中国全科医学

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焦虑抑郁障碍诊疗的十项关键技术

周波, 吴爱勤

2020, 23(32): 4023-4026. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.517

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焦虑抑郁障碍患病率高，患者常以躯体症状为主诉就诊，非精神专科医生通常对该类患者识别困难、沟通困难，且该类患者治疗依从性差、疗效差、满意度低，给接诊医生带来很大困惑。本文就上述特点总结出焦虑抑郁障碍诊治的10项关键技术，包括问诊技巧、倾听技术、转换话题技术、共情技术、巧用量表辅助诊治、躯体症状的二次归因、符合患者文化背景的诊断名称、用药技巧、快捷有效的心理治疗技术、转介。以期为非精神专科医生对焦虑抑郁障碍的诊疗提供借鉴和参考。

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孕妇超重和肥胖对子代神经和精神发育异常的影响及管理建议

杨冬，段娜，李燕娜，张军

2020, 23(32): 4027-4033. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.449

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流行病学研究发现孕期营养过剩、孕妇超重和肥胖可能影响子代神经系统及精神心理发育，本文通过总结和分析孕妇超重和肥胖对子代神经、精神发育异常的影响及机制进展，发现孕妇超重和肥胖可能增加子代罹患智力发育障碍、孤独症谱系障碍、注意缺陷多动障碍、焦虑与抑郁、精神分裂症、进食障碍和食物成瘾的风险，但是宫内环境影响子代神经精神系统发育的机制尚不明确，可能涉及氧化应激和炎性反应、大脑发育过程中胰岛素及葡萄糖和瘦素信号系统失调、多巴胺和5-羟色胺系统失调及反馈环路受损、以及脑源性神经营养因子介导的突触可塑性受损等。孕期体质量的合理管理可能会改善孕妇超重和肥胖对子代神经系统的不良影响，加强育龄女性社区保健工作是协助管理超重和肥胖孕妇的重要环节。

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画树测验在社区老年人抑郁症筛查中的价值研究

金慧，李子洋，刘伟

2020, 23(32): 4034-4038. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.525

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背景　抑郁症已成为影响老年人身心健康的重要精神疾病之一，如何有效地预防与控制老年人抑郁症已成为当今社会关注的焦点。目前主要通过心理量表测评老年人的抑郁情况，但对老年抑郁患者进行画树测验（TDT）的定量研究鲜有报道。目的　探索TDT在社区老年人抑郁症筛查中的应用情况，为我国老年人抑郁症筛查提供新思路。方法　采用随机抽样法选取2018-10-01至2019-06-15江苏省镇江市江滨新村社区老年人160例作为研究对象，并根据其老年人抑郁量表（GDS-15）评分情况分为正常组（97例），轻度抑郁组（53例），中、重度抑郁组（10例）。采用一般资料问卷（性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住情况、慢性病史及文娱活动等）、GDS-15、TDT（定性指标包括整棵树涂抹、树冠下垂、树干涂抹、树干底部封闭、树基涂抹等，定量指标包括整棵树高度与宽度、树冠高度与宽度、树干高度与宽度、占用面积等）对社区老年人进行评价。绘制TDT中占用面积诊断抑郁症的受试者工作特征（ROC）曲线，分析TDT对抑郁症的诊断价值。结果　3组社区老年人文化程度、居住情况、文娱活动情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。3组社区老年人整棵树涂抹、树冠下垂、树干涂抹、树干底部封闭、树基涂抹、树干高度和宽度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。3组社区老年人整棵树高度和宽度、树冠高度和宽度、占用面积比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中轻度抑郁组及中、重度抑郁组的整棵树高度和宽度、树冠高度和宽度、占用面积均小于正常组（P<0.05）。TDT中占用面积诊断抑郁症的最佳截断值为40 S，此时其灵敏度、特异度分别为72.3%、81.7%，ROC曲线下面积为0.790。结论　TDT诊断抑郁症具有较高的灵敏度、特异度，其在社区老年人抑郁症筛查中有较高的应用价值。

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躯体症状障碍患者疾病认知现状及影响因素分析

杨程惠，周波，周凡，潘舒娅，王璐瑶，钟雪梅，黄雨兰，汪瑾宇

2020, 23(32): 4039-4046. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.365

