中国全科医学

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我国全科医生培养与使用激励机制改革进展及发展策略

秦江梅，李思思，林春梅

2020, 23(19): 2351-2358. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.379

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为了解全国落实《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）情况和实施进展，本文系统梳理了全国各省（自治区、直辖市）2018年出台的相关文件和2019年上报的典型案例，同时利用2013—2016年《中国卫生和计划生育统计年鉴》和2018—2019年《中国卫生健康统计年鉴》全科医生相关数据，以及上海市、广东省、安徽省、山东省、海南省、陕西等的实地调研结果进行分析。截至2018年12月，各省（自治区、直辖市）均出台了实施意见或实施方案，部分地区在全科医生培养、改革完善全科医生薪酬制度、拓展全科医生职业发展等政策上有所创新和突破。2018年，我国每万人口全科医生数达到2.22人，40.6%（13/32）的省（自治区、直辖市）提前达到“2020年每万人口2名合格全科医生”的目标；全科医生注册率从2012年的33.9%上升到2018年的50.8%。从培养培训方面看，近两年各地区在全科医生院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的培养体系基础上进一步完善；从薪酬制度改革方面看，典型地区基层医疗卫生机构绩效工资按照不低于县（区）级公立医院水平核定、内部分配设立全科医生津贴、家庭签约服务费的70%及以上用于签约服务团队内部分配，全科医生薪酬得到提高；从聘用管理方面看，典型地区完善编制周转池制度，对经住院医师规范化培训合格并到农村地区执业的全科医生实施“县聘乡用”政策，并且编制和岗位优先保证全科医生。同时，本文借鉴典型地区经验，针对全科医学培养与使用激励机制的“短板”和弱项，提出了相关政策建议，希望能为全科医生制度的进一步完善提供借鉴。

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“春苗计划”昭通站管理人员培训版块的效果评价：一个案例研究

顾杰，祝墡珠，姚宗强，张勘，汪玲，陈陶建，唐君涛，潘志刚，龚剑，寿涓，杨华，杜兆辉，李文姣，毛秀英，叶明浩

2020, 23(19): 2359-2365. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.377

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背景　农村地区基层医疗卫生机构和人员培训是实现“健康中国2030”战略的重要一环，与庞大的培训数量相比，针对实施效果的评估却极为有限。目的　分析和总结“春苗计划”昭通站基层医疗卫生机构管理人员培训版块的实施效果。方法　以2015年6月—2016年12月参加“春苗计划”昭通站培训的乡镇卫生院或社区卫生服务中心管理人员为研究对象（n=150）。培训分昭通面授（5 d）和上海实训（2周）两阶段实施。定量分析昭通面授学员的考核成绩，定性分析上海实训学员的实训报告。结果　150例参培学员的平均年龄为（38.6±6.8）岁，男 130例（86.7%）。147例参培学员完成了昭通面授培训前和培训后的笔试，培训后平均成绩高于培训前〔（65.9±8.8）分比（57.0±8.3）分，t=11.945，P<0.001）〕。不同特征参培人员的培训前后成绩提升比较，差异无统计学意义（P>0.05）。以信息饱和为原则，共定性分析13份实训报告，结果显示：上海实训拓宽了参培人员的管理思路，且参培人员表示将结合昭通实际情况学以致用。结论　“春苗计划”昭通站拓宽了中国农村地区基层医疗卫生机构管理人员的培训形式，取得明显效果的同时也具有借鉴意义。建议拟在农村地区开展的同类培训项目，应充分结合当地实际需要设计培训方案，并提供基于实践的培训机会。

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基于混合研究方法对比两个全科培训基地全科住院医师对培训的态度和看法

连思晴，夏瑀，张锦枝，韩晓宁，迟春花，Michael D Fetters

2020, 23(19): 2366-2373. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.413

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背景　中国正在完善分级诊疗和家庭医生制度，全科医生人才培养是实现这一制度的核心因素，目前我国全科医生缺口40万，全科住院医师规范化培训是培养高质量全科医生的主要途径。目的　通过混合研究方法广而深地了解来自两个城市的两个医院全科住院医师对其接受的全科规范化培训看法的异同，探讨不同规范化培训模式下可能带来的益处。方法　应用混合研究方法进行横断面研究。于2019年4月，采用整群抽样法抽取北京大学第一医院和北京大学深圳医院全科住院医师作为研究对象。两个医院均是“5+3”全科住院医师规范化培训基地，其中北京大学第一医院为“四证合一”的试点基地。结果　北京大学第一医院共发放问卷39份，回收有效问卷35份，有效回收率89.7%；北京大学深圳医院共发放84份问卷，回收有效问卷70份，有效回收率为83.3%。总体上，全科住院医师感觉到由于选择了全科专业而受到歧视，感觉作为全科医师能力不足。许多住院医师提到教学医师的教学态度较差。北京的住院医师比深圳的住院医师对培训更满意（P=0.001），并觉得全科教学医师有足够的知识（P<0.001）和更合适的教学态度（P=0.004），并且北京大学第一医院住院医师5项工作愿景得分均低于北京大学深圳医院，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论　这些中国全科住院医师了解培训中需要改进的内容及培训的长项。北京全科住院医师对教学及工作满意度更高，其可以获得高水平教学医师的培训，并可以获得相关证明，提示教育改革可以增强培训力度并促进住院医师有更好的工作愿景。这些发现提示中国的住院医师面临着和国际相类似的情况，同时，也提示规范化培训教学课程的改革可能会带来益处。

