中国全科医学

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置信职业行为在全科医学领域的应用现状与展望

杜妍蓉, 陈彦桦, 王培成, 李晗歌, 安朝阳, 朱纪明

2022, 25(19): 2307-2314. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0235

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为增强基于胜任力的医学教育（CBME）在临床实践环境中的可操作性，荷兰医学教育家于2005年提出置信职业行为（EPAs）概念。经过十多年的发展，EPAs在各国的多个医学专业培训与评估中取得长足进展，并逐渐在全科医学领域产生广泛影响。美国、加拿大、澳大利亚等国学者开发了全科EPAs清单，并将EPAs应用于对学员的监督和评估，以及对监督者的置信决策等方面。但我国对EPAs的研究尚处于起步阶段，在全科医学领域基本处于空白状态。本研究重点梳理了EPAs在全科医学领域的研究进展，分析了EPAs在全科医学领域应用的潜在问题及进一步的研究方向，以期为中国学者开展相关研究提供参考。

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健康老龄化视角下我国安宁疗护服务体系建设现状与对策建议

罗涛, 赵越, 刘兰秋

2022, 25(19): 2315-2319. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0257

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建立健全安宁疗护服务体系是健康老龄化的应有之义。当前，我国安宁疗护服务已纳入国家医疗卫生体系，形成了多主体安宁疗护服务供给局面，"住院-门诊-居家"的多元安宁疗护服务模式初具雏形，部分地区还探索出安宁疗护"指导中心-示范基地-专业机构"的推进体系。但我国的安宁疗护服务体系构建仍存在覆盖面窄且分布不均，安宁疗护服务提供机构准入、评价、退出机制尚待健全，整合性安宁疗护服务模式尚未建立等诸多问题。应明确安宁疗护"基本医疗卫生服务"的法律性质，健全"住院-门诊-居家"安宁疗护服务模式，构建以基层社区居家安宁疗护服务为重点的整合型安宁疗护服务体系，建立安宁疗护"国家中心-区域中心-专门机构"的推进体系。

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日本居家安宁疗护服务体系构建经验及其对我国的启示

刘兰秋, 赵越

2022, 25(19): 2320-2324. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0254

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21世纪的日本"少子高龄化"特征明显，发展居家安宁疗护、构建完备的居家安宁疗护服务体系，是日本卫生服务提供体制改革的重要方向。本文介绍了日本居家安宁疗护的含义与理念，以及关于居家安宁疗护服务提供机构、提供人员、提供内容及费用保障的法律规定，提示我国在条件成熟时应尽快健全安宁疗护相关立法，在卫生服务提供体系框架下实现居家安宁疗护的稳定发展，建立并强化安宁疗护过程中的协作机制，并为居家安宁疗护提供必要的经费保障，通过完善的制度设计保障老年人"居家善终"的权益。

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韩国安宁疗护立法经验及其对我国的启示

刘兰秋, 赵越

2022, 25(19): 2325-2329. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0255

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韩国于2016年制定了《关于临终关怀·缓和医疗及临终期患者的延命医疗决定的法案》（简称《安宁疗护法》），该法明确了安宁疗护的含义与前提，规定了国家和政府在安宁疗护发展中的责任和义务，搭建了韩国安宁疗护服务体系的框架，对推进韩国安宁疗护事业发展、保护终末期患者的善终权益具有重要意义。本文通过介绍韩国《安宁疗护法》的主要内容及其实施后取得的成效，旨在为推进我国安宁疗护立法工作提供建议。我国宜明确安宁疗护的权利属性，在条件成熟时制定安宁疗护单行法，构建政府主导型的安宁疗护体系，肯定"无效医疗"的理念，并规定安宁疗护服务利用的流程，以为安宁疗护事业的改革创新和高质量发展提供全方位、精细化的法治保障，进而助力实现终末期患者的健康临终。

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英国和美国社区居家安宁疗护服务模式及其对我国的启示

赵越, 刘兰秋

2022, 25(19): 2330-2335. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0256

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社区居家安宁疗护服务是安宁疗护服务的重要组成部分，以社区居家安宁疗护服务为中心是安宁疗护服务发展的方向。英国与美国作为开展社区居家安宁疗护服务较早的国家，在社区居家安宁疗护服务的患者准入标准、服务团队与服务内容、经费保障等方面都积累了较为丰富的经验，也建立起了相对健全的社区居家安宁疗护服务体系。我国可适当借鉴英国和美国社区居家安宁疗护服务的发展经验，制定适合我国的社区居家安宁疗护服务的患者准入标准，加强多学科安宁疗护团队建设，将非药物疗法纳入社区居家安宁疗护服务范畴，实行按床日付费的支付方式，使疾病终末期患者能在其熟悉的环境中安详、有尊严地离世，保障其善终权益。

