中国全科医学

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重视痴呆的诊断和生活质量提高——2018 NICE《痴呆的评估和管理指南》解读

王伟，高凤乔，张瀚文，王鑫宇，王森茂

2018, 21(33): 4037-4040. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.299

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随着人口老龄化的到来，痴呆已经成为威胁老年人健康的重要疾病之一。如何对痴呆做到早诊断、早治疗及提高患者生活质量是世界各国政府、医务工作者及公众面临的重大难题。本文对英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2018年发布的《痴呆的评估和管理指南》进行分析解读，总结指南中痴呆的诊断、治疗及护理要点，旨在为痴呆的早期分类诊断提供科学根据，为针对痴呆的药物、非药物干预措施提供参考依据，为痴呆的照料者及护理机构提供指导方针。

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我国家庭医生签约服务的分析——基于横向对比与动态发展的视角

李彤，朱继武，张秋

2018, 21(33): 4041-4046. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.281

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本文通过文献查阅及整合相关统计年鉴信息，基于我国东部地区（北京、上海、山东等地）与西部地区（四川、陕西、青海等地）家庭医生的覆盖率、签约数等指标，横向对比分类区域之间家庭医生签约服务实施情况，分析家庭医生签约制度在我国的发展现况，发现各地区的家庭医生签约率基本达到预期目标，但实行中仍存在人员供需不平衡、对签约服务制度的认知度不够、定位不清、资金投入不足等问题。且就整体而言，东部地区的家庭医生签约服务优于西部地区；就个体而言，东部地区以上海、山东最优，推行该制度的年限长，覆盖率广；西部地区以青海、四川最优。因此提出应向“家优”省市学习、加强激励机制、增加资金投入等动态管理、系统推进的政策建议。

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关于做实做细家庭医生签约服务的实践与思考

朱敏，唐岚，童晓维，孟仲莹，张勰义，胡冰，张芳，张怡

2018, 21(33): 4047-4052. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.180

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为响应国家进一步推进落实家庭医生签约服务工作，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心在做实做细的前提下提升签约居民数量，通过推行并落实一系列做实做细的措施，使签约对象的预约门诊到位率、签约对象中健康管理人群的定诊率、健康档案更新及时率以及签约对象对签约服务、全科医生满意度显著提高，让社区居民真正获益。目前家庭医生签约服务尚有一些问题与困惑有待解决，做实精细化管理服务任重道远。本文就做实做细家庭医生签约服务的实践进行总结，对出现的一些问题进行分析与思考。

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三级医院全科医学科在家庭医生签约服务中的职责

王勇，段红艳，刘晓宇，王留义

2018, 21(33): 4053-4056. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.108

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本文结合中国医疗现状，阐述三级医院全科医学科在家庭医生签约服务中发挥的人力支援、教学培训、学科引领、慢病管理、科研合作等多方面的职责，助力家庭医生签约服务的发展与全面深化。

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南京市浦口区家庭医生签约服务开展现况调研

熊婷，陈家应，胡丹，毛如虎，周韶谷，朱亚

2018, 21(33): 4057-4061. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.33.005

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目的　了解南京市浦口区家庭医生签约服务开展情况、面临的主要问题及改善对策，为南京市浦口区进一步推广家庭医生签约服务提供参考依据。方法　2017年7月，采用便利抽样法选取南京市浦口区桥林街道、星甸街道、泰山街道、汤泉街道社区卫生服务中心的负责人、家庭医生及其团队成员共31名进行面对面半结构式访谈。采用自制访谈提纲，访谈内容包括：简单介绍南京市浦口区家庭医生签约服务开展情况；家庭医生签约后的特色服务项目与主要服务内容；签约居民分级诊疗存在的问题；目前家庭医生签约服务工作面临哪些主要问题和困难等。结果　目前南京市浦口区开展家庭医生签约服务主要包含门诊签约和社区签约两种形式，居民对家庭医生签约服务的接受程度较高，家庭医生签约服务对慢性病老年人吸引力最大。开展的特色家庭医生签约服务包含家庭医生APP线上交流；家庭医生公布手机号以方便沟通；发放家庭医生签约服务卡，享受特定医疗服务项目折扣。签约居民分级诊疗存在的问题：签约居民根据就医需求可自行前往二、三级医院，不需要家庭医生为其进行转诊；家庭医生APP转诊预约功能未起到实质性的作用。目前家庭医生签约服务工作面临的主要问题和困难：签约流程过于繁琐；如何界定家庭医生手机咨询服务时间；签约居民对家庭医生职责界定不清；激励机制不健全，医务人员积极性不高；签约后药品种类配备不全；原全科医生引入家庭医生模式后工作量增加、精力不济；家庭医生APP需要进一步完善服务项目的开发。结论　南京市浦口区家庭医生签约服务开展情况较好，但还存在诸多问题，建议政府财政投入到位，完善绩效考核机制；医保助力家庭医生，落实分级诊疗制度；加强家庭医生医疗知识培训与沟通技巧，招募家庭医生人才；增加社区卫生服务中心药品的品种以及医保报销的常用药物；完善家庭医生APP；切实推进家庭医生签约服务的开展。