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2015—2018年重庆市毕业后全科医生教育开展情况研究

刘彦，潘伦，何坪，林倚伊，成撒诺，张冬青

2020, 23(19): 2374-2378. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.219

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背景　全科医生是居民健康的“守门人”，建立健全全科医生培养制度，加强全科医生队伍建设，是医药卫生体制改革的重要部分。目的　深入分析2015—2018年重庆市毕业后全科医生教育开展情况，查找问题所在，提出建议。方法　收集重庆市55家全科培训基地2015—2018年全科医师规范化培训、助理全科医生培训参培人员年龄、学历、身份、持证情况、工作岗位等信息，分析培养规模和参培情况。结果　2015—2018年全科医师规范化培训，参培人员的学历以本科为主，占总人数的92.53%（1 486/1 606），2018年本科生为95.24%（420/441），较2015年的89.42%（321/359）增加5.82%；参培人员以应届毕业生和单位人为主，应届生占总人数的60%~70%，以农村订单定向培养学员为主，占80%左右。2016—2018年助理全科医生培训，参培人员的学历以专科为主，占总人数的98.99%（685/692）；参培人员中，应届毕业生占总人数的58.67%（406/692）。结论　目前重庆市毕业后全科医生教育存在助理全科医生培训启动晚且规模不足的问题；下一步应继续坚持开展临床医学专业（本科）农村订单定向医学生免费培养，沿用属地化免费医学专科生培训，同时尽快启动专科层次农村订单定向医学生免费培养，并适度扩大助理全科医生培训规模。

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基于七色管理法的新型冠状病毒肺炎社区分级分类分层防控探索与实践

张韬，张宜民，李艳，陈冬冬，李觉，祝墡珠

2020, 23(19): 2379-2384. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.346

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为强化和规范新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）的社区防控工作，社区卫生相关专家联合制订了“运用七色管理法实施新冠肺炎社区分级分类分层防控的实践方案”（“方案”）。“方案”依据疾病危害性分别给予确诊病例（红色）6级、疑似病例（橙色）5级、密切接触者（黄色）4级、居家隔离人员（白色）3级、解除隔离人员/居家健康管理人员（深蓝色）2级、解除隔离持续观察人员（浅蓝色）1级、正常人群（绿色）0级管理。本文详细阐述了各级人群的纳入范围、名单来源、管控归属、社区防控措施和管理目标、社区管理流程，汇总分析了上海市浦东新区金杨社区卫生服务中心的开展效果。旨在帮助基层医疗卫生机构卫生人员在打赢疫情“狙击战”的过程中，知晓面临对象的类别归属和应采取的社区防控措施，切实做好社区网格化管理和“地毯式”排查，守好社区防控的“大门”，确保整体疫情防控的平稳有效，从根本上保障社区居民健康。

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方庄社区智慧家庭医生优化协同服务模式对新型冠状病毒肺炎联防联控的效果研究

魏学娟，聂慧瑶，吴浩，葛彩英，王丽，陈颖，高文娟

2020, 23(19): 2385-2389. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.385

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为了积极应对新型冠状病毒肺炎，方庄社区卫生服务中心创新应用智慧家庭医生优化协同服务模式（智慧家医模式），与方庄街道办事处和居委会协作，组建16个家庭医生服务团队，将医护人员分为下沉防控组和非下沉防控组，包片负责对新型冠状病毒肺炎实施“网格化”分类分级管理。应用智能语音外呼系统通过语音电话形式对居民全面排查，结合社区居委会和办事处排查登记的数据，以及传染病网络直报系统信息和丰台区疾病预防控制中心信息，将社区居民分为普通人群和重点人群，后者包括异地返京、高危人群、密切接触人群、疑似病例和确诊病例。对于普通人群，借助智慧家医模式下的“互联网+人工智能”信息技术手段，包括智能语音外呼系统、智能化慢性病管理系统和智能移动终端APP，将新型冠状病毒肺炎知识和防护措施划分为12个专题模块，以多种形式对居民进行全面的科普教育，线上线下医护、医患协同联动，实施“网格化”管理。对于重点人群，包片实施传染病三级管理，“一对一”线下跟踪。方庄社区卫生服务中心应用智慧家医模式从多角度、全方位和多种渠道提高居民对新型冠状病毒肺炎的认知水平和防护能力，协助居民科学防控新型冠状病毒肺炎，值得其他城镇社区参考和借鉴。

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我国分级诊疗研究热点的文献计量学分析

袁成菊，余昌胤，张年，程明羕

2020, 23(19): 2390-2395. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.202