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老年慢性病共病患者治疗负担体验的质性研究

杨直, 高静, 柏丁兮, 刘锐芮

2022, 25(19): 2336-2341. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0169

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背景

随着社会老龄化程度的逐渐加深，老年人口数量逐渐增多，老年慢性病共病现象日益普遍。慢性病共病给老年患者带来了较重的治疗负担，但当前国内老年慢性病共病患者治疗负担组成尚不明确。

目的

深入了解老年慢性病共病患者治疗负担的真实体验，为促进国内治疗负担的研究提供理论依据。

方法

采用目的抽样法选择2021年1—6月在成都市1所三级医院、1所二级医院、1所一级医院住院的老年慢性病共病患者21例，采用面对面、半结构式深度访谈法进行访谈，了解其治疗负担，并按照Colaizzi现象学资料的7步分析法对访谈资料进行整理与分析。

结果

共访谈了21例老年慢性病共病患者，其中女8例、男13例，来自三级医院10例、二级医院7例、一级医院4例。提炼出老年慢性病共病患者治疗负担体验的6个主题：经济负担、药物负担、自我管理负担、获得医疗服务负担、社交性负担、心理负担。

结论

老年慢性病共病患者在疾病治疗过程中治疗负担较重，医护人员需要关注患者在治疗疾病过程中所承受的治疗负担，制定个体化的治疗方案，尽可能地将慢性病共病患者的治疗负担降至最低，提高患者的治疗效果。

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综合医院门诊患者健康素养现状及其影响因素研究

王晓妍, 田向阳, 董建, 褚熙, 韦国锋, 吴宗辉, 孙桐, 张红

2022, 25(19): 2342-2348. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.00.007

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背景

我国居民疾病谱正在发生变化，医疗卫生服务正面临巨大压力，了解患者健康素养水平现状及其影响因素，有助于提高医患沟通水平，促进患者自身健康，缓解医疗服务压力。目前，针对患者健康素养水平的调查研究较少，且既往研究多聚焦于特定疾病患者。

目的

了解门诊患者健康素养现状及其影响因素，旨在为改善患者健康状况、提高其疾病自我管理能力提供科学依据，为医务人员开展健康教育与指导、治疗管理与持续改进工作提供参考。

方法

采用系统抽样法选取我国东、中、西部8省份14家二级或三级综合医院作为调查地点，随机抽取2021年1—5月至14家医院门诊就诊且年龄≥15岁的患者为调查对象，采用"患者健康素养测评量表"调查门诊患者的健康素养水平，以<41分为不具备健康素养，以41~54分为具备中等健康素养，以≥55分为具备良好健康素养。比较不同特征门诊患者的健康素养水平，采用有序多分类Logistic回归分析门诊患者健康素养水平的影响因素。

结果

共回收有效问卷2 808份。2 808例门诊患者健康素养平均得分为（43.38±6.25）分，健康素养总体具备率为68.38%（1 920/2 808），其中133例（6.93%）具备良好的健康素养。不同年龄、文化程度、职业、家人从事医疗卫生行业情况、家庭人均月收入，以及不同医疗信息获取途径（医疗卫生人员、家人/朋友/同事、工作单位/社区组织的活动、广播/电视/报纸/书籍、互联网及其他）门诊患者的健康素养水平比较，差异有统计学意义（P<0.001）。有序多分类Logistic回归分析结果显示：文化程度和家庭人均月收入越高的患者健康素养水平越高（P<0.001）；与其他职业人群相比，学生、工矿企业工人、商业零售或服务人员健康素养水平较高（P<0.05）；平时从医疗卫生人员处、互联网中获取医疗信息的门诊患者具备较高的健康素养（P<0.05）。

结论

14所医院门诊患者健康素养处于中等水平。应发挥医疗卫生人员在提高门诊患者健康素养水平中的重要作用，加大对文化程度和收入较低患者的关注力度，进一步拓宽患者获取医疗信息的渠道，加强对其的教育和指导，进而提升患者的健康素养。

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10周有氧运动和有氧结合抗阻运动对肥胖大学生微循环功能的影响及机制研究

肖哲, 朱欢, 胡江平, 杨梅, 彭永, 周慧敏

2022, 25(19): 2349-2355. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0118

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背景

微循环功能障碍与肥胖的发生、发展都有密切关系。运动干预是改善肥胖人群微循环功能的有效方式，但运动强度的制定存在缺乏个体差异性及精度不够等问题。FATmax基于个体化的脂肪氧化速率而定，能实现运动强度的精准化、个体化。