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背景　疾病认知与治疗依从性、疗效及预后的关系已得到充分研究，但主要集中在躯体疾病患者。躯体症状障碍（SSD）是临床上处理较为棘手的一种精神疾病，患者普遍对症状和疾病缺乏较好的认识能力，而对SSD患者疾病认知的研究却鲜见报道。目的　探索SSD患者疾病认知现状及其影响因素。方法　选择2018年4—11月于四川省人民医院心身医学中心住院的SSD患者为研究对象，采用一般情况问卷，自制疾病认知问卷，症状自评量表（SCL-90），艾森克人格问卷（EPQ）评估其疾病认知、心理健康状态及人格特征，并进行事件相关电位（ERP）检测。采用Pearson相关分析进行疾病认知现状的相关性研究，采用多元线性回归分析探讨疾病认知现状的影响因素。结果　共发放问卷135份，回收有效问卷130份，问卷有效回收率96.3%。84.6%（110/130）的患者对所患疾病相当不了解；52.7%（69/130）的患者对药物依赖或成瘾存在较大程度的担心；49.1%（64/130）的患者对药物副作用存在较大程度的担心；43.6%（57/130）的患者基本不接受自己是精神心理疾病；61.8%（80/130）的患者存在较重的沮丧和无助感；55.4%（72/130）的患者对于“可根据自身情况自行停药减药”的错误行为有较大的认可度。患者对疾病了解度得分与对精神心理疾病接受度得分（r=0.278，P=0.005）、对自行减药停药认可程度得分（r=0.328，P=0.001）呈正相关；患者对药物依赖或成瘾的担心得分与对药物副作用的担心得分呈正相关（r=0.561，P<0.001）；患者对精神心理疾病接受度得分与对自行减药停药认可程度得分呈正相关（r=0.263，P=0.007），与沮丧和无助感得分呈负相关（r=-0.244，P=0.013）。多元线性回归分析结果显示，患者长期居住在城市、对自行减药停药的认可程度、焦虑及躯体化程度是对疾病了解度的影响因素（P<0.05）。对疾病了解度、对药物副作用的担心程度、N2潜伏期是患者对药物依赖或成瘾的担心程度的影响因素（P<0.05）。对药物依赖或成瘾的担心程度、N2潜伏期是对药物副作用担心程度的影响因素（P<0.05）。患者对疾病了解度、恐怖程度、MMN潜伏期是对精神心理疾病接受程度的影响因素（P<0.05）。性别、对精神心理疾病接受度、内-外性（E）程度、P50抑制率是患病后沮丧无助感的影响因素（P<0.05）。患者对疾病了解度、MMN潜伏期是对自行停药减药认可程度的影响因素（P<0.05）。结论　SSD患者疾病认知程度较差，其人格特征、性别、长期居住地、个体躯体化、焦虑程度，以及部分脑诱发电位成分可部分影响或预测患者的疾病认知水平，对于预测患者疾病认知并进行有针对性的干预具有一定指导意义。

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耳鸣致残等级与老年抑郁症患者抑郁程度的相关性研究

丁云童，徐亚运，陈龙，严凡凡，张许来

2020, 23(32): 4047-4052. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.406

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背景　随着人类社会的不断发展，老年抑郁症已经成为影响我国乃至全世界老年人口生理和心理健康的常见心理疾病之一。老年抑郁症常伴发耳鸣等躯体不适，有研究认为耳鸣与情绪障碍如抑郁存在一定的联系，尤其是严重的耳鸣，被认为与抑郁程度呈正相关关系，但目前关于老年人群的二者之间的关联尚不明确。目的　探讨老年抑郁症患者耳鸣发生状况以及抑郁程度与耳鸣致残等级的相关性。方法　于2019年5—8月，收集合肥市第四人民医院老年心理科病房和门诊符合《精神疾病诊断与统计手册》第5版（DSM-Ⅴ）抑郁症诊断标准患者126例，采用耳鸣的标准化问题筛选抑郁症伴耳鸣患者，根据耳鸣发生情况将患者分为抑郁症耳鸣组与抑郁症非耳鸣组，采用耳鸣残障量表（THI）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）分别评估患者的耳鸣致残等级和抑郁程度，采用Pearson相关分析评估抑郁程度与耳鸣致残等级的相关性。结果　126例老年抑郁症患者中有34例（27.0%）发生耳鸣情况；与抑郁症非耳鸣组相比，抑郁症伴耳鸣组HAMD总分（t=3.727，P<0.001）、躯体化（t=3.330，P=0.001）、认知障碍（t=2.961，P=0.003）、睡眠障碍（t=4.040，P<0.001）和绝望感（t=4.604，P<0.001）因子得分升高；Spearman秩相关分析的结果显示耳鸣致残等级与抑郁程度之间呈正相关（r=0.377，P=0.033）；Pearson相关性分析显示THI得分与HAMD总分呈正相关（r=0.442，P=0.011），进一步分析THI得分与HAMD各因子之间的相关性，结果显示THI得分与认知障碍因子分呈正相关（r=0.434，P=0.010），而与躯体化、体质量、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感之间无线性相关关系。结论　老年抑郁症常与耳鸣共病，在老年抑郁症群体里，耳鸣发生率高，老年抑郁症患者耳鸣致残等级与抑郁程度呈正相关，因此耳鸣可能是判断老年期抑郁严重程度的一个潜在指标，即当患者出现耳鸣症状时，可能预示着会出现较为严重的抑郁症状。提示临床医师在诊治过程中应关注患者耳鸣发生情况。

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母孕期应激与子代精神分裂症关系队列研究的Meta分析

张丹，贾宏学，刘欣，张赛赛，张云淑，张丽丽，栗克清

2020, 23(32): 4053-4058. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.464

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背景　精神分裂症的病因及发病机制一直以来不是十分清楚，发育起源学说认为精神分裂症起始于围生期，后期出现精神症状不是疾病的开始而是疾病中后期的表现，母孕期经历应激与子代精神分裂症发病的因果关系尚未定论。目的　探索母孕期经历应激对子代精神分裂症发病的影响。方法　计算机检索Medline、EMBase、PubMed、中国知网（CNKI）、中国科技期刊数据库、中国生物医学数据库（CBM）、维普网、万方数据知识服务平台等数据库，筛选关于母孕期经历应激事件的队列研究文献。检索时间为数据库建库至2019年5月。双人独立根据检索策略进行文献检索，提取题目、第一作者、应激事件、发表时间、例数、诊断标准、孕期时间等信息并评价文献质量。采用RevMan 5.3软件进行统计学分析，采用RR及其95%CI评估合并效应量。采用State 15.0软件进行发表偏倚Egger's检验。结果　本研究共纳入13篇文献，共3 342 829例研究对象，其中应激组536 142例，对照组2 806 687例。Meta分析结果显示，应激组子代精神分裂症发病率高于对照组〔RR=1.43，95%CI（1.17，1.73），P=0.000 01〕。按照应激持续时间进行亚组分析，结果显示，母孕期经历短期应激时应激组子代精神分裂症发病率高于对照组〔RR=1.10，95%CI（1.01，1.20），P=0.03〕，母孕期经历长期应激时应激组子代精神分裂症发病率高于对照组〔RR=1.69，95%CI（1.58，1.80），P<0.000 01〕。Egger's检验结果显示，无发表偏倚（t=0.79，P=0.79）。结论　母孕期经历应激可能使子代精神分裂症发病率增加，且长期应激与短期应激均可能使子代精神分裂症发病率增加。