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急性ST段抬高型心肌梗死患者睡眠呼吸暂停患病情况及其对预后的影响研究

王莉，赵良平，王永园，徐卫亭，陈建昌

2018, 21(33): 4062-4066. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.33.006

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目的　探究急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者睡眠呼吸暂停（SA）患病情况，并分析SA对急性STEMI患者预后的影响。方法　选取2013年6月—2015年6月苏州大学附属第二医院收治的急性STEMI患者169例，患者均行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。患者于住院期间采用便携式监测仪进行床旁睡眠监测。以呼吸暂停低通气指数（AHI）≥15次/h定义SA，依据患者是否发生SA将其分为SA组和无SA组。所有患者随访12个月，记录患者主要不良心脑血管事件（MACCE）发生情况。比较两组患者无MACCE的生存率，分析急性STEMI患者发生MACCE的影响因素。结果　患者均成功完成床旁睡眠监测，其中SA组93例（55.0%），无SA组76例（45.0%）。SA组患者年龄、体质量大于无SA组（P<0.05）。患者均完成12个月的随访，共15例（8.9%）患者发生MACCE。SA组12例（12.9%）患者发生MACCE，其中心因性死亡1例、心力衰竭再住院3例、再发心绞痛6例、缺血性脑卒中2例；无SA组3例（3.9%）患者发生MACCE，其中靶血管血运重建1例、心力衰竭再住院1例、缺血性脑卒中1例。两组患者无MACCE生存率比较，差异有统计学意义（χ2=4.186，P=0.047）。Cox回归分析结果显示，年龄〔HR=1.048，95%CI（1.001，1.097），P=0.046〕、BMI〔HR=1.132，95%CI（1.002，1.295），P=0.044〕、合并高血压〔HR=4.255，95%CI（1.193，15.152），P=0.026〕是急性STEMI患者发生MACCE的影响因素。结论　急性STEMI患者具有较高的SA患病率，但并发SA并非急性STEMI患者发生MACCE的影响因素；SA对急性STEMI患者的影响有待进一步研究。

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阻塞性睡眠呼吸暂停致心肌损伤的临床和基础研究进展

李泽萱，王晓，赵冠棋，范婧尧，郝问，周生辉，郭芮丰，李奥博，石涵，聂绍平，魏永祥

2018, 21(33): 4067-4071. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.262

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阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是指睡眠过程中上气道完全或部分阻塞导致反复呼吸暂停和/或呼吸浅慢，进而导致微觉醒、间断低氧及白天过度嗜睡。OSA诱导的慢性间歇性低氧会引起交感神经兴奋、内皮功能障碍、全身炎症、氧化应激和代谢紊乱，均可诱发或加重心肌损伤。多项研究证实，OSA可以引起心肌损伤标志物升高、促进左心室重塑和功能下降，是心血管疾病发病和不良预后的独立预测因素。目前，OSA引起心肌损伤发生、发展的病理生理机制及其临床意义还有待深入研究。本文对OSA与心肌损伤关联的临床和基础研究进展进行综述。

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乌鲁木齐市50岁以上中老年人睡眠质量及睡眠时间对身体成分的影响分析

姚雪梅，成伟兵，肖辉

2018, 21(33): 4072-4076. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.33.008