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背景　分级诊疗是实现医疗机构社会分工、解决人民群众“看病难”问题的重要举措。了解其研究热点及趋势，有助于分级诊疗的实施。目的　分析我国分级诊疗领域研究热点及趋势，为其可持续性研究提供参考。方法　在中国知网（CNKI）中检索分级诊疗相关文献1 162篇，导入文献题录信息统计分析工具SATI 3.2，统计文献发表年份、来源期刊，并生成关键词共词矩阵，将共词矩阵分别导入Ucinet 6.0的Netdraw程序和SPSS 19.0软件中绘制共现网络图谱和聚类树图。结果　我国分级诊疗相关研究始于1993年，文献量逐年增多，大致可分为奠基期（1993—2008年）、缓慢增长期（2009—2014年）、快速增长期（2015年以后）；载文量排在前3位的期刊为《中国全科医学》（277篇，23.84%）、《中国医院管理》（120篇，10.33%）、《中国卫生经济》（99篇，8.52%）；频次排在前3位的关键词为分级诊疗（424次）、双向转诊（249次）、社区卫生服务（164次）。双向转诊处于共现网络图谱核心位置，是分级诊疗最重要节点；就医行为、对口支援、医养结合、医疗服务价格、优质护理、信息化等处于图谱边缘，是分级诊疗领域的研究趋势。通过聚类树图将高频关键词归纳为5个主题类团：以医疗联合体为载体的分级诊疗影响因素研究，基层首诊认知及满意度研究，医疗资源整合及优化配置研究，以全科医生为主的健康管理服务研究，慢性病患者的转诊、就医行为及医疗费用研究。结论　综合研究热点及趋势，我国分级诊疗相关研究主要为：以基层首诊促进分级诊疗实施，以高血压、糖尿病等慢性病患者的转诊，以全科医生为主的健康管理服务，以医疗联合体为载体促进分级诊疗的研究。

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家庭医生签约服务对居民就诊行为的影响：基于倾向得分匹配的实证研究

孙华君，田慧，杜汋

2020, 23(19): 2396-2400. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.134

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背景　大力推进家庭医生签约服务，着力推进分级诊疗制度建设，是深化医药卫生体制改革的重要任务，有利于实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。当前，家庭医生签约服务在全国基层卫生医疗机构开展得如火如荼，对家庭医生签约服务政策效应进行科学、准确的评估具有重要意义。目的　评估家庭医生签约服务对居民就诊行为的影响。方法　2019年1月，以多阶段随机抽样的方法，在天津市5个市辖区10个医疗机构抽取495例居民作为受访者，采用问卷调查的方式对受访者的个人基本情况、家庭医生签约服务情况、就诊行为、转诊服务利用情况等进行调查。以签约居民作为处理组，未签约居民作为控制组，利用倾向得分匹配方法估计平均处理效应。结果　多因素Logistic回归分析结果显示，年龄和糖尿病患病情况对居民是否享受家庭医生签约服务有影响（P<0.05）。签约居民在辖区内医院就诊率比未签约居民高8.9%，签约居民的转诊服务利用率比未签约居民高14.5%，享受家庭医生签约服务的普通人群在辖区内医院就诊率比未签约居民高12.6%（P<0.05），而重点人群的平均处理效应比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论　家庭医生签约居民在辖区内医院就诊率高于未签约居民，而这可能与家庭医生签约服务提高了签约居民的转诊服务利用水平有关。相比于重点人群，普通人群更容易由于享受家庭医生签约服务而改变就诊行为。

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全科医疗实践中血管健康管理路径的构建与应用研究

朱文华，陈丽英，裘力锋，陆梅佳，方力争

2020, 23(19): 2401-2405. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.087

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为进一步规范血管健康管理，发挥全科医疗在健康管理中的优势，为有血管健康问题的人群提供程序化综合管理模式，浙江大学医学院附属邵逸夫医院应用全科医学理念与方法制定了血管健康整体服务计划，构建了血管健康管理路径，建立了全科医疗与健康管理的闭环式管理模式，并提供程序化的干预管理，从而保证有血管健康问题的人群能够得到最佳照护，减少其血管病变并发症的发生。实践表明，通过在全科医疗实践中构建和实施血管健康管理路径，可以促进血管健康的有效管理，提升全科医疗服务质量。本文主要介绍了血管健康管理路径的团队组织构成和实施步骤，主要路径包括筛选对象与建立档案、分层评估与制定方案、干预管理与反馈修正；同时结合实践经验，分析了构建血管健康管理路径的条件和关键点，希望可以为各地区制定血管健康管理模式提供参考。

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北京市基层医疗卫生机构药品零差价政策实施现状及问题研究

陆雪秋，许艳玲

2020, 23(19): 2406-2411. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.294