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不同孕期微量元素水平对胎儿生长受限的预测作用

刘兆敏，蒲元林，吴慧捷，李丽

2020, 23(32): 4059-4063. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.446

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背景　胎儿生长受限（FGR）是围生期较严重的并发症之一，可导致胎儿多个系统发育不良，甚至死亡，近年来研究发现，微量元素缺乏可能与FGR相关。目的　评估不同孕期微量元素铁、锌、铜和碘水平对FGR发生风险的预测作用。方法　选取2016年7月—2018年6月在湖北民族大学附属民大医院进行产前检查且妊娠8周内的326例孕妇作为研究对象。分别于孕早期（妊娠≤13周）、孕中期（妊娠14~27周）和孕晚期（妊娠≥28周）检测孕妇血液样本中铁、锌、铜水平和尿液样本中碘水平并计算微量元素缺乏率。参照《妇产科学》的诊断标准评估是否为FGR。比较不同孕期铁、锌、铜、碘水平及缺乏率，比较FGR孕妇与非FGR孕妇铁、锌、铜、碘水平；绘制微量元素水平预测FGR的受试者工作特征（ROC）曲线，并计算ROC曲线下面积（AUC）。结果　孕中期和孕晚期孕妇铁、碘水平低于孕早期（P<0.05）；孕晚期锌、铜水平低于孕早期（P<0.05）；孕中期的铁、锌、铜、碘水平均高于孕晚期（P<0.05）。孕中期和孕晚期铁、碘缺乏率高于孕早期（P<0.05）；孕中期和孕晚期锌缺乏率低于孕早期（P<0.05）；孕中期的铁、锌、碘缺乏率均低于孕晚期（P<0.05）。FGR孕妇不同孕期铁、碘水平低于非FGR孕妇（P<0.05）；FGR孕妇孕晚期铜水平低于非FGR孕妇（P<0.05）。孕晚期铁、锌、铜、碘联合预测FGR的效能较好，AUC（95%CI）为0.829（0.753，0.905），截断值为0.094，灵敏度84.4%，特异度72.1%。结论　孕晚期微量元素铁、锌、铜、碘联合检测对FGR发生风险具有较好的预测作用。

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胎儿循环血流变化与胎儿生长受限关系的研究新进展

刘凌宇，蔺莉

2020, 23(32): 4064-4068. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.814

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胎儿生长受限（FGR）是一种常见的妊娠合并症，其与临床不良事件、死产和胎儿脑性瘫痪的发生密切相关。目前，多普勒超声检查已被成功应用到胎儿血流动力学监测领域。但迄今为止，尚无统一的多普勒超声检查监测管理方案能有效降低FGR发病率和胎儿死亡率。FGR最常见的诱因是胎盘功能不全引发的氧气和营养物质缺乏。发生FGR时，胎儿各器官启动保护机制，血流动力学发生改变，这使得采用多普勒超声检查监测胎儿血流动力学变化来判断胎儿宫内状况成为可能。本文主要介绍了FGR的概念、胎儿血液循环系统及其与FGR的关系，以及部分多普勒血流动力学监测指标，包括脐动脉、大脑中动脉、子宫动脉、静脉导管和主动脉峡部的血流频谱指标以及心肌做功指数，并对其进行了综述，对比分析了各指标的优点和不足以及适用情况。

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小于胎龄儿0~24月龄体格生长状况分析

张继永，林燕燕，白海涛

2020, 23(32): 4069-4073. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.522

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背景　出生后2年是小于胎龄儿（SGA）完成追赶生长的关键时期，其生长与适于胎龄儿（AGA）相比具有特殊性，但目前尚缺乏对于早期SGA随访的指南，对于早期SGA生长特点还需进一步研究。目的　探讨SGA出生后2年内的体格生长规律。方法　采用前瞻性队列研究方法，选取出生于2016年3月—2017年3月且出生后2年内定期在厦门市妇幼保健院儿童保健科体检的SGA，以及同期出生的足月AGA作为研究对象，根据2015年中国不同胎龄新生儿出生体质量曲线，结合胎龄和出生体质量分为足月SGA组（n=147）、早产SGA组（n=42）、足月AGA组（n=164），分别在出生时、3月龄（±7 d）、6月龄（±7 d）、12月龄（±14 d）、18月龄（±14 d）、24月龄（±14 d）测量其体质量、身长、头围，经Z值转换后分析其生长水平及生长速度。结果　重复测量方差分析结果显示，组间、时间对年龄别体质量Z值（WAZ）、年龄别身长Z值（LAZ）、年龄别体质指数（BMI）Z值（BMIZ）、年龄别头围Z值（HCZ）存在交互作用，且主效应显著（P<0.05）；简单效应分析显示，3组间WAZ、LAZ、BMIZ、HCZ比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；3组各时间点WAZ、LAZ、BMIZ比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。足月SGA组和早产SGA组3月龄、6月龄、12月龄、18月龄、24月龄WAZ、LAZ、HCZ小于足月AGA组，足月SGA组3月龄、6月龄、12月龄、18月龄、24月龄BMIZ小于足月AGA组，早产SGA组3月龄、6月龄BMIZ小于足月AGA组（P<0.05）。3组间0~3月龄、>3~6月龄、>6~12月龄?WAZ，>3~6月龄、>6~12月龄?LAZ，0~3月龄、>6~12月龄?BMIZ，>3~6月龄?HCZ比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。足月SGA组和早产SGA组0~3月龄?WAZ高于足月AGA组，足月SGA组>3~6月龄?WAZ高于足月AGA组，足月SGA组>3~6月龄、>6~12月龄?LAZ高于足月AGA组，足月SGA组和早产SGA组0~3月龄、>6~12月龄?BMIZ高于足月AGA组，早产SGA组0~3月龄?BMIZ高于足月SGA组，足月SGA组和早产SGA组0~3月龄?HCZ高于足月AGA组（P<0.05）。3组间3月龄、6月龄、12月龄、18月龄、24月龄体质量追赶生长率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中，足月SGA组和早产SGA组3月龄、6月龄、12月龄、18月龄、24月龄体质量追赶生长率大于足月AGA组（P<0.017）。3组间6月龄、12月龄、18月龄、24月龄身长量追赶生长率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中，足月SGA组和早产SGA组12月龄、18月龄、24月龄身长追赶生长率大于足月AGA组（P<0.017）。结论　出生后1年SGA体质量、身长加速生长。0~3月龄以体质量追赶为主，身长发生追赶时间落后于体质量，头围追赶主要在出生后6月龄内。而早产SGA的BMI在早期增长更加快速。