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目的　探讨乌鲁木齐市50岁以上中老年人睡眠质量及睡眠时间对其身体成分的影响。方法　采用随机抽样的方法，选取2016年12月—2017年3月于乌鲁木齐市某体检中心体检的50岁以上中老年人845例进行问卷调查及身体成分测量，调查问卷内容包括一般情况和匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI，PSQI总分>7分表示睡眠质量较差、PSQI总分≤7分表示睡眠质量较好），并使用生物电阻抗方法测量身体成分。测定受试者的身高、体质量、腰臀比、体脂肪量、体脂肪率、去脂体质量、肌肉量、四肢肌肉量、躯干肌肉量，计算体质指数（BMI）、脂肪组织指数（FMI）。采用多因素Logistic回归分析分析睡眠质量及睡眠时间对肥胖及体脂肪率超标的影响。结果　845例50岁以上中老年人中男162例，女683例；平均年龄（64.2±7.7）岁。睡眠质量较差的男37例（22.8%），女231例（33.8%）。女性睡眠质量较好者的体脂肪量、体脂肪率、BMI、肥胖发生率、FMI均小于睡眠质量较差者（P<0.05）。不同睡眠质量、睡眠时间男性身体成分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。女性睡眠时间<6 h者体脂肪量、体脂肪率、BMI、肥胖发生率、FMI高于睡眠时间6~8 h、>8 h者（P<0.05）。采用多因素Logistic回归分析分析睡眠质量及睡眠时间对肥胖及体脂肪率超标的影响，调整了年龄、民族、文化程度、月收入、婚姻状况后结果显示，女性睡眠质量较差者较睡眠质量较好者发生肥胖的风险增加〔OR=1.83，95%CI（1.21，2.76），P<0.05〕；以睡眠时间6~8 h为参照，睡眠时间<6 h的女性发生肥胖及体脂肪率超标的风险均增加〔OR=1.77，95%CI（1.17，2.66），P<0.05；OR=1.65，95%CI（1.16，2.37），P<0.05〕。结论　乌鲁木齐市50岁以上中老年女性睡眠质量及睡眠时间对身体成分有一定的影响，但男性睡眠质量及睡眠时间对其身体成分无影响。改善中老年女性睡眠质量，增加实际睡眠时间有助于降低其体脂肪率、肥胖发生率，从而促进中老年女性身体健康。

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血清糖类抗原19-9与血红蛋白及嗜酸粒细胞分数鉴别自身免疫性胰腺炎与胰腺癌的临床价值研究

郝一，张煦，李红超，项炬

2018, 21(33): 4077-4081. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.33.009

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目的　探讨糖类抗原19-9（CA19-9）、血红蛋白（Hb）、嗜酸粒细胞分数（EO）鉴别自身免疫性胰腺炎（AIP）与胰腺癌的临床价值。方法　选择2012年6月—2017年6月就诊于长沙医学院的28例AIP患者（AIP组）及同期经术后病理检查确诊为胰腺癌的50例患者（胰腺癌组）为研究对象，检测和比较其Hb、白细胞计数（WBC）、EO及血清淀粉酶、脂肪酶、免疫球蛋白（Ig）、IgG、IgG4、CA19-9、癌胚抗原（CEA）。采用多因素Logistic回归分析进一步分析影响患胰腺癌发病的因素。同时分析Hb、EO、血清CA19-9与血清IgG4的相关性分析。绘制Hb、EO、血清IgG4、血清CA19-9及血清CA19-9联合血清IgG4鉴别AIP和胰腺癌的ROC曲线，计算ROC曲线下面积（AUC）。结果　AIP组Hb、血清CA19-9、血清CEA低于胰腺癌组，EO及血清淀粉酶、脂肪酶、Ig、IgG、IgG4高于胰腺癌组（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示Hb〔OR=1.284，95%CI（1.091，2.511）〕、EO〔OR=1.272，95%CI（1.124，1.839）〕、血清IgG4〔OR =1.397，95%CI（1.320，2.479）〕及血清CA19-9〔OR=1.415，95%CI（1.371，1.754）〕是胰腺癌发病的影响因素。Hb（r=0.547，P=0.023）、EO（r=0.486，P=0.031）和血清CA19-9（r=0.642，P=0.012）与血清IgG呈正相关。Hb、EO、血清IgG4、血清CA19-9及血清CA19-9联合血清IgG4鉴别AIP与胰腺癌的AUC分别为0.701、0.661、0.764、0.803、0.872。结论　Hb、EO、血清IgG4、血清CA19-9是胰腺癌发病的影响因素；血清CA19-9联合血清IgG4鉴别AIP和胰腺癌的临床价值优于Hb、EO、血清IgG4、CA19-9，可作为临床潜在诊断指标。