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背景　“看病难、看病贵”是医药卫生体制改革的根本问题，而控制医疗费用、提高医疗质量是医药卫生体制改革的关键环节。2010—2015年北京市卫生支出逐年增长，2013—2016年北京市一级医院门诊人次增长率高于三级医院门诊增长率，通过对北京市一级医院医药费用进行分析，理清医药卫生体制改革的关键问题，可达到控制医疗费用的目的。目的　以北京市海淀区田村路社区卫生服务中心为例，分析北京市基层医疗卫生机构实施药品零差价政策的现状及存在的问题，为基层医疗卫生机构改革提出建议。方法　北京市海淀区田村路社区卫生服务中心2013—2017年相关统计数据来源于北京市海淀区田村路社区卫生服务中心医院信息系统（HIS）。2018年7月，选取2013—2017年门诊人次、门诊药占比、门诊次均费用、医药收入（医疗收入、挂号/诊疗/医事服务费收入、检查/化验收入、卫生材料/其他收入、药品收入）及门诊检查化验（普通放射检查、B超检查、全血细胞分析）例次和收入，分析2014—2017年各指标较2013年的变化情况（变化量及变化率）。结果　2013—2017年门诊人次逐年增加；2017年门诊人次较2013年增加105.90%。2013—2017年门诊药占比处于波动状态；2017年门诊药占比较2013年增加0.40%。2013—2016年门诊次均费用逐年增加，之后有所降低；2017年门诊次均费用较2013年增加29.89%。2013—2017年医疗收入呈波动状态；2017年医疗收入较2013年增加149.06%。2013—2017年挂号/诊疗/医事服务费收入、检查/化验收入、卫生材料/其他收入、药品收入逐年增加；2017年挂号/诊疗/医事服务费收入、检查/化验收入、卫生材料/其他收入、药品收入较2013年分别增加1 695.32%、75.32%、957.88%、167.45%。2013—2015年普通放射检查例次、收入逐年增加，之后逐年减少；2017年普通放射检查例次、收入较2013年分别增加206.45%、10.24%。2013—2016年B超检查例次逐年增加，之后有所降低；2017年B超检查例次较2013年增加74.47%。2013—2017年全血细胞分析例次、B超检查收入逐年增加；2017年全血细胞分析例次、B超检查收入较2013年分别增加87.67%、208.50%。2013—2017年全血细胞分析收入呈波动状态；2017年全血细胞分析收入较2013年增加237.69%。结论　2013—2017年北京市药品费用增长渐趋平稳，医疗收入、检查/化验等费用明显增加，尤以挂号/诊疗/医事服务费收入增长为著，其次为卫生材料/其他收入，说明北京市基层医疗卫生机构实施的药品零差价政策取得了较为明显的成效。在药品费用渐趋平稳的同时，卫生耗材增长较快，下一步应建立卫生耗材监督管理机制。

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新疆城市社区卫生服务机构“2+X”家庭医生团队预测及运行研究

马国芳，王小娜，王昕

2020, 23(19): 2412-2416. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.236

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背景　家庭医生团队作为签约服务的提供主体，基于目前的人力资源现状，如何科学地组建家庭医生团队是进一步推广家庭医生签约服务的关键。目的　预测“2+X”家庭医生团队发展情况，探索新疆城市社区卫生服务机构家庭医生签约服务运行情况，为加快推进家庭医生签约服务提供科学依据。方法　2011—2017年新疆城镇人口、城市社区卫生服务机构执业（助理）医师及注册护士数据来源于2012—2018年《新疆统计年鉴》。2018年新疆城镇人口数来源于新疆维吾尔自治区2018年国民经济和社会发展统计公报。本研究于2019年进行，依据2011—2017年上述数据，采用灰色预测模型GM（1，1），预估2019—2025年新疆城镇人口数及2018—2025年家庭医生团队相关卫生技术（卫技）人员数。计算2011—2025年新疆城市社区卫生服务机构“2+X”家庭医生团队数量情况。观察每3 000服务人口的标准下和每2 000服务人口的标准下，家庭医生团队服务人口数及“2+X”家庭医生团队服务人口覆盖率。结果　预测2019—2025年新疆城镇人口数逐年增长，从2019年1 317.39万人增至2025年1 706.42万人；执业（助理）医师数逐年增长，由2019年的3 083人增至2025年3 268人；注册护士数逐年增长，由2019年3 256人增至2025年3 940人。以“2+X”家庭医生团队模式最低配置标准组建家庭医生团队，预测2018—2025年“2+X”家庭医生团队数量逐渐增多，且2025年理论上新疆城市社区卫生服务机构卫技人员能够组建3 268个团队。2011—2016年注册护士数低于职业（助理）医师数，直到2017年有所改善，医师与护士比达1∶1.02，并一直保持上升趋势，但增长趋势较慢，预测2020年可达1∶1.08，2025年可达1∶1.21。由灰色模型GM（1，1）的预测结果可知，2011—2025年新疆城镇人口数总体呈上升趋势。以每3 000服务人口数的家庭医生团队服务标准，“2+X”家庭医生团队服务人口覆盖率均在70%以上，最高达到82%；以每2 000服务人口数的家庭医生团队服务标准，2018年“2+X”家庭医生团队服务人口覆盖率为48%，理论上到2025年，“2+X”家庭医生团队服务人口覆盖率为38%。结论　2018—2025年“2+X”家庭医生团队数量逐渐增多，但依据每个家庭医生团队服务2 000人口的标准，未来新疆城市社区卫生服务机构医护需求量很大，距实现辖区服务人口全覆盖目标仍有一定的距离，需加强家庭医生团队人才培养，组建提高型家庭医生团队，实现“家家拥有家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”。

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动脉硬化程度对糖尿病患者认知功能的影响研究

李晶，袁金环，王猛，张亚静，陈朔华，吴寿岭，吴云涛，高竞生，高碧霞，王晋伟

2020, 23(19): 2417-2422. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.688