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急诊经皮冠状动脉介入术后老年患者心脏康复早期生活空间现状及影响因素研究

章隽宇，李萍，康磊，赵春艳，程康耀

2020, 23(32): 4074-4079. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.140

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背景　急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）后存在诸多并发症，尤其是术后心脏康复早期，医护人员应对该阶段患者进行跟踪。生活空间能反映术后心脏康复情况，但目前PCI后生活空间的研究较少。目的　分析急诊PCI前后患者生活空间变化及术后生活空间的影响因素。方法　采用便利抽样法，选取2018年1月—2019年1月在上海交通大学医学院附属瑞金医院行急诊PCI的119名患者为研究对象。采用一般资料及疾病信息采集表、中国老年人生活空间评价量表（LSA-C）、冠心病自我管理行为量表（CSMS）对其进行调查，并于患者出院后6个月进行电话随访。采用Pearson相关性分析探讨CSMS得分与LSA-C得分的相关性，采用多元线性回归分析探讨急诊PCI后患者LSA-C总分的影响因素。结果　不同文化程度、常住地、既往病史（高血压、高脂血症、糖尿病）、是否首次PCI情况的PCI后患者LSA-C总分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。急诊PCI后卧室外活动、小区内活动、小区附近街道或村镇活动得分及LSA-C总分高于PCI前，本市其他街道或村镇活动得分低于PCI前（P<0.05）。日常生活管理、疾病医学管理、情绪管理得分及CSMS总分与室外公寓大楼内活动、小区内活动、本市其他街道或村镇活动得分及LSA-C总分均呈正相关（P<0.05）。多元线性回归分析结果显示，CSMS总分（β=1.287）、既往高血压（β=-4.515）是急诊PCI后患者LSA-C总分的影响因素（P<0.05）。结论　急诊PCI后生活空间得分高于PCI前，主要为中小范围活动得分有所提升，大范围活动仍受限。自我管理能力低、既往有高血压是急诊PCI后老年患者生活空间恢复的危险因素。

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心房颤动患者射频消融术后运动耐力现状及影响因素分析

鲍志鹏，孙国珍，商淑华，杨刚，王琳

2020, 23(32): 4080-4084. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.133

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背景　运动耐力水平低下与心血管疾病所致死亡风险相关，对于心房颤动患者而言运动耐力可能是影响其生活质量和临床预后的重要因素。即使成功行射频消融术，患者运动耐力水平依然不容乐观，且针对其现状及影响因素的调查研究较少。目的　探讨心房颤动患者射频消融术后运动耐力现状及其影响因素。方法　采用便利抽样法，选取2018年5月—2019年6月在南京医科大学第一附属医院心内科就诊的189例完成射频消融术的心房颤动患者为研究对象，采用自制一般资料调查表收集患者的一般资料，运用心肺运动试验（CPET）评估患者运动耐力。运动耐力的影响因素采用多元线性回归分析。结果　心房颤动患者射频消融术后最大摄氧量（VO2max）平均为（19.7±6.1）ml?kg-1?min-1。Weber心功能分级A级85例（45.0%）、B级45例（23.8%）、C级52例（27.5%）、D级7例（3.7%）。不同性别、年龄、文化程度、吸烟、饮酒、运动习惯、术前美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级、术前心房颤动症状（EHRA）分级、体质指数（BMI）心房颤动患者射频消融术后VO2max比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。多元线性回归分析结果显示，运动习惯〔β=3.956，95%CI（2.746，5.269）〕、术前EHRA分级〔β=-4.651，95%CI（-5.318，-3.983）〕、BMI〔β=-0.224，95%CI（-0.383，-0.066）〕是心房颤动患者射频消融术后运动耐力的影响因素（P<0.05）。结论　心房颤动患者即使射频消融术成功，短期内仍存在不同程度的运动耐力下降，提示临床应结合患者运动习惯、术前EHRA分级及BMI等采取相应干预措施以促进其运动耐力提升，进一步改善生活质量。

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酒精对高血压肥胖人群阻塞性睡眠呼吸暂停综合征严重程度的影响分析

王瑛，姚晓光，洪静，汪迎春，李南方

2020, 23(32): 4085-4090. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.516