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尿血管紧张素原与肾脏间质炎性细胞浸润的相关性研究

窦艳娜，宋冬岩，王春燕，刘栋，程根阳，肖静，赵占正

2018, 21(33): 4082-4087. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.120

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目的　分析尿血管紧张素原（uAGT）在肾衰竭患者中的表达及其与肾脏间质炎性细胞浸润的相关性。方法　选择2014年12月—2016年4月在郑州大学第一附属医院肾内科住院并行肾活检的肾衰竭患者77例为肾衰竭组，选择同时期本院体检健康者12例作为对照组。收集肾衰竭组和对照组的临床资料，收集肾衰竭组的病理资料，球性硬化、间质炎性细胞浸润、间质纤维化和小管萎缩的半定量积分采用Katafuchi评分标准，uAGT的测定采用ELISA。分析uAGT与临床、病理资料的相关性，绘制uAGT诊断不同肾脏病理损伤类型的受试者工作特征（ROC）曲线，计算ROC曲线下面积（AUC）。结果　肾衰竭组血红蛋白（Hb）、清蛋白（Alb）、估算肾小球滤过率（eGFR）、高密度脂蛋白（HDL）低于对照组，而尿素、尿酸、肌酐、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、uAGT高于对照组（P<0.05）。肾衰竭患者uAGT与Hb、Alb、尿酸、eGFR呈负相关（rs=-0.427、-0.379、-0.266、-0.254，P<0.05），与尿蛋白定量呈正相关（rs=0.445，P<0.001）。uAGT与球性硬化积分（rs=0.270，P=0.018）、间质炎性细胞浸润积分（rs=0.401，P<0.001）、间质纤维化积分（rs=0.273，P=0.016）、小管萎缩积分（rs=0.272，P=0.017）呈正相关。uAGT诊断间质球性硬化、炎性细胞浸润、间质纤维化、小管萎缩的AUC分别为0.627、0.689、0.627、0.639。结论　uAGT在肾衰竭患者中显著升高，与肾脏间质炎性细胞浸润呈正相关，能反映其严重性，且对肾脏间质炎性细胞浸润的诊断价值较高，可作为肾脏间质炎性细胞浸润的无创评价指标。

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颈椎间盘疾病患者预后评估指标研究

张锦荣，王海燕，冒海敏，魏燕，陈晓庆，张翠红

2018, 21(33): 4088-4093. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.230

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目的　探索颈椎间盘疾病患者预后评估的有效指标，以监测患者预后效果、早期预防，进而降低患者远期并发症发生率。方法　选取2013年1月—2015年1月就诊于南通大学附属医院脊柱外科的确诊为颈椎间盘疾病患者113例，收集并整理患者入院时的临床资料（性别、年龄、病程、吸烟史、基础疾病、疾病诊断）、术前功能评估〔日本骨科协会评估治疗分数（JOA）评分、视觉模拟评分法（VAS）评分、颈椎障碍功能指数（NDI）、颈椎活动度（ROM）〕及影像学检查结果，记录术中数据（手术方式、手术节段、手术时间、术中出血量）。对患者进行为期2年的随访，统计终点事件发生情况，采用多因素Cox回归分析分析颈椎间盘疾病患者预后的影响因素；绘制受试者工作特征（ROC）曲线，采用ROC曲线下面积（AUC）评价潜在指标对颈椎间盘疾病患者预后的预测能力。结果　多因素Cox回归分析结果显示：病程、JOA评分、VAS评分、NDI是影响颈椎间盘疾病患者预后的影响因素（P<0.05）。JOA评分、VAS评分、NDI预测颈椎间盘疾病预后的AUC均大于病程（P<0.05）。结论　JOA评分、VAS评分、NDI联合可组成一个颈椎间盘疾病患者预后预测评估系统，有望在临床上指导颈椎间盘疾病患者的治疗方案。

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不同浓度重组人促红细胞生成素对高氧暴露下人肺泡Ⅱ型上皮细胞功能的影响研究

党嘉文，董文斌，雷小平，何娜，郭琳

2018, 21(33): 4094-4097. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.171