目的

比较FATmax下的有氧运动和有氧结合抗阻运动对肥胖大学生微循环功能的影响，并从一氧化氮（NO）、内源性一氧化氮合酶（eNOS）、内皮素-1（ET-1）、内皮细胞生长因子（VEGF）角度探讨运动改善微循环功能的机制。

方法

2021年3月，从湖北民族大学招募66例符合标准的肥胖大学生为研究对象。在性别比例一致的情况下，随机将66例受试者分成对照组、有氧运动组及有氧结合抗阻运动组。有氧运动组进行4次/周、60 min/次的有氧运动，有氧结合抗阻运动组进行4次/周有氧结合抗阻运动，其中有氧运动和抗阻运动强度均维持在FATmax；对照组受试者维持正常的生活习惯。分别在试验前1 d和试验后1 d测试三组受试者体质量、体脂率、体质指数（BMI）、微血管反应性、经皮氧分压（TcPO₂）、肌氧饱和度（SmO₂）及NO、eNOS、ET-1、VEGF、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）等指标。

结果

试验前后，三组受试者体质量、BMI和体脂率治疗与时间的交互作用具有统计学意义（P<0.05），其中有氧运动组和有氧结合抗阻运动组体质量、BMI和体脂率均低于试验前及对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；三组受试者微血管反应性、TcPO₂、SmO₂治疗与时间的交互作用具有统计学意义（P<0.05），有氧运动组和有氧结合抗阻运动组微血管反应性、TcPO₂高于试验前及对照组，SmO₂高于试验前，差异有统计学意义（P<0.05）；三组受试者NO、eNOS、VEGF、HOMA-IR治疗与时间的交互作用具有统计学意义（P<0.05），有氧运动组和有氧结合抗阻运动组NO高于试验前及对照组，eNOS、VEGF高于试验前，HOMA-IR低于试验前及对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论

10周基于FATmax的有氧运动和有氧结合抗阻运动均能降低肥胖大学生体质量、体脂率、BMI及HOMA-IR，且有氧结合抗阻运动在改善微血管反应性、胰岛素抵抗方面效果更佳。另外，运动可能通过改善NO、ET-1、VEGF等因子水平提高肥胖大学生微循环功能。

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婚姻状态对原发性中枢神经系统淋巴瘤患者预后的影响：一项倾向性评分匹配研究

任振强, 关毅, 彭飞, 史永涛, 于蒙洋

2022, 25(19): 2356-2362. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0116

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背景

原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）的预后较差，明确其预后危险因素是改善其预后的关键。生物-心理-社会医学模式提示社会心理因素的重要性。婚姻是重要的社会心理因素之一，但婚姻状态对PNSCL患者预后的影响尚不明确。

目的

探究婚姻状态对PCNSL患者总生存（OS）和癌因生存（CSS）的影响。

方法

于2020年，提取2000—2016年美国"监测、流行病学和结果"数据库的3 993例PCNSL患者的病例资料，包括社会人口学资料（婚姻状态、确诊年龄、种族、性别和确诊年份）、临床病理资料（病理类型、肿瘤位置）、治疗资料（手术、放疗和化疗）及结局资料（生存信息和随访时间）。依据婚姻状态将患者分为已婚和非已婚两组，其中非已婚包括单身、离异和丧偶。采用倾向性评分匹配均衡基线资料，采用Kaplan-Meier分析（Log-rank检验）、Cox回归评估婚姻状态对患者OS和CSS的影响。

结果

倾向性评分匹配后，已婚组和非已婚组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。将患者按婚姻状态分为已婚和非已婚组：Log-rank检验结果显示，与已婚患者相比，非已婚患者的OS和CSS更差（P<0.05）；倾向性评分匹配后，校正确诊年龄、种族、性别、确诊年份、病理类型、肿瘤位置、手术、放疗和化疗因素后，多因素Cox回归分析结果显示，非已婚患者的OS风险是已婚患者的1.24倍〔95%CI（1.14，1.36），P<0.001〕，非已婚患者的CSS风险是已婚患者的1.22倍〔95%CI（1.11，1.33），P<0.001〕。将患者按婚姻状态分为已婚、单身、离异、丧偶组：Log-rank检验结果显示，与已婚患者相比，丧偶患者的OS和CSS预后更差（P<0.05）；校正确诊年龄、种族、性别、确诊年份、病理类型、肿瘤位置、手术、放疗和化疗因素后，多因素Cox回归结果显示，单身患者OS和CSS风险分别是已婚患者的1.14倍〔95%CI（1.03，1.27），P=0.013〕和1.15倍〔95%CI（1.03，1.29），P=0.012〕，离异患者OS和CSS风险分别是已婚患者的1.23倍〔95%CI（1.07，1.41），P=0.004〕和1.22倍〔95%CI（1.05，1.41），P=0.009〕，丧偶患者OS和CSS风险分别是已婚患者的1.37倍〔95%CI（1.21，1.54），P<0.001〕和1.28倍〔95%CI（1.12，1.46），P=0.013〕。