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背景　饮酒会加重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），且OSAS患者肺泡表面活性蛋白B（SP-B）与OSAS的严重程度呈负相关。但是，在高血压肥胖患者中，短期饮酒对于SP-B水平的影响尚不明确。目的　分析饮酒对高血压肥胖患者OSAS严重程度的影响以及相关的危险因素。方法　选取2015年4月—2016年9月就诊于新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心年龄≥18岁的男性主诉饮酒后打鼾加重的高血压患者61例为研究对象，根据中国成年人超重和肥胖诊断标准，分为肥胖组31例〔体质指数（BMI）≥28 kg /m2〕与非肥胖组30例（BMI<28 kg /m2）。分别在患者饮酒前后进行两次睡眠呼吸监测（PSG），记录患者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）、呼吸暂停指数（AI）、低通气指数（HI）、最低动脉血氧饱和度（LSaO2）、睡眠效率、睡眠1期、睡眠2期、睡眠3期、睡眠4期及快速眼球运动睡眠（REM）期等指标，测量其饮酒前后酒精浓度，并于饮酒前、饮酒后PSG前及饮酒后次日清晨抽取静脉血进行SP-B水平测定，同时监测PSG前及次日清晨血压水平。采用多因素Logistic回归分析探讨饮酒后LSaO2降低的影响因素。结果　肥胖组饮酒后LSaO2、REM期、睡前收缩压、晨起舒张压低于饮酒前，酒精浓度高于饮酒前（P<0.05）；非肥胖组饮酒后酒精浓度、AHI、AI、HI高于饮酒前，LSaO2低于饮酒前（P<0.05）。肥胖组患者饮酒后PSG前SP-B水平低于饮酒后次日（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，饮酒后低SP-B水平〔OR=5.512，95%CI（1.101，27.609）〕是LSaO2降低的危险因素。结论　饮酒会影响肥胖高血压患者OSAS严重程度以及SP-B水平，单次酒精摄入可能会通过降低SP-B和LSaO2水平，加重高血压肥胖人群中OSAS患者的病情。

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主动脉夹层患者院内死亡危险因素18年回顾性分析

陈璟，何军

2020, 23(32): 4091-4095. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.515

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背景　主动脉夹层（AD）一旦发病，其病情进展迅速，死亡率较高。据国外流行病学统计，AD的发病率为5/百万~30/百万，及时诊断和合理治疗可以降低死亡率。目的　分析宁夏医科大学总医院18年来收治的AD患者院内死亡的危险因素和死亡率，以及AD诊治策略变迁与进展。方法　选择2000年1月—2017年12月在宁夏医科大学总医院住院治疗的AD患者752例。分析AD患者收住科室变化趋势；根据Stanford分型法将AD患者分为A型237例和B型515例，分析各型患者的治疗方式（单纯内科药物治疗为内科治疗，药物治疗的同时实施手术为手术治疗）及住院转归（院内死亡与否）；依据患者入院先后顺序分为1组（2000—2008年）196例和2组（2009—2017年）556例，观察两组治疗方式、院内死亡率、院内感染发生率的变化；根据患者院内转归分为死亡组（104例）和存活组（648例），收集患者的一般情况（性别、年龄、吸烟史、饮酒史、住院天数）和临床资料（临床症状、生命体征、合并症、并发症、影像学和实验室检查）。采用多因素Logistic回归分析探讨AD患者院内死亡的影响因素。结果　752例患者中，内科收住65例（8.64%），外科收住687例（91.36%）。患者总数与外科收住患者数均逐年增多，且二者增长趋势一致，内科收住患者数一直维持在年均不足10例。752例患者中内科治疗者253例（33.64%），手术治疗者499例（66.36%）；A型AD患者治疗方式与B型比较，差异有统计学意义（P<0.001）；A型AD患者死亡率高于B型（P<0.001）。1组内科治疗比例、院内死亡率、AAD型患者死亡率高于2组（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，A型、心率增快、白细胞计数增高、院内感染是AD患者住院死亡的危险因素（P<0.05）。结论　18年间AD患者院内死亡率显著降低，手术治疗是AD的有效治疗选择。A型AD、入院时心率增快、白细胞计数增多、院内感染是AD院内死亡的独立危险因素。

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血清过氧化物酶3在原发性肝癌中的诊断价值及其对预后的影响研究

仝麟龙，张俊杰

2020, 23(32): 4096-4103. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.210