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目的　探讨不同浓度重组人促红细胞生成素（rhEPO）对高氧暴露下人肺泡Ⅱ型上皮细胞（A549细胞）功能的影响。方法　2017年1—12月，培养A549细胞，取对数生长期的A549细胞，将其随机分为对照组（将细胞置于37 ℃恒温的50 ml/L CO2培养箱中进行培养）、高氧组（以3 L/min速度通过900 ml/L O2和50 ml/L CO2高纯混合气，持续通气10 min，之后进行密闭培养）及10、20、50、100 U/ml rhEPO组（分别将细胞加入含10、20、50、100 U/ml rhEPO的培养基，之后预处理24 h，再用高氧诱导），每组中包含8个复孔。24 h后，采用倒置相差显微镜观察各组细胞形态学变化，细胞增殖实验检测细胞增殖水平，流式细胞术检测细胞凋亡率。结果　高氧组细胞间空隙较大，细胞受损明显，活细胞数量显著降低，悬浮细胞明显增多；10、20、50、100 U/ml rhEPO组细胞损伤改善，50、100 U/ml rhEPO组细胞形态学变化与对照组较为相似。高氧组及10、20 U/ml rhEPO组细胞增殖水平小于对照组（P<0.05）；10、20、50、100 U/ml rhEPO组细胞增殖水平大于高氧组（P<0.05）；50、100 U/ml rhEPO组细胞增殖水平大于10、20 U/ml rhEPO组（P<0.05）；100 U/ml rhEPO组细胞增殖水平大于50 U/ml rhEPO组（P<0.05）。高氧组及10、20 U/ml rhEPO组细胞凋亡率大于对照组（P<0.05）；10、20、50、100 U/ml rhEPO组细胞凋亡率小于高氧组（P<0.05）；50、100 U/ml rhEPO组细胞凋亡率小于10、20 U/ml rhEPO组（P<0.05）；100 U/ml rhEPO组细胞凋亡率小于50 U/ml rhEPO组（P<0.05）。结论　高氧抑制A549细胞增殖、促进A549细胞凋亡，而rhEPO可减轻这种作用，且50、100 U/ml rhEPO能有效抑制A549细胞发生损伤。

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儿童青少年双相情感障碍相关基因的生物信息学分析

杨超，傅岳文，张莉，王艳，杨萍

2018, 21(33): 4098-4103. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.278

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目的　揭示儿童青少年双相情感障碍（PBD）的发病机制，为PBD的基础研究和临床治疗提供新思路。方法　2018年2—7月，分别以“pediatric bipolar disorder sequencing”“youth bipolar disorder sequencing”为关键词，在PubMed检索2014年1月—2018年7月的文献，共获得32篇文献。挑选其中应用全外显子组测序或转录组测序研究且纳入患者例数超过10例的数据集，经检索筛选共得到5套完整数据集，包含4套全外显子组测序研究（去重之后共计包含175个潜在与PBD风险相关的基因）及1套转录组测序研究（包含41个潜在与PBD风险相关的重要基因）。去重之后的基因按照不同组学方法分成两组：来自全外显子组测序的175个基因（全外显子组）与来自转录组测序的41个基因（转录组），分别使用生物信息软件DAVID、KEGG、Panther、WebGestalt进行每组基因生物学功能（BP）的富集分析，通过KEGG、Panther数据库计算其所富集的通路。结果　全外显子组基因富集分析结果显示，共得到9个显著富集的BP分类，发生重要影响功能变异基因的主要作用与阴离子跨膜转运、氯离子运输、胚胎发育、神经管发育模式相关，另有少量基因显著富集与肾上腺发育功能相关。转录组基因富集分析结果显示，共得到10个显著富集的BP分类，发生异常表达的基因主要集中在组蛋白泛素化、甲状腺素合成与水解、蛋白折叠、组蛋白修饰等蛋白合成或水解相关的功能。全外显子组基因在KEGG数据库中显著富集的通路主要为肌醇磷酸盐代谢、磷脂酰肌醇信号系统通路；转录组基因在KEGG数据库中显著富集的通路主要为泛素化调控的蛋白水解通路。全外显子组基因在Panther数据库中显著富集的通路主要包括血管生成相关通路与帕金森疾病类通路；转录组基因在Panther数据库中未见显著富集的通路。结论　PBD患者异常突变的PLCD3、DAG1、APLNR、EPAS1等基因与胚胎发育相关，且该类变异属于遗传自父母的胚系突变；PBD患者中异常突变或表达的基因与磷脂酰肌醇信号系统以及血管生成相关。