结论

婚姻状态影响PCNSL患者OS和CSS，与已婚相比，单身、离异和丧偶患者的预后更差，这提示在临床管理和决策中，除了传统的肿瘤生物学特征，还应关注婚姻状态对PCNSL患者预后的影响。

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孕妇肠道菌群对新生儿出生体质量的影响研究

肖雪, 王宇琦, 赖晓岚, 钟绍涛, 赵翠柳, 刘丹, 李琳, 谭荣韶, 杨红玲

2022, 25(19): 2363-2370. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0114

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背景

新生儿出生体质量与个体健康息息相关，低出生体质量是早期新生儿死亡的高危因素，而巨大儿的发生不仅可增加母婴产时并发症发生风险，还可增加个体成年后罹患各种慢性病的风险。因此，寻找新生儿出生体质量的影响因素十分重要。

目的

探讨孕妇肠道菌群对新生儿出生体质量的影响。

方法

以2017年1—9月在广州市妇女儿童医疗中心出生的516例新生儿及其孕母为研究对象，根据新生儿出生体质量将其分为低出生体质量儿组（LW组，n=24）、正常体质量儿组（NW组，n=479）、巨大儿组（OW组，n=13）。采集孕母的肠道菌群参数及临床实验室检测指标，采用QIIME软件进行孕期肠道菌群组成分析和多样性分析；采用LEfSe分析，分别对三组孕妇肠道菌群属水平上的相对丰度进行两两比较，识别组间具有明显差异的菌群；通过线性模型MaAsLin进行多元分析，以捕获各实验室检测指标与微生物属之间的相关性；通过Boruta随机森林分类器模型分别基于实验室检测指标和肠道菌群分类操作单元（OTUs）构建新生儿出生体质量分类预测模型，探究孕妇肠道菌群对新生儿体质量的影响。

结果

三组孕母的肠道菌群组成分析发现，门水平中厚壁菌门（Firmicutes）物种丰富度最高，属水平里普拉梭菌（Faecalibacterium）明显富集，三组间门水平的香农指数和辛普森指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组间的LEfSe分析发现：与LW组比较，NW组链球菌（Streptococcus）和罗氏菌（Roseburia）明显富集（P<0.05），而芽孢杆菌（Bacillaceae）、萝卜属菌（Raphanus）、甲烷球形菌（Methanosphaera）、巴氏杆菌（Barnesiellaceae）、普雷沃氏菌（Paraprevotella）丰度明显降低（P<0.05）；与NW组比较，OW组属巨单胞菌（Megamonas）、属粪球菌（Coprococcus）、韦荣氏菌（Veillonellaceae）、cc-115、梭菌（Closrtidiaceae）、另枝杆菌（Alistipes）明显富集（P<0.05），而布劳特氏菌（Blautia）和伊格尔兹氏菌（Eggerthella）丰度明显降低（P<0.05）；与LW组比较，OW组Closrtidiaceae、Alistipes菌群明显富集（P<0.05），而Barnesiellaceae丰度明显降低（P<0.05）。基于实验室检测指标分类器模型、肠道菌群OTUs分类器模型，区分NW组与LW组的受试者工作特征曲线下面积（AUC）分别为0.62、0.77，区分NW组与OW组的AUC分别为0.65、0.78。

结论

不同出生体质量新生儿对应孕母的肠道菌群存在差异，孕母肠道菌群OTUs模型可区分新生儿出生体质量的大小，孕妇肠道菌群可能是预测新生儿体质量的一个良好指标。

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我国中老年人慢性病共病现状及其对卫生服务利用和医疗费用的影响研究

范潇茹, 陈莎, 施予宁, 郝春

2022, 25(19): 2371-2378. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0220

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背景

中老年人慢性病共病情况严重，已成为我国卫生体系面临的重要问题。慢性病患病数量与卫生服务利用和医疗费用相关，但目前我国尚缺乏该方向研究的全国性调查。

目的

了解我国中老年人慢性病共病的患病情况和特征，分析患慢性病数量对中老年人卫生服务利用和医疗费用的影响。

方法

于2021年4—10月，在中国健康与养老追踪调查（CHARLS）2018年数据库中获取16 674例≥45岁受访者的问卷资料。问卷中设置了14种慢性病，以受访者自我报告患≥2种慢性病为存在慢性病共病。选取的卫生服务利用指标为受访者过去1年是否利用过住院服务、过去1个月是否利用过门诊服务，选取的医疗费用指标为过去1年的住院总费用和住院自付费用、过去1个月的门诊总费用和门诊自付费用。采用Logistic回归分析慢性病患病数量对卫生服务利用的影响，采用分位数回归分析慢性病患病数量对医疗费用的影响。