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背景　原发性肝癌（PHC）是一种常见的消化系统恶性肿瘤，常因诊断延误而导致预后不佳，术后5年生存率为20%~40%。过氧化物酶3（PRDX3）是线粒体中的一种重要的抗氧化物酶，在多种恶性肿瘤中高表达，与肿瘤的发生、发展密切相关，但目前关于PRDX3对PHC的临床诊断及预后评估价值的研究较少。目的　探讨血清PRDX3在PHC中的诊断价值及其对PHC预后的影响。方法　选取2013年6月—2015年6月郑州人民医院收治的PHC患者86例纳入PHC组，选取同期在本院检查并确诊为肝硬化（LC）患者78例纳入LC组，再选取同期进行体检的健康者66例纳入对照组。收集受试者的一般临床资料，检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、甲胎蛋白（AFP）和血清PRDX3水平；收集PHC患者的Child-Pugh分级、TNM分期、最大肿瘤直径、肝内肿瘤数量、血管浸润比例；收集PHC患者的术后短期恢复情况，包括是否肝区疼痛、发热、发生术后并发症、复发/转移以及术后住院时间；统计PHC患者的术后生存期，随访截至2018年6月。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析PRDX3对PHC的诊断效能；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，比较采用Log-rank检验；采用单因素和多因素Cox比例风险回归分析探讨PHC患者预后的影响因素。结果　PHC组患者ALT、AST、AFP、PRDX3均高于对照组和LC组，LC组患者ALT、AST、PRDX3均高于对照组（P<0.05）。ROC曲线分析结果显示，以对照组为参照，血清PRDX3诊断LC和PHC的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.690、0.886，灵敏度分别为52.56%、75.58%，特异度分别为84.85%、100.00%；以LC组为参照，血清PRDX3诊断PHC的AUC为0.780，灵敏度为67.44%，特异度为87.18%。以PRDX3为检验变量，以随访终止时PHC患者的生存状态为分类变量绘制ROC曲线，结果显示，PRDX3预测PHC患者预后的AUC为0.649，最佳临界值为243 mg/L，Youden指数为0.254，灵敏度为63.83%，特异度为61.54%。根据该最佳临界值将PHC患者分为低PRDX3组（n=41）和高PRDX3组（n=45）。高PRDX3组患者TNM分期Ⅲ期+Ⅳ期所占比例、最大肿瘤直径、血管浸润比例大于低PRDX3组（P<0.05）。随访终止时，86例PHC患者术后生存期为9~60个月，中位生存期为33个月。Log-rank检验结果显示，不同TNM分期、最大肿瘤直径、血管浸润比例、PRDX3水平患者生存率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；单因素及多因素Cox比例风险回归分析结果显示，TNM分期、最大肿瘤直径、血管浸润比例和PRDX3水平是PHC患者术后生存期的独立影响因素（P<0.05）。结论　术前血清PRDX3水平可作为PHC的早期诊断指标，并且TNM分期、最大肿瘤直径、血管浸润比例和PRDX3水平是PHC患者术后生存期的独立影响因素。

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无创正压通气对肥胖低通气综合征相关肺心病治疗的价值研究

孙元亮，李黎，钟雪梅，郑爱芳，任杰，解承鑫，米热班·热夏提，高兴林

2020, 23(32): 4104-4108. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.138

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背景　肺心病是严重影响人民群众健康的疾病，目前的常规治疗方法效果都不佳，预后极差。肥胖低通气综合征是引起肺心病的重要原因，且症状更严重，治疗效果更差，迫切需要寻找有效治疗该病的方法。目的　探讨无创正压通气对肥胖低通气综合征相关肺心病的治疗价值。方法　选择2015年—2017年在喀什地区第一人民医院诊治的肥胖低通气综合征相关肺心病患者25例作为研究对象，其中4例患者不能坚持治疗和复查退出本研究，有1例猝死，1例失联，最终纳入研究对象为19例。患者均给予常规药物治疗，出院后选择无创正压通气治疗并坚持24个月的8例患者为无创正压通气组，出院后选择持续低流量吸氧治疗并坚持24个月的11例患者为对照组。比较两组患者治疗3个月、6个月、12个月、24个月后体质指数（BMI）、颈围、腹围、肺动脉收缩压、血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、低通气指数（AHI）的变化情况。采用Pearson相关性分析探讨BMI与PaCO2之间的关系。结果　无创正压通气组患者BMI、颈围、腹围、肺动脉收缩压、PaCO2、AHI随治疗时间的延长而降低，PaO2随治疗时间的延长而增加（P<0.05）；对照组患者BMI、腹围、肺动脉收缩压、PaCO2、AHI随治疗时间的延长而降低，PaO2随治疗时间的延长而增加（P<0.05）。治疗24个月后，无创正压通气组颈围、腹围、肺动脉收缩压、PaCO2、AHI低于对照组，PaO2高于对照组（P<0.05）。Pearson相关性分析结果显示，BMI与PaCO2具有线性相关关系（r=1.261，P<0.001）。结论　长期无创正压通气和持续低流量吸氧治疗均可以改善患者的BMI、颈围、腹围、肺动脉收缩压、PaCO2、AHI、PaO2，长期无创正压通气治疗较持续低流量吸氧治疗更能有效改善患者的PaO2、PaCO2、AHI、肺动脉收缩压，降低患者腹围、颈围。

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急诊床旁超声在急危重症患者成功留置尿管中的临床价值研究

唐娜，梁潇，何婧瑜，邢绣荣，李思颉

2020, 23(32): 4109-4113. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.316

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背景　床旁超声已广泛应用于急诊患者的临床诊疗过程中，但目前的研究仅限于对急性期不同导尿方式并发症的比较，缺乏对于导尿后并发症的追踪及客观的检查结果的支持。目的　探讨应用急诊床旁超声协助留置尿管的临床应用价值。方法　选取2018年就诊于首都医科大学宣武医院急诊科的172例要求留置尿管的急危重症患者作为研究对象，采用随机信封法分为试验组（89例）和对照组（83例），试验组经过床旁超声评估后选择合适导尿管进行导尿，对照组由护士根据经验进行导尿。记录患者的性别、年龄及临床并发症，测量其血压，记录一次性留置尿管成功率及留置尿管后尿量、导尿后24 h和7 d的尿常规及尿镜检情况，检测其N末端B型脑钠肽前体（NT-pro BNP）、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、肌酐水平，并比较两组间有无差异。采用Spearman秩相关分析导尿后7 d泌尿系感染的相关性，采用多因素Logistic回归分析，探讨导尿后7 d泌尿系感染的影响因素。结果　试验组患者一次性留置尿管成功率高于对照组，导尿后24 h尿常规及尿镜检相关指标、导尿后24 h泌尿系出血发生率、导尿后7 d患者泌尿系感染发生率低于对照组（P<0.05）。相关性分析结果显示，导尿后7 d泌尿系感染的发生率与年龄（rs=-0.166，P=0.029）、NT-pro BNP（rs=-0.204，P=0.040）、天冬氨酸氨基转移酶（rs=-0.224，P=0.004）、肌酐（rs=-0.404，P<0.001）、导尿后24 h泌尿道出血（rs=-0.195，P=0.010）、超声引导下留置尿管（rs=-0.318，P<0.001）呈负相关，与合并高血压（rs=0.164，P=0.031）呈正相关。多因素Logistic回归分析发现，合并高血压〔OR=6.768，95%CI（1.620，28.277）〕、肌酐水平〔OR=0.985，95%CI（0.975，0.995）〕、超声引导下留置尿管〔OR=0.160，95%CI（0.041，0.615）〕是患者导尿后7 d泌尿系感染的影响因素（P<0.05）。结论　超声引导下留置尿管有助于提高一次性留置尿管的成功率，降低泌尿系感染及泌尿系出血并发症的发生率。