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贾春丽，杨颖，张华，李志鹏，杨志芳，张瑞丽，赵化荣，毛睿，才层，包永星

2018, 21(33): 4104-4108. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.148

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目的　探讨长链非编码RNA肺腺癌转移相关转录本1（MALAT1）在肝细胞癌（HCC）患者血浆中的表达及临床意义。方法　收集2015年4月—2017年4月就诊于新疆医科大学第一附属医院，经病理诊断为HCC的120例患者的血浆及血清样本。采用实时荧光定量聚核酶链式反应（qRT-PCR）检测HCC患者血浆MALAT1表达水平，应用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清基质金属蛋白酶（MMP）9、血管内皮生长因子（VEGF）水平。以血浆MALAT1表达水平的中位数将患者分为MALAT1高、低表达组，分析血浆MALAT1表达水平与HCC患者临床特征及血清VEGF、MMP9表达水平的关系。结果　MALAT1高、低表达组肿瘤分期、转移情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）；MALAT1高、低表达组性别、年龄、Child-Pugh分级、血清甲胎蛋白（AFP）表达水平、病理分级、HBV感染情况、肝硬化情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。COX多因素回归分析结果显示，年龄、肿瘤分期、Child-Pugh分级、有无转移、血浆MALAT1表达水平是HCC患者预后的独立影响因素（P<0.05）。MALAT1高、低表达组生存率比较，差异有统计学意义（P<0.010）。血浆MALAT1表达水平与血清MMP9、VEGF表达水平呈正相关（P<0.010）。结论　血浆MALAT1高表达的HCC患者生存期短，容易出现转移。

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万古霉素治疗新生儿败血症的血药浓度监测和疗效及其对免疫功能的影响

徐军，吕一枝，李志飞，邹英杰，汤晶晶

2018, 21(33): 4109-4114. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.169

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目的　评价应用万古霉素治疗新生儿败血症的血药浓度监测情况、临床疗效及其对免疫功能的影响。方法　选取2015年7月—2017年1月宁波大学医学院附属医院使用万古霉素治疗败血症的住院新生儿50例作为研究对象，根据监测的万古霉素谷浓度水平，分为A组（<10 mg/L）8例、B组（10~20 mg/L）34例和C组（>20 mg/L）8例，同期另选择非感染性疾病或非免疫系统疾病的住院新生儿50例作为对照组。比较A、B、C组患儿的血药浓度、药敏试验指标、临床疗效、细菌学疗效、不良反应发生情况以及治疗前后4组免疫功能指标。应用受试者工作特征曲线下面积（AUC）评价谷浓度、峰浓度、24 h血药浓度-时间曲线下面积（AUC24）/最低抑菌浓度（MIC）预测临床疗效的效能。结果　B组、C组患儿谷浓度、峰浓度、AUC24以及AUC24/MIC均高于A组（P<0.05）；C组患儿谷浓度、峰浓度、AUC24以及AUC24/MIC高于B组（P<0.05）。A、B、C组临床疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。B、C组细菌学疗效优于A组（P<0.05）。AUC24/MIC预测临床疗效的效能优于谷浓度和峰浓度（Z=4.153、4.201，P值均<0.001）。C组患儿急性肾损伤发生率高于A组和B组（P<0.05）。治疗前，A、B、C组患儿的CD3+、CD4+、CD8+比例以及IgA、IgG水平低于对照组（P<0.05），CD64+、NK细胞比例以及IgM水平高于对照组（P<0.05）；治疗后B组和C组的CD3+、CD4+、CD8+比例和IgA、IgG水平高于A组，CD64+、NK细胞比例以及IgM水平低于A组（P<0.05）；治疗后，A、B、C组患儿的免疫学指标优于本组治疗前（P<0.05）。结论　血药浓度监测在万古霉素治疗新生儿败血症中有重要作用；万古霉素谷浓度为10~20 mg/L时的疗效和安全性较好，且能够显著改善患儿的免疫功能；AUC24/MIC>391可以预测患儿的治疗结局。

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住院患者华法林与其他药物联用对抗凝作用的影响研究

蔡丽秋，杨丽雄

2018, 21(33): 4114-4117. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.071