结果

在16 674例中老年人中，9 561例（57.34%）患≥2种慢性病（慢性病共病），2 624例（15.74%）在过去1年利用过住院服务，2 588例（15.52%）在过去1个月利用过门诊服务。不同慢性病患病种数患者的住院服务利用率、门诊服务利用率，以及住院总费用、住院自付费用、门诊总费用、门诊自付费用比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，慢性病患病种数是中老年人住院服务利用的影响因素，患1、2、3、4、≥5种慢性病患者的住院服务利用率分别是未患慢性病者的1.882倍〔95%CI（1.547，2.290）〕、2.939倍〔95%CI（2.429，3.555）〕、4.231倍〔95%CI（3.490，5.130）〕、5.723倍〔95%CI（4.680，7.000）〕、8.671倍〔95%CI（7.173，10.482）〕，门诊服务利用率分别是未患慢性病者的1.684倍〔95%CI（1.421，1.995）〕、2.481倍〔95%CI（2.101，2.931）〕、3.691倍〔95%CI（3.115，4.374）〕、3.774倍〔95%CI（3.134，4.544）〕、5.577倍〔95%CI（4.698，6.620）〕。分位数回归分析结果显示：每增加1种慢性病，第50、75、90百分位数下的住院总费用和住院自付费用增加，且对上百分位数费用水平的影响更大〔住院总费用第90百分位Coeff（95%CI）=1 248.43（219.20，2 277.66），住院自付费用第90百分位Coeff（95%CI）=706.36（266.87，1 145.86）〕；每增加1种慢性病，各百分位数下的门诊总费用和门诊自付费用均增加，且对上百分位数的影响更大〔门诊总费用第90百分位Coeff（95%CI）=196.33（31.06，361.61），门诊自付费用第90百分位Coeff（95%CI）=128.56（26.83，230.28）〕。

结论

我国中老年人的慢性病共病情况严重，慢性病患病种数增加与更高的卫生服务利用和医疗费用相关。政府应重视初级保健，以管理与慢性病共病有关的卫生服务需求和医疗费用。

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慢性病对老年人质量调整生命年与经济损失的影响研究

赵新月, 郑晓, 薛雅卿, 邬惟为, 陆姣, 张持晨

2022, 25(19): 2379-2384. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0082

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背景

慢性病已经成为影响国家经济社会发展和居民身体健康状况的重大公共卫生问题，量化老年人的疾病与经济负担，能够更好地了解慢性病对个人及社会所造成的影响。

目的

了解山西省老年人常见慢性病患病状况及其造成的质量调整生命年（QALY）损失与经济损失。

方法

2019年6—8月，采用多阶段随机抽样方法选取山西省11个城市3 250例≥60岁老年人作为研究对象。对纳入老年人进行问卷调查，问卷内容包括一般人口学特征、疾病状况及健康相关生命质量状况。采用欧洲五维健康量表（EQ-5D-5L）评估老年人健康相关生命质量。基于中国EQ-5D-5L效用值积分体系来计算慢性病所造成的QALY损失，利用统计公报中人口与人均地区生产总值数据估算山西省2019年因常见慢性病造成的QALY损失与经济损失。

结果

单因素分析结果显示，不同年龄、生活区域、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入老年人EQ-5D-5L效用值比较，差异有统计学意义（P<0.05）。多元线性回归分析结果显示，年龄、婚姻状况、家庭人均月收入是EQ-5D-5L健康效用值的影响因素（P<0.05）。3 250例老年人中，1 901例（58.49%）患慢性病。患病率排名前5的慢性病依次为：高血压〔29.45%（957/3 250）〕、糖尿病〔10.83%（352/3 250）〕、风湿或类风湿关节炎〔10.28%（334/3 250）〕、听力障碍〔8.09%（263/3 250）〕、胃炎或消化性溃疡〔6.49%（211/3 250）〕。以山西省总人口估算，2019年山西省5种常见慢性病造成的QALY损失为2 078 685年，经济损失为95 045 792 940元。造成山西省QALY损失与经济损失最多的慢性病在大同、太原、吕梁市为风湿或类风湿关节炎；在晋城、阳泉市为听力障碍；在晋中、临汾、运城、朔州、忻州、长治市为高血压。

结论

山西省老年人慢性病患病率较高，慢性病不仅会造成老年人QALY损失，也会产生巨大的经济负担。不同地区存在的常见慢性病有所差异，各地要根据实际情况确定疾病防治的优先次序，明确健康管理的重点目标与人群，从而取得事半功倍的效果。