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骶管阻滞或腹横肌阻滞复合喉罩全麻对腹腔镜下斜疝手术患儿应激反应及免疫功能的影响研究

张文，夏迎静，杨明文

2020, 23(32): 4114-4119. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.541

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背景　目前喉罩全麻是小儿斜疝手术最主要的麻醉方式，但由于手术刺激、麻醉操作及吸入性麻醉药物、术后疼痛等诸多原因会造成患儿特异性细胞免疫状态，全麻无法有效地抑制机体应激反应。骶管阻滞能够阻断手术部位传入神经冲动，骶管阻滞复合喉罩全麻可更好地维护小儿免疫功能稳态；腹横肌（TAP）阻滞复合喉罩全麻也被证实具有较好的镇痛作用，并且可以显著降低静脉镇痛药物的使用量，提升手术的安全性。但目前两种复合麻醉手段在小儿斜疝手术治疗中的应用较少。目的　探讨骶管阻滞或TAP阻滞复合喉罩全麻对腹腔镜下斜疝手术患儿应激反应及免疫功能的影响。方法　选取2018年2月—2019年2月安徽省儿童医院收治的行腹腔镜下手术治疗的斜疝患儿90例为研究对象，依据麻醉方式的不同分为A组（30例，仅行七氟醚吸入喉罩全麻）、B组（30例，行骶管阻滞复合喉罩全麻）、C组（30例，行TAP阻滞复合喉罩全麻），记录3组患儿喉罩放置前（T0）、建立气腹后即刻（T1）、拔除喉罩后5 min（T2）时舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、去甲肾上腺素（NA）、皮质醇（COR）及血糖（GLU），记录术前，术后2、12、24 h时CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，以及小儿麻醉苏醒期躁动量化评分（PAED）和并发症发生情况。结果　3组患儿T1、T2时DBP、SBP、MAP、HR、SpO2比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中B、C组患儿T1、T2时DBP、SBP、MAP、HR低于A组，SpO2高于A组（P<0.05）。A组患儿T1、T2时DBP、SBP、MAP、HR高于T0时，SpO2低于T0时（P<0.05）；B组患儿T1、T2时SBP低于T0时，T0时MAP高于T1时、低于T2时，T1时MAP低于T2时（P<0.05）；C组患儿T1、T2时SBP低于T0时，T0时MAP高于T1时、低于T2时，T1时MAP低于T2时，T0时HR高于T1时、低于T2时，T1时HR低于T2时，T1时SpO2低于T0、T2时（P<0.05）。3组患儿T1、T2时NA、COR、GLU比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中A组患儿T1、T2时NA、COR、GLU高于B、C组，B组患儿T1、T2时NA、COR、GLU低于C组（P<0.05）。A组患儿T1、T2时NA、COR、GLU高于T0时（P<0.05）；B组患儿T1、T2时NA低于T0时、GLU高于T0时（P<0.05）；C组患儿T1、T2时COR、GLU高于T0时（P<0.05）。3组患儿术后12 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中A组患儿术后12 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低于B组，CD3+、CD4+低于C组（P<0.05）。各组患儿术后12 h、术后24 h CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低于术前，术后2 h CD3+低于术前（P<0.05）；A组患儿术后2 h CD4+、CD4+/CD8+低于术前（P<0.05）。A组患儿PAED高于B组，并发症发生率高于B、C组（P<0.05）。结论　斜疝患儿行腹腔镜下手术治疗时采用骶管阻滞复合喉罩全麻可有效减轻机体应激反应，对患儿免疫功能影响较低，是腹腔镜下手术治疗患儿较好的麻醉手段。

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患者报告结局的应用近况及思考

隆莉芝，袁玲

2020, 23(32): 4120-4127. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.015

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我国患者报告结局（PROs）的研究和发展缓慢，需要大力开展和推广，有助于改善医疗服务质量，提高人民的健康福祉。本文综述PROs的国内外研究进展，以期为相关的临床研究和卫生管理提供参考。通过对近年来PROs的国内外文献进行分析和总结，论述了PROs的概念，分类和内容，量表的选择、制作和实施，以及主要的应用概况，探讨了我国PROs发展所存在的问题并提出了相关的建议。

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基于CiteSpaceⅤ软件的患者报告结局文献计量学分析

李文姣，程侣，王晗，宁允，金昌德，李艳

2020, 23(32): 4128-4134. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.317