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目的　探讨华法林在对住院患者行抗凝治疗时联用其他药物对抗凝作用的影响及处理方法。方法　收集某院2014年1月—2016年12月服用华法林的住院患者病历信息，以华法林的药品说明书和《华法林抗凝治疗的中国专家共识》为参考依据，总结出可能与华法林存在药物相互作用的药品，分析可能由于药物相互作用导致出血的不良反应发生情况，重点监测平均每日国际化标准比值（INR）增加>0.50的患者及INR>3.00的患者。结果　使用华法林患者48例。合并用药情况：应用可能增强华法林作用的药物15种（如左氧氟沙星、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片等），可能减弱华法林作用的药物4种（如氢氯噻嗪片、螺内酯片等）；未与19种药品合并用药的有7例；存在1种合并用药的有10例，存在2种合并用药的有8例，存在3种合并用药的有11例，存在4种及以上合并用药的有12例。43例患者进行了INR监测，INR平均监测次数为（3.2±1.4）次，其中10例患者平均每日INR增加>0.50，导致出血的患者有6例，涉及药物共8种。结论　华法林是一个比较特殊的抗凝药品，可能增强华法林作用的药物有左氧氟沙星、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片等，可能减弱华法林作用的药物有氢氯噻嗪片、螺内酯片等，应加强INR监测，及时调整用药方案，提高临床用药的安全性与合理性。

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应用Delphi法确定社区全科医生对非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的知信行问卷内容

叶莎莎，潘志刚，刘湾湾，朱灵平

2018, 21(33): 4118-4126. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.295

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目的　构建全科医生对非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的知信行（KAP）问卷（以下简称KAP问卷）内容，为评价社区全科医生在非瓣膜性心房颤动抗凝治疗方面的知识水平、态度和临床实践奠定基础。方法　2017年10月—2018年1月，以知识-信念-行为模式为理论框架，在查阅大量国内外文献、心房颤动管理相关指南和借鉴国外心房颤动相关问卷的基础上形成初始KAP问卷，其包括74个条目，分为知识（包括条目C1~C24）、态度（条目D1~D27）、行为（包括条目E1~E23）3个维度。采用电子邮件的方式向Delphi专家函询小组发放Delphi专家函询问卷，填写周期为1周，共进行2轮函询，间隔4~8周。第1轮函询后，本课题组将专家建议进行归纳整理，对初始KAP问卷进行修改，形成第2轮函询问卷，再次向专家函询，专家意见趋于一致，将其建议进行归纳整理，最终确定并形成KAP问卷。记录专家基本资料、专家积极性、专家修改建议、专家权威程度、专家意见集中程度、专家意见协调程度。结果　第1轮函询发出15份Delphi专家函询问卷，回收有效问卷15份，有效回收率为100.0%；第2轮函询发出15份Delphi专家函询问卷，回收有效问卷14份，有效回收率为93.3%。第1轮函询的专家积极系数为100.0%，第2轮函询的专家积极系数为93.3%。第1轮函询结果显示，专家有6条建议，经课题组讨论后初始KAP问卷中知识维度删除C3、C5、C11、C17、C23和C24，剩余18个条目；态度维度删除D1、D12、D14、D15、D16、D19和D20，剩余21个条目；行为维度删除E3、E6、E8和E11，剩余19个条目；在保留的条目中，根据专家相关意见进行了内容修改。第2轮函询结果显示，专家有3条建议，分别为合并D6与D7、合并D8与D9、合并D22与D23，并对初始KAP问卷条目进行调整并删除C22和E10。专家权威系数（Cr）=0.87。初始KAP问卷中知识维度的专家意见集中程度第1轮函询为3.93~4.89分，第2轮函询为4.31~4.98分；态度维度的专家意见集中程度第1轮函询为3.45~4.76分，第2轮函询为4.19~4.94分；行为维度的专家意见集中程度第1轮函询为3.80~4.93分，第2轮函询为4.15~4.91分。初始KAP问卷中知识维度的变异系数（CV）第1轮函询为0.06~0.32，第2轮函询为0.02~0.10；态度维度的CV第1轮函询为0.09~0.47，第2轮函询为0.03~0.10；行为维度的CV第1轮函询为0.04~0.38，第2轮函询为0.03~0.10。第1轮函询专家意见的肯德尔协调系数（W）=0.221，显著性检验的χ2=241.554、P<0.001；第2轮函询专家意见的W=0.403，显著性检验的χ2=321.699、P<0.001。结论　本研究构建的KAP问卷包括知识、态度、行为3个维度，共52个条目。且经统计分析，专家积极系数、权威程度较高，意见较集中，函询结果科学性、可信度和可靠性高。