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背景　已有研究表明高血压、血脂异常、动脉硬化等是认知功能障碍的危险因素，而糖尿病患者是高血压、血脂异常、动脉硬化等危险因素的聚集体。随着糖尿病认知功能障碍患病率逐年上升，明确动脉硬化是否对糖尿病认知功能有影响十分必要。目的　探究动脉硬化程度对糖尿病人群认知功能的影响。方法　选取2016年在开滦总医院及所属11家医院进行年度体检的开滦集团在职和离退休职工3 610例为研究对象。按照臂踝脉搏波传导速度（baPWV）三分位数将受检者分为3组，第1分位组baPWV<16.11 m/s，第2分位组baPWV 16.11~19.30 m/s，第3分位组baPWV>19.30 m/s。观察各组基线资料、简易智力状态检查量表（MMSE）评分及认知功能障碍检出率。采用多因素Logistic回归分析动脉硬化水平对糖尿病人群认知功能的影响。结果　三组年龄、收缩压、舒张压、平均动脉压、baPWV、糖化血红蛋白、肾小球滤过率估计值（eGFR）及吸烟、文化程度为高中及以上、有高血压病史、服用降压药及服用降糖药占比比较，差异有统计学意义（P<0.05）。总人群平均MMSE评分为（27.01±3.29）分，认知功能障碍检出率为11.77%（425/3 610）。baPWV三分位组MMSE评分比较，差异有统计学意义（F=12.40，P<0.001）；进一步两两比较显示，第2、3分位组MMSE评分低于第1分位组，差异有统计学意义（P<0.05）。baPWV三分位组间认知功能障碍检出率比较，差异有统计学意义（χ2=17.89，P<0.001）；进一步两两比较显示，第2、3分位组认知功能障碍检出率高于第1分位组，差异有统计学意义（P<0.016 7）。校正年龄、性别、平均动脉压、BMI、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、糖化血红蛋白、eGFR、饮酒、吸烟、体育锻炼变量后，多因素Logistic回归分析结果显示，与第1分位组相比，第2、3分位组均为认知功能障碍的危险因素，其OR（95%CI）分别为1.49（1.01，2.19）、1.52（1.02，2.28）。结论　高动脉硬化程度（baPWV≥16.11 m/s）是糖尿病人群发生认知障碍的危险因素。

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健康体检人群甲状腺结节患病率及其与代谢性疾病的关系研究

邹冰，王新，孙丽，周燕，陈宗涛

2020, 23(19): 2423-2428. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.089

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背景　甲状腺结节发病隐匿，多数患者早期无症状，早期识别高危人群并开展早期干预，对于甲状腺疾病的防治至关重要，而高分辨率超声是早期发现甲状腺结节的有效手段。既往有研究结果显示，甲状腺结节与代谢性疾病存在明显相关性，但研究结果尚不一致。目的　了解健康体检人群的甲状腺结节患病率，分析甲状腺结节与代谢性疾病的关系。方法　选取2018年1月—2019年1月陆军军医大学第一附属医院健康管理中心的受检者2 309例，根据高分辨率甲状腺超声检查结果进行甲状腺结节的诊断。纳入分析的代谢性疾病包括超重/肥胖、中心性肥胖、糖调节受损/糖尿病、高血压、血脂异常、代谢综合征、高尿酸血症、脂肪肝，采用多因素Logistic回归分析代谢性疾病与甲状腺结节的关系。结果　受检者的甲状腺结节患病率为37.38%（863/2 309），女性高于男性〔44.91%（362/806）比33.33%（501/1 503），P<0.01〕，甲状腺结节患病率随年龄增加呈升高趋势（P<0.01）。多因素Logistic回归分析结果显示，控制了性别、年龄因素后，脂肪肝是健康体检人群患甲状腺结节的保护因素（P<0.05）；无论是在男性健康体检者中还是在女性健康体检者中，控制了年龄因素后，代谢性疾病对其是否患甲状腺结节无影响（P<0.05）。结论　西南地区健康体检人群的甲状腺结节患病率较高，女性和高龄人群是甲状腺结节患病的高危人群，应进一步加强筛查和管理。脂肪肝是甲状腺结节患病的保护因素，未发现其他代谢性疾病对甲状腺结节患病的影响。

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基于骨折风险评估工具（FRAX?）的上海地区中老年人骨质疏松性骨折发生风险研究

赵啸，章振林

2020, 23(19): 2429-2434. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.090