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基本医疗保险制度下2型糖尿病患者医疗支出集中性研究

李湘君, 卞琦娟, 史苹, 王中华

2022, 25(19): 2385-2390. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0128

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背景

过度医疗和医疗服务未利用均影响医疗服务利用的公平性，研究慢性病人群医疗支出集中性，分析高医疗支出和低医疗支出患者的人群特征可以反映基本医疗保障制度的公平性。

目的

了解基本医疗保险制度下2型糖尿病患者医疗支出的集中性。

方法

于2019年7月从江苏省某市医保中心信息系统2017年医保数据中，抽取参加基本医疗保险且第一诊断为2型糖尿病患者的数据资料进行分析，最终纳入参加城镇居民基本医疗保险（简称居民医保）者24 107例、参加城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）者109 265例。将不同医保参保患者按照医疗支出高低排序，并分为前1%、前>1%~5%、前>5%~10%、前>10%~50%、余下50%的5分位组，分析不同分位组患者的医疗支出、医保补偿、卫生服务利用情况及人群特征。

结果

2型糖尿病患者的医疗总费用和医保补偿费用均具有高度集中性：在参加居民医保的患者中，前5%分位患者的医疗支出占总医疗支出的66.12%，前10%分位患者的医保补偿费用占全部补偿费用的82.97%；在参加职工医保的患者中，前5%分位患者的医疗支出占总医疗支出的43.12%，前10%分位患者的医保补偿费用占总医保补充费用的61.62%。无论是居民医保还是职工医保，前5%分位与其余95%分位参保患者、前50%分位和后50%分位患者的性别、年龄、就诊医疗机构级别比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。

结论

2型糖尿病患者的医疗总费用和医保补偿费用均具有高度的集中性，且居民医保患者医保补偿费用的集中性高于职工医保患者。医疗支出的高度集中性说明现行基本医保制度下高费用段2型糖尿病患者可能存在过度就医、道德风险等问题。同时，应关注2型糖尿病患者中低医疗支出人群的医疗保障，提高卫生服务可及性。

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慢性病患者的基层卫生服务质量评价研究

张锦丹, 陈小帆, 毛秀华, 王晨曦, 梁欣婷, 张璐, 陈爱云

2022, 25(19): 2391-2398. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0017

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背景

当前我国慢性病患病人数持续升高，提供慢性病防治服务成为基层卫生服务机构长期的重要工作。但基层卫生服务的提供存在诸多问题，影响了居民尤其是慢性病患者的服务感知。

目的

了解慢性病患者对基层卫生服务质量的评价，为提升基层慢性病管理服务质量提供依据。

方法

于2020年7—8月，采用多阶段分层随机抽样法在广东省潮州市选取至基层医疗卫生机构就诊的慢性病患者630例。采用初级保健评估工具-成人简易版（PCAT-AS）调查慢性病患者对基层医疗卫生服务质量的评价情况，包括首诊可及性、连续性、持续性、综合性及面向社区等10个维度。采用多元线性回归分析慢性病患者PCAT-AS得分的影响因素。

结果

共回收有效问卷553份，问卷有效回收率为87.8%。慢性病患者PCAT-AS的平均得分为（95.88±13.44）分。其中，标准化得分较高的3个维度分别为综合性（服务需求）（7.89分）、首诊可及性（7.72分）、首诊利用（7.58分），标准化得分较低的3个维度分别为连续性（转诊）（5.61分）、面向社区（6.11分）、以患者和家庭为中心（6.40分）。多元线性回归分析结果显示：城乡类别〔农村低于城市，b（95%CI）=-6.983（-10.598，-3.368）〕、文化程度〔高中及以上高于初中及以下，b（95%CI）=4.046（0.966，7.125）〕、户籍〔本地低于常住，b（95%CI）=-5.360（-9.517，-1.202）〕、自评健康状况〔较差低于好，b（95%CI）=-4.962（-8.438，-1.486）；差低于好，b（95%CI）=-7.787（-12.789，-2.786）〕、是否签约家庭医生〔已签约高于未签约，b（95%CI）=4.686（2.508，6.865）〕、患常见病时首选医疗机构〔社区卫生服务中心高于村卫生室，b（95%CI）=-5.865（-9.951，-1.779）；社区卫生服务中心高于区（县）级及以上医院，b（95%CI）=-6.061（-11.330，-0.792）〕、近一年至基层医疗卫生机构就诊次数〔4~6次高于1~3次，b（95%CI）=5.876（3.367，8.384）；≥7次高于1~3次，b（95%CI）=9.045（6.512，11.579）〕、对基层医疗卫生服务满意度〔满意高于一般，b（95%CI）=-2.844（-4.817，-0.870）；满意高于不满意，b（95%CI）=-10.418（-17.050，-3.786）〕是慢性病患者PCAT-AS得分的影响因素。

