亡的差异。采用Cox比例风险回归模型分析两种剂量托伐普坦对老年CHF患者全因死亡和心血管死亡的影响。

结果

共纳入高龄老年CHF患者212例，随访374.5（155.5，940.5）d，随访期间共124例（58.5%）患者发生全因死亡，54例（25.5%）患者发生心血管死亡。Kaplan-Meier生存曲线比较显示，托伐普坦15.0 mg/d组全因死亡率和心血管死亡率均高于托伐普坦7.5 mg/d组（P=0.004 3，P=0.001 2）。多因素Cox比例风险回归模型分析显示，在校正了年龄、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、慢性肾脏病（CKD）、糖尿病、高血压、冠心病、利尿剂、白蛋白（ALB）、血清N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）与估算肾小球滤过率（eGFR）后，与7.5 mg/d组相比，15.0 mg/d组患者全因死亡和心血管死亡风险分别增加1.03倍〔HR=2.03，95%CI（1.34，2.99）〕和1.51倍〔HR=2.51，95%CI（1.40，4.50）〕。对eGFR、年龄、ALB、NT-proBNP进行分层分析结果显示，托伐普坦15.0 mg/d组全因死亡和心血管死亡的风险仍增加。

结论

在高龄（年龄≥80岁）老年CHF患者中，托伐普坦15.0 mg/d组比托伐普坦7.5 mg/d组全因死亡和心血管死亡风险增加，推荐使用7.5 mg/d托伐普坦。

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程序性死亡蛋白-1抑制剂单药治疗老年晚期非小细胞肺癌患者的疗效及安全性研究

宋平安, 陈晓亮, 姚远, 高瑾, 杨洋, 崔洪春, 张毅

2023, 26(02): 241-247. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0567

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背景

以程序性死亡蛋白-1（PD-1）抑制剂为代表的免疫治疗近年来逐步成为晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的标准治疗方案，改变了该病的治疗格局。大部分PD-1抑制剂相关研究排除了70或75岁以上的老年晚期NSCLC患者，使得老年患者使用PD-1抑制剂治疗的疗效及安全性数据相对较少。

目的

本研究旨在探讨PD-1抑制剂在老年晚期NSCLC患者中的疗效及安全性。

方法

选取2018年10月至2021年11月在甘肃中医药大学第四附属医院胸外科和肿瘤科接受PD-1抑制剂单药治疗的65岁及以上的晚期NSCLC患者，最终纳入符合标准的患者63例。本研究中PD-1抑制剂均为已经在中国获批上市的PD-1抑制剂单抗，包括卡瑞利珠单抗、信迪利单抗和帕博利珠单抗。通过医院电子病历系统整理患者接受治疗后的疗效及安全性数据，并对患者进行定期随访获取长期生存数据，随访至2022-03-15，收集患者PD-1抑制剂的疗效资料、老年晚期NSCLC患者的预后情况和接受PD-1抑制剂治疗的毒副作用情况，采用Cox比例风险模型探讨老年晚期NSCLC患者预后的影响因素。

结果

63例老年晚期NSCLC患者的中位年龄为71（65，89）岁。接受PD-1抑制剂治疗期间的最佳疗效评估结果显示无患者完全缓解，14例患者获得部分缓解，21例患者疾病稳定，28例患者疾病进展。PD-1抑制剂单药治疗晚期NSCLC患者的客观缓解率（ORR）为22.2%（14/63），疾病控制率（DCR）为66.7%（14/21）。预后数据提示63例老年晚期NSCLC患者的中位无进展生存期（PFS）为3.3（2.0，4.6）个月。中位OS为10.2（6.1，14.3）个月。接受PD-1单药治疗期间，63例老年晚期NSCLC中46例患者出现了治疗相关的毒副作用（73.0%），其中3级以上的毒副作用发生率为14.3%（9/63）。常见的毒副作用类型有乏力、腹泻、皮疹和肝功能异常，发生率分别为23.8%（15/63）、19.1%（12/63）、15.9%（10/63）和14.3%（9/63）。Cox比例风险回归分析结果显示，东部肿瘤协作组（ECOG）体质状态评分和转移病灶数目是老年晚期NSCLC患者接受PD-1抑制剂后PFS的独立影响因素（HR=0.56、0.48）。

结论

PD-1抑制剂单药在老年晚期NSCLC患者中具有初步的疗效和可耐受的安全性。ECOG体质状态评分和转移病灶数目可能是影响该类患者PFS的潜在风险因素。

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β受体阻滞剂在中青年高血压中的应用

李海瑞, 彭伟, 巫少荣

2023, 26(02): 248-254. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0527

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流行病学数据显示，中青年高血压的患病率约为20%，并逐年上升。这可能与中青年人群工作压力大、精神紧张导致的交感神经兴奋有关，主要表现为以舒张压升高为主。中青年高血压与慢性冠心病或脑卒中明显相关，积极治疗可明显降低患者的长期心血管疾病发生率和死亡风险。β受体阻滞剂通过抑制交感神经活性降低血压，更适用于舒张压升高为主的中青年高血压患病人群。本文通过回顾文献分析了中青年高血压的流行病学数据、潜在机制及临床意义，探讨了β受体阻滞剂在中青年高血压患者管理中的主要作用及应用要点，为临床医生治疗中青年高血压提供参考。

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