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背景　随着“以患者为中心”的医学模式的转变，患者在医疗服务中的角色和地位越来越重要，患者对自身健康相关信息的报告在识别/监测症状、评估治疗效果以及在医患共享决策等方面体现出其独特的临床价值。然而，我国患者报告结局（PROs）相关研究还处于起步阶段，尚缺乏基于PROs的文献计量学研究。目的　了解国际PROs研究成果及研究热点，为我国开展相关研究提供借鉴与参考。方法　基于“Web of Science核心合集”数据库，运用文献计量学分析方法和CiteSpaceⅤ软件对PROs相关研究的年度变化、主要国家/地区、机构、期刊、关键词及研究热点进行可视化分析，检索时间为建库至2019年8月。结果　通过检索最终获得3 288篇相关文献；近年来PROs相关研究报道逐年增多，美国发文量最多，为1 815篇（55.20%）；发文量最多的研究机构为美国西北大学；相关研究共发表在822种出版物上，以Quality of Life Research发文量最多（148篇）；中心性排名靠前的关键词为生活质量（quality of life）、患者报告结局（patient-reported outcome）、量表（questionnaire）、检验（validation）、影响（impact）、信度（reliablity）等，研究热点以PROs、健康相关生活质量、患者报告结局测量、临床应用研究等为主。结论　以美国为首的发达国家在PROs相关研究占有领先地位，我国在该领域的高质量研究还很少，建议国内学者基于我国国情，结合我国传统中医药特色，完善PROs相关研究的发展。

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基于Delphi法的外籍人士对中医治疗“知信行”问卷研究

李璐莎，乔巧华，吴丽红，张俊璐，徐志杰，陈丽英

2020, 23(32): 4135-4140. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.159

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背景　1996年，中国提出了“中医国际化”的概念，旨在使中医走向世界。但在致力于中医国际化发展的20多年后，这一进程缓慢。如何进一步促进中医药的国际发展，是需要研究和探讨的问题。目的　制定外籍人士对中医治疗的“知信行”问卷，为了解外籍人士对中医治疗认知情况提供调查工具，以推进中医国际化发展。方法　于2019年2—6月，以“知识-信念-行为”为理论模式，经查阅文献、小组讨论、中医专业专家访谈后形成初始“知信行”问卷。成立Delphi法专家函询小组，基于Delphi法进行2轮专家函询，对专家积极系数、权威系数、意见集中程度、意见协调程度进行统计分析，根据结果及专家意见对问卷中的条目进行修改和增减，最终确定并形成“知信行”问卷。结果　共10名专家参加本次专家函询，2轮函询的专家积极系数均为100%，专家权威系数分别为0.87、0.88。初始“知信行”问卷知识维度的专家意见集中程度2轮函询分别为3.80~4.70分、4.30~4.80分；信念维度的专家意见集中程度2轮函询分别为3.70~4.50分、4.10~4.60分；行为维度的专家意见集中程度2轮函询分别为3.60~4.40分、4.00~4.50分。初始“知信行”问卷知识维度的变异系数2轮函询分别为0.10~0.32、0.09~0.19；信念维度的变异系数2轮函询分别为0.16~0.29、0.15~0.25；行为维度的变异系数2轮函询分别为0.19~0.35、0.16~0.31。2轮函询专家意见的Kendall's W分别为0.657（χ2=218.620，P<0.001）、0.671（χ2=181.181，P<0.001）。第1轮函询结果显示专家共有4条建议，根据相关评价项目的统计分析结果及专家建议，经小组讨论在知识维度删除2个条目，剩余7个条目；信念维度删除1个条目，剩余11个条目；行为维度删除5个条目，增加1个条目，剩余12个条目；对保留条目进行修改和整理。第2轮函询结果显示专家未提供建议。最终确定并形成的“知信行”问卷共包括30个条目，分为知识（K1~K7）、信念（A1~11）、行为（P1~12）3个维度。结论　经过2轮专家函询，形成的“知信行”问卷包括知识、信念、行为3个维度，共30个条目。专家积极系数、权威系数、意见集中程度、协调程度均较高，专家函询结果可靠，最终形成的“知信行”问卷科学性、可信度高，可以用于外籍人士对中医治疗的认知调查。

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一例分化型甲状腺癌患者健康管理全科医生教学案例分析

高凤娟，赵洁，韩琤琤，刘菊红，何志宏，温秀芹，谢妍，张鸣，姚军，叶京明

2020, 23(32): 4141-4145. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.438

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甲状腺癌已成为北京市增长较快的恶性肿瘤。本文通过介绍1例由全科医生首诊、术后连续随访4年的分化型甲状腺癌患者的诊疗经过，采用临床案例教学方法，重点关注甲状腺结节良恶性的鉴别，全科医生接诊甲状腺结节患者的诊治流程及对甲状腺癌患者术后长期监测、健康管理的内容，引导患者规范诊治，以期为逐步实现甲状腺癌患者个体化、不同风险分层的高质量管理，提高在职全科医生、全科医学专业住院医师规范化培训的学员对甲状腺结节、分化型甲状腺癌患者的规范诊治水平，提供参考。

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全科医学临床诊疗思维研究——意识不清

王力，王静

2020, 23(32): 4146-4150. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.518

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本文介绍全科医生接诊意识不清的患者时，采用约翰?莫塔教授的临床安全策略——临床5问思维法，并结合RICE问诊，进行深入访谈：（1）导致意识不清的常见疾病有哪些？（2）哪些重要疾病不能忽视？（3）有什么容易被遗漏的病因吗？（4）是否患有潜在的常被掩盖的疾病？（5）是不是有什么话还没说？结合病史、查体和实验室检查，确诊低血糖症。本案例的启示：全科医生接诊意识不清患者时，获取有效的信息非常重要。本例患者在抢救阶段问诊得知有服用降糖药物史，因此首先考虑低血糖问题，速查血糖，证实诊断。全科医生的问诊不仅关注疾病，还关注发生问题的“人”，找到病因，明确诊断，展现全科医学整体性的临床诊疗思维。

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