结论

广东省潮州市慢性病患者对基层卫生服务质量的评价整体良好，对服务的综合性、首诊可及性及首诊利用维度评价较高，但对面向社区、信息系统和转诊服务连续性维度评价较低。城市地区总体水平高于农村地区，农村基层卫生服务质量有待提升。

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河南省基层医生常见病诊疗服务能力现状与提升对策研究

谢坤, 胡丹, 彭朗, 李亚慧, 陈家应

2022, 25(19): 2399-2403. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0140

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背景

建立基层卫生"守门人"制度，实现基层首诊、有序分流，是分级诊疗制度建设的关键，而要实施基层首诊，重点在于基层卫生队伍的医疗服务能力建设。

目的

了解河南省基层医生常见病诊疗服务能力现状，分析存在问题并探讨对策。

方法

2020年8月，采用典型抽样方法，选取河南省开封市的祥符区、兰考县和焦作市的魏都区、鄢陵县所有基层医疗卫生机构医生作为调查对象。利用自评的方式开展关于医疗服务能力的线上问卷调查，问卷内容包括基层医生的个人基本情况，常见病诊疗能力（包含常见病识别诊断能力、常见实验室检查结果解读能力和常用药使用能力）。

结果

共回收问卷1 844份，其中有效问卷1 669份，问卷有效回收率为90.51%。1 669例基层医生中，917例（54.94%）学历为中专及以下，663例（39.72%）无职称，524例（31.40%）拥有乡村医生证，509例（30.50%）拥有执业医师资格证。1 117例村卫生室医生中，722例（64.64%）年龄≥45岁，83例（7.43%）年龄≥60岁，848例（75.92%）学历为中专及以下。在纳入分析的1 631例基层医生中（剔除医疗机构类型为其他的38例基层医生），分别有1 564例（95.89%）、1 402例（86.00%）、1 542例（94.54%）基本具备常见病的诊断识别能力、常见实验室检查结果解读能力、常用药使用能力，1 336例（81.91%）具备常见病诊疗服务能力。农村基层医生常见病的识别诊断能力、常用药使用能力具备情况优于城市基层医生，城市基层医生生化检验、心电图报告解读能力优于农村地区，差异均有统计学意义（P<0.05）。

结论

河南省基层医生素质总体不高，村级卫生队伍尤为突出；基层医生常见病诊疗服务能力总体较好，常见病综合处置能力有待提升，应建立完善的医院与基层的协同机制，保障基层医疗服务安全、有效。

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基于IMOI模型的北京市家庭医生签约服务团队有效性评估指标构建

马文翰, 常艺, 徐超, 赵亚利

2022, 25(19): 2404-2413. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0173

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背景

以团队为单位开展工作正在成为我国家庭医生签约服务的主要提供形式，但是目前尚缺乏专门针对团队的、能够反映团队整体有效性的评估工具。

目的

在投入-中介-产出-再投入（IMOI）模型基础上建立一套北京市家庭医生签约服务团队有效性评估指标，以指导家庭医生签约服务团队的自我改进与持续发展。

方法

通过文献分析法和个人访谈法，初步构建家庭医生签约服务团队有效性评估指标体系。2021年5—7月，采用德尔菲法分别对24、21名专家进行两轮专家咨询，结合课题组分析与专家建议确定评估指标。运用网络层次分析法确定指标权重。

结果

两轮专家咨询的问卷回收率分别为87.5%（21/24）、100.0%（21/21），专家权威系数为0.88~0.91。两轮专家咨询的指标重要性协调系数分别为0.138（P<0.001）、0.255（P<0.001），可行性协调系数分别为0.263（P<0.001）、0.257（P<0.001）。最终构建了71个家庭医生签约服务团队评估指标，其中一级指标7个（团队建设、成员素质、团队关系、团队过程、团队服务结果、认知及满意度、团队再发展，权重分别为0.155、0.155、0.097、0.141、0.155、0.155、0.141）、二级指标16个、三级指标48个。

结论

本研究构建了基于IMOI模型的北京市家庭医生签约服务团队有效性评估指标，从团队视角反映了家庭医生签约服务团队的有效性，可为北京市家庭医生签约服务团队的考评与发展提供参考。

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非药物干预措施对癌症患者症状群干预效果的网状Meta分析

何聪聪, 孟利敏, 刘慧珍, 郭秀芳, 王菲菲, 林栋美

2022, 25(19): 2414-2420. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0086