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背景　骨质疏松性骨折是老年患者致残和致死的主要原因之一，早期预测和尽早干预是防治的重要环节。WHO推荐的骨折风险评估工具（FRAX?）用于评估患者未来10年主要骨质疏松性骨折概率（MOFP）和髋部骨质疏松性骨折概率（HOFP），危险因素的确定基于欧洲、北美、亚洲、澳大利亚等多个独立大样本前瞻性研究和大样本荟萃分析，具有一定代表性。但上海地区的骨质疏松性骨折发生率及影响因素的大样本流行病学研究正在进行中，FRAX?预测结果能否准确预估上海地区中老年人群的骨折风险尚有待进一步证实。目的　利用FRAX?中国版本预测上海地区中老年人的骨质疏松性骨折发生风险。方法　选取2013年1—10月在上海交通大学附属第六人民医院骨质疏松和骨病专科就诊的中老年人1 520例，年龄45~90岁，平均年龄（65.5±9.6）岁。采用FRAX?中国版本计算中老年人的10年MOFP和HOFP，以10年MOFP≥20%和10年HOFP≥3%为骨质疏松性骨折高危人群。结果　男性中老年人的10年MOFP中位值为2.10%（1.10%），高危者占比为0.13%（1/749），10年HOFP中位值为0.60%（0.70%），高危者占比为2.94%（22/749）；女性中老年人的10年MOFP中位值为3.60%（2.80%），高危者占比为0.13%（1/771），10年HOFP中位值为0.80%（1.50%），高危者占比为11.28%（87/771）。女性中老年人10年MOFP、10年HOFP及10年HOFP高危者占比高于男性（P<0.05），但男性和女性中老年人10年MOFP高危者占比无统计学差异（P>0.05）。考虑不同年龄段：男性10年MOFP，50~59岁者低于60~69、70~79、80~90岁者（P<0.05）；男性10年HOFP，50~59岁者低于60~69、70~79、80~90岁者，60~69岁者低于70~79、80~90岁者（P<0.05）；女性 10年MOFP和HOFP，45~49、50~59、60~69、70~79、80~90岁者依次升高（P<0.05）。考虑不同BMI分段：男性10年MOFP，BMI≥28.0 kg/m2者低于BMI<18.5、18.5~23.9、24.0~27.9 kg/m2者（P<0.05）；男性10年HOPF，BMI<18.5、18.5~23.9、24.0~27.9、≥28.0 kg/m2者依次降低（P<0.05）；女性10年MOFP，BMI≥28.0 kg/m2者低于BMI<18.5、18.5~23.9 kg/m2者，BMI 24.0~27.9 kg/m2者低于BMI<18.5 kg/m2者（P<0.05）；女性10年HOFP，BMI 24.0~27.9、≥28.0 kg/m2者低于BMI<18.5、18.5~23.9 kg/m2者，BMI 18.5~23.9 kg/m2者低于BMI<18.5 kg/m2者（P<0.05）。同年龄段、同BMI分段女性中老年人的10年MOFP和HOFP均高于男性（P<0.05）。结论　高龄、低BMI的绝经后女性具有较高的骨质疏松性骨折风险，需重点监测；FRAX?中国版本对上海地区中老年人的骨质疏松性骨折发生风险具有一定的预测价值，但存在高危患者检出率低、低估发生风险的可能。

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冠心病介入治疗患者非高密度脂蛋白胆固醇达标情况与预后的关系研究

刘于庭，马欢，尹晗，余雪菊，刘贵浩，汪萍，郭兰，耿庆山

2020, 23(19): 2435-2440. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.023

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背景　低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是冠心病的一个重要危险因素，多数国际指南一致推荐将LDL-C作为高胆固醇血症患者的主要治疗目标，但是否应同时使用LDL-C和非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）作为心血管疾病二级预防的指标在国内外仍有争议。目的　探讨non-HDL-C达标情况与冠心病患者经皮介入冠状动脉治疗（PCI）术后不良心血管事件再发的关系，并比较non-HDL-C和LDL-C达标情况对冠心病患者远期预后的预测价值。方法　于2019年4月对2002—2008年因冠心病行PCI治疗的665例患者随访3年的资料进行分析，根据二级预防6个月后的血脂（non-HDL-C、LDL-C）达标情况进行分组，采用Kaplan-Meier生存曲线、Log-Rank检验和Cox比例风险回归模型分析血脂达标情况与终点事件〔主要心血管不良事件（MACE）〕的关系。结果　在真实世界里，665例冠心病患者在PCI术后经过6个月的二级预防后，分别有25.71%（171/665）、27.07%（180/665）的患者达到了指南推荐LDL-C或non-HDL-C的标准，有17.29%（115/665）的患者LDL-C和non-HDL-C水平同时达标。LDL-C达标组与不达标组MACE发生率分别为32.7%（56/171）、35.8%（177/494）；non-HDL-C达标组与不达标组的MACE发生率分别为25.6%（46/180）、38.6%（187/485）。LDL-C达标组与不达标组二者风险曲线未见明显差异（P=0.545）；non-HDL-C达标组的MACE累积发病率明显低于non-HDL-C不达标组（P=0.010）；仅non-HDL-C达标组与仅LDL-C达标组相比，差异无统计学意义（P=0.127）。采用Cox比例风险回归分析校正年龄、性别、BMI、吸烟史、冠心病类型、共病情况等传统风险因子后发现，与LDL-C达标组相比，LDL-C不达标组的HR为1.16〔95%CI（0.83，1.61），P=0.386〕；与non-HDL-C达标组相比，non-HDL-C不达标组远期MACE发生风险较高，HR为 1.61〔95%CI（1.12，2.30），P=0.009〕。结论　冠心病PCI术后患者远期心血管不良事件发生风险与non-HDL-C达标与否有关，而与LDL-C治疗达标情况无关，因此，non-HDL-C可能是较LDL-C更适合的冠心病PCI术后血脂异常治疗监测靶点。