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中文版主观负荷评估法量表和美国国家航空航天任务负荷指数量表评估三级医院内科医生脑力负荷的信效度研究

马琳琳，潘志刚

2018, 21(33): 4127-4133. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.236

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目的　检验中文版主观负荷评估法（SWAT）、美国国家航空航天任务负荷指数（NASA-TLX）量表评估三级医院内科医生脑力负荷的信度和效度，并分析不同内科医生之间的脑力负荷差异，为以后评估国内三级医院内科医生的脑力负荷提供一种可行的工具。方法　2014年11月—2015年1月采用方便抽样法选取复旦大学附属中山医院内科临床执业医生107例为调查对象。采用医生一般情况调查表及中文版SWAT、NASA-TLX量表对其进行调查。采用内部一致性信度、分半信度、条目与总分的相关性进行信度评价，采用结构效度、区分效度进行效度评价。采用多个独立样本的非参数检验比较不同科室医生脑力负荷水平的差异。结果　共发放调查问卷107份，回收有效问卷105份（2例拒绝调查），有效回收率为98.1%。中文版SWAT、NASA-TLX量表的Cronbach's α系数分别为0.504、0.516，分半信度系数分别为0.360、0.634，中文版SWAT量表各条目得分与其总分的相关系数均>0.3（P值均<0.05），中文版NASA-TLX量表心智需求、体力需求、时间需求、努力程度、受挫程度条目得分与其总分的相关系数均>0.3（P值均<0.05），由于中文版NASA-TLX量表自我绩效条目得分与其总分的相关系数<0.3，故将此条目删除，形成C-NASA-TLX量表，其Cronbach's α系数为0.645，分半信度系数为0.690，各条目得分与其总分的相关系数均>0.3（P值均<0.05）。中文版SWAT量表的KMO值为0.552，Bartlett's球形检验χ2=24.711，P<0.001，说明适合进行因子分析；共提1个公因子，累积方差贡献率为51.343%，各条目载荷值为0.573~0.817。中文版NASA-TLX量表的KMO值为0.590，Bartlett's球形检验χ2=117.010，P<0.001，说明适合进行因子分析；共提取3个公因子，累积方差贡献率为76.508%，各条目载荷值为0.602~0.827。C-NASA-TLX量表的KMO值为0.607，Bartlett's球形检验χ2=96.658，P<0.001，说明适合进行因子分析；共提取2个公因子，累积方差贡献率为67.037%，各条目载荷值为0.542~0.810。根据中文版SWAT、NASA-TLX量表总分及C-NASA-TLX量表总分，分别采用极端组法将医生分为A高分组、A低分组和B高分组、B低分组及C高分组、C低分组，各28例；A高分组中文版SWAT量表时间负荷、努力负荷、心理紧张负荷条目得分高于A低分组（P<0.05）；B高分组中文版NASA-TLX量表仅心智需求、体力需求、努力程度条目得分高于B低分组（P<0.05）；C高分组C-NASA-TLX量表心智需求、体力需求、时间需求、努力程度、受挫程度条目得分高于C低分组（P<0.05）。不同科室医生中文版SWAT量表总分及其各条目得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。不同科室医生中文版NASA-TLX量表总分及其心智需求、体力需求、时间需求、自我绩效条目得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；不同科室医生中文版NASA-TLX量表努力程度、受挫程度条目得分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　中文版SWAT量表虽结构效度及项目区分度较好，但内部一致性信度较差，仍不适合用于评估三级医院内科医生脑力负荷；中文版NASA-TLX量表与中文版SWAT量表信效度相似，但删除自我绩效条目后的C-NASA-TLX量表信效度较好，可以用于三级医院内科医生的脑力负荷研究。三级医院不同科室医生总脑力负荷无差异。

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肾病水平蛋白尿的急性链球菌感染后肾小球肾炎患儿临床特点及预后分析

李志娟，包瑛，黄惠梅，唐筠，张敏

2018, 21(33): 4134-4137. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.33.019

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目的　探讨肾病水平蛋白尿的急性链球菌感染后肾小球肾炎患儿的临床特点、病理及预后特点。方法　回顾性分析西安市儿童医院2013年1月—2017年1月确诊为急性链球菌感染后肾小球