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背景

症状群的出现会降低癌症患者的治疗效果和生活质量，对症状群进行整体性干预能提高管理效率。目前，针对癌症患者症状群的非药物干预措施众多，何种干预措施效果最佳尚有分歧。

目的

探讨并比较不同非药物干预措施对减轻癌症患者症状群严重程度的效果。

方法

于2021年9月，计算机检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊全文数据库、The Cochrane Library、PubMed、Web of Science及Wiley Online Library，获取关于非药物干预措施对减轻癌症患者症状群严重程度效果的随机对照试验（RCT），检索时限均为建库至2021年9月。由2位评价员独立筛选文献、提取资料并采用Cochrane系统评价手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险后，运用RevMan 5.3软件进行异质性检验（传统Meta分析）和发表偏倚检验，利用Addis16.6软件进行网状Meta分析。

结果

共纳入12篇文献，样本量合计1 116例，共涉及8种非药物干预措施，分别为认知行为干预、正念减压、穴位按摩、多模态运动、运动与健康咨询、耳压贴穴、叙事护理、注意力控制。网状Meta分析显示：对于减轻癌症患者症状群严重程度的效果，穴位按摩优于除正念减压外的其他干预措施，正念减压优于常规护理与叙事护理，认知行为干预优于多模态运动、常规护理与叙事护理（P<0.05）。累积排序概率图下面积排序：穴位按摩>正念减压>认知行为干预>耳压贴穴>注意力控制>多模态运动>常规护理>叙事护理>运动与健康咨询。

结论

根据网状Meta分析和累积排序概率结果，推荐临床优先将穴位按摩作为缓解癌症患者症状群严重程度的非药物干预措施，其次为正念减压。未来，还需通过高质量、大样本、多中心的随机双盲试验，进一步验证不同非药物干预措施对减轻癌症患者症状群严重程度的效果，为癌症患者症状群干预措施的制订提供更加可靠的证据支持。

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水中运动治疗应用于脑卒中患者康复效果的系统评价再评价

胡楠楠, 郭红, 林可可, 张傲, 陈闪闪

2022, 25(19): 2421-2428. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0249

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背景

水中运动治疗是一种新兴的物理治疗技术，为改善脑卒中患者的运动功能和生活质量提供了新思路，但目前水中运动应用在脑卒中患者中的康复效果尚不明确，且相关研究的方法学质量和证据质量尚不清楚。

目的

对水中运动治疗应用于脑卒中患者康复效果的系统评价进行再评价。

方法

2021年6月，计算机检索PubMed、Cochrane Library、EmBase、CINAHL、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网和中国生物医学文献数据库，收集脑卒中患者水中运动治疗效果的系统评价，检索时间为建库起至2021-06-15。由2名研究者按照纳入标准和排除标准独立进行文献筛选、资料提取。采用AMSTAR 2、PRISMA量表对纳入文献进行质量评价，采用GRADE分级系统对纳入文献的主要结局指标进行等级评价。

结果

共纳入9篇脑卒中患者水中运动治疗效果的系统评价文献，其中中文文献2篇，英文文献7篇。9篇文献中，1篇方法学质量为中等，1篇为低，7篇为极低；7篇报告质量相对完全，1篇存在一定缺陷，1篇存在严重的信息缺陷；共包括9种结局指标，49个证据体，证据质量等级均为低质量和极低质量。水中运动在一定程度上改善了脑卒中患者的平衡功能、移动能力和肌肉力量；使用水中运动联合陆地运动训练，被证实能够收获更好的康复效果。

结论

水中运动安全性尚佳，已被证实能够改善脑卒中患者的平衡功能、移动能力及肌肉力量，纳入系统评价的整体研究质量和结局指标证据质量普遍较低，未来应扩大样本量、完善方案设计，深入探究水中运动干预对于脑卒中患者的康复疗效，从而为脑卒中水中运动治疗的循证实践提供借鉴和指导。

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首诊难治性高血压的全科诊治思路

陈瑒, 杜雪平

2022, 25(19): 2429-2434. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0157

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高血压是威胁我国居民健康的主要慢性病之一。其中，难治性高血压（RH）是一种特殊类型的高血压，其发病机制及病因复杂，可使患者心血管风险和预后不良的概率增加，危害更大，需要得到全科医生的重点关注。目前虽然国内外已出台了一系列RH管理相关的指南，但是全科医生对此疾病的认知和理解水平参差不齐，在实际工作中对RH的诊断、治疗及管理不够规范。本研究报道了１例血压控制逐渐达标、首诊在社区的RH患者的诊疗经过，结合相关文献，通过介绍案例，分析诊疗过程，剖析诊疗思路，总结诊治经验，以期为在岗全科医生或参加全科住院医师规范化培训的学员诊治RH患者提供借鉴。

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