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深圳市中青年高血压患者心率和β-受体阻滞剂使用情况研究

李小玲，闵敏，邱艳霞，任莉，许超，贾楠

2020, 23(19): 2441-2445. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.770

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背景　深圳市作为强劲发展的一线城市，快节奏的工作和激烈的竞争环境给中青年增加了很多压力，长期的压力会使个体的心率加快，导致血压升高。研究深圳市中青年高血压患者心率现状对有效开展高血压管理具有重要意义。目的　了解深圳市中青年高血压患者心率和使用β-受体阻滞剂的现状，为深圳市中青年高血压患者的防治提供依据。方法　2017年3—6月采用自行设计的问卷进行横断面调查，采用方便抽样法在深圳市9个行政区域内选取32家医院/社区健康服务中心，并方便抽选前来医疗机构就诊的高血压患者2 152例，最终进入分析的中青年高血压患者1 639例。调查患者的性别、年龄、既往史、血压、心率及服药情况。结果　1 639例中青年高血压患者平均心率为（81.0±11.0）次/min；血压达标610例（37.22%），血压不达标1 029例（62.78%）。血压达标者和血压不达标者血压、心率、合并冠心病、合并高脂血症、使用β-受体阻滞剂情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Pearson相关分析结果显示，中青年高血压患者心率与收缩压之间存在线性正相关（r=0.411，P<0.001），心率与舒张压之间也存在线性正相关（r=0.455，P<0.001）。在血压控制不达标患者中，心率<80次/min患者与心率≥80次/min患者合并冠心病、糖尿病、高脂血症情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）；与使用β-受体阻滞剂者相比，未使用者心率更快、收缩压更高、舒张压更高，差异有统计学意义（P<0.05）。血压不达标且使用β-受体阻滞剂的中青年高血压患者中，心率<80次/min的患者与心率≥80次/min者合并冠心病、糖尿病、高脂血症情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　深圳市中青年高血压患者心率偏快，心率较高的中青年高血压患者易同时合并其他慢性病。为降低患者的并发症发生率和死亡率，应增强社区健康服务中心医生的心率管理意识，加强心率治疗指征、控制范围、药物选择、个体化治疗等相关的诊疗培训。

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2型糖尿病患者血清LRG1与尿微量白蛋白/肌酐的关系研究

张俊，于菁，韩艳秋，任慧娟，苏晓甜

2020, 23(19): 2446-2450. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.289

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背景　糖尿病肾病对人类健康的威胁是医疗工作者始终关注的问题，目前临床诊断糖尿病肾病方法较单一，富亮氨酸α-2糖蛋白-1（LRG1）可能成为早期发现糖尿病肾病且准确、简便及风险性更小的生物学标志物，而国内相关的研究较少。目的　研究2型糖尿病患者血清LRG1水平及与尿微量白蛋白/肌酐（ACR）的关系，探讨LRG1在糖尿病肾病发病机制中的作用。方法　本研究共纳入2型糖尿病患者290例，根据不同ACR分为正常白蛋白尿组（D1组）、微量白蛋白尿组（D2组）和大量白蛋白尿组（D3组），选取同期年龄、性别与实验组相匹配的健康志愿者128例作为对照组（N组）。收集研究对象的临床资料，检测血清中LRG1、炎性指标、纤维化指标等，进行统计分析。结果　各组间LRG1 比较，差异有统计学意义（P<0.001），其中D3组LRG1要高于D2、D1和N组，D2组高于D1和N组，D1组高于N组，差异均有统计学意义（P<0.05）。相关性分析显示：血清logACR与空腹血糖（r=0.578）、胰岛素抵抗指数（r=0.632）、C反应蛋白（r=0.834）、LRG1（r=0.930）、转化生长因子-β1（r=0.739）、纤维连接蛋白（r=0.920）、血管内皮生长因子（r=0.691）呈线性正相关，而与高密度脂蛋白胆固醇（r=-0.328）呈线性负相关（P<0.01）。结论　2型糖尿病患者LRG1水平可能成为早期预测糖尿病肾病的新型血清标志物，与2型糖尿病肾脏损伤的炎性反应、纤维化过程及异常血管新生过程有关。

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医务社会工作者介入慢性病自我管理的整体支持

王素明，王志中，姚尚满，齐建

2020, 23(19): 2451-2458. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.018

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慢性病自我管理指用自我管理方法来控制慢性病。慢性病自我管理对缩减医疗费用、增强患者自主权利、促进个人健康生活方式改变等方面起到积极作用。医院及社区健康保健专业人员对慢性病自我管理的支持多集中于狭义的患者赋权和教育培训上，对患者社会、心理、经济等方面的整体支持关注较少。医务社会工作在慢性病患者心理、社会支持上占有优势，能够为慢性病患者的自我管理提供全人关怀和整体支持。医务社会工作可以通过帮助患者实现经济与资源的链接，增强患者自我保健知识和技能，缓解心理社会压力，促进患者健康生活方式的转变提供更全面的支持。结合我国目前慢性病自我管理的现状，重视对慢性病患者的全人关怀与整体支持，促进医务社会工作的参与是亟待开展的工作。本文研究医务社会工作者为慢性病自我管理提供全人关怀和整体支持的作用与策略，透过研究推动医务社会工作在慢性病自我管理支持方面的发展，为患者提供更好的服务品质。

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医院-社区-家庭模式对社区肥胖儿童青少年体质量的管理效果研究

刘芳，李欣，叶明浩，周路路，马梦瑶，张巧，姚蓉，臧蓓，洪莉，刘云曼，余晓丹

2020, 23(19): 2458-2461. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.112

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背景　1985—2014年我国7岁以上学龄儿童肥胖率由0.5%增至7.3%，现阶段儿童青少年肥胖没有专门和专业的连续性管理，只有因肥胖导致疾病才进入医院诊治，增加了个人心理负担、家庭及社会的经济负担，肥胖儿童的管理亟待解决。目的　了解医院-社区-家庭模式对社区肥胖儿童青少年体质量的管理效果。方法　2017年 9月在潍坊社区卫生服务中心设立肥胖联合门诊，以体质指数（BMI）对6岁以上儿童青少年进行肥胖筛查，按照医院-社区-家庭模式管理肥胖儿童青少年体质量，在管理6个月后评价身高、体质量、腹围、BMI及体脂率。结果　干预后，65例儿童青少年的身高增长，体质量、腹围、BMI、体脂率降低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　医院-社区-家庭模式管理肥胖儿童青少年体质量效果明显，可以优化就诊流程，让区域内肥胖儿童青少年体质量有专门专业连续性的管理。

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健康教练技术在高血压患者自我管理中的应用研究

马林，王福利，李雅钗，毕玲俐

2020, 23(19): 2462-2466. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.760

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背景　高血压患者的自我管理是延缓疾病进展、降低并发症危险因素的重要方法，而我国目前的高血压患者自我管理水平较低，健康行为的转变仍缺乏持续性。健康教练技术专注于提供自我管理支持，对高血压患者自我管理水平的提升有关键作用。目的　评估健康教练技术对高血压患者自我管理的影响。方法　选取2018年1—4月在新乡市某三级甲等医院住院的高血压患者106例为研究对象。将研究对象按随机数字表法分组，试验组、对照组各53例，试验组采用以健康教练技术为基础的干预措施，对照组采用常规高血压健康教育。干预3个月后，评估两组结果指标的变化情况并进行分析。主要结果包括收缩压、舒张压、血压控制率及自我管理行为评分，次要结果包括体质量、体质指数及自我效能评分。结果　经过3个月的干预，共有104例完成结果评估，其中试验组53例、对照组51例。干预前，两组患者收缩压、舒张压、血压控制率、自我管理行为水平、自我效能得分、体质量及体质指数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后两组患者的收缩压、舒张压、血压控制率、自我效能得分均较干预前改善，差异有统计学意义（P<0.05）。干预后，试验组患者自我管理行为总分及各维度得分较干预前明显增加，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组患者自我管理行为总分较干预前增加，除生活习惯外，各维度得分较干预前改善，差异有统计学意义（P<0.05）。干预后试验组患者收缩压、舒张压、体质量低于对照组，血压控制率、自我管理行为总分及各维度得分、自我效能得分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　健康教练技术能够改善高血压患者自我管理水平，可有效降低收缩压、舒张压，提高血压控制率。

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老年衰弱合并急性冠脉综合征的研究进展

王丽娜，姜春燕，李虹伟

2020, 23(19): 2467-2471. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.079

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衰弱是人体各项功能衰退的状态，主要表现为机体多系统损害、生理储备功能下降及抗应激能力减退；心血管疾病是老年患者发病和死亡的主要原因，其中急性冠脉综合征（ACS）是常见表现类型之一。衰弱合并ACS的发病率高、预后差，与高额医疗保健支出相关，是重大公共卫生问题。衰弱与ACS具有共同的发病途径，二者相互影响，极大增加了老年患者不良预后及多发并发症风险，是老年ACS患者不良预后的独立预测因子。衰弱评估可纳入老年ACS病情危险分层，早期识别ACS患者衰弱状况有助于医务人员制定更合理有效的治疗方案，改善患者不良预后、优化医疗资源配置，更好地实现临床诊疗和老年慢性病管理工作，故统一衰弱评估标准具有重要意义。本文对衰弱概念、评估工具，以及衰弱合并老年ACS的发病情况、发病机制、衰弱对患者不良影响的研究进展进行综述。

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女性生殖相关因素对脑卒中影响的研究进展

白雪洁，周宏珍，李牧玲，胡瑞丹，侯佳坤，刘杨杨

2020, 23(19): 2472-2478. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.119

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脑卒中在其流行病学、危险因素等方面存在明显的性别差异，研究证实女性一生中经历的不可逆事件如妊娠、分娩等生殖因素会对女性终生的脑卒中发病风险产生较大影响，国外已对此进行了较全面的研究，并提出将对女性脑卒中风险的干预提前到妊娠期，相比较而言国内临床对此关注偏少。本研究综述了国内外关于女性生殖相关因素与脑卒中的研究，旨在完善医务人员对女性特有危险因素的病史采集，加强生殖相关因素的筛查、治疗及健康宣教，从而降低其终生脑卒中风险；同时或将弥补女性在此方面的防治知识空白，赋予女性及其家属更多的理解及应对自身风险的能力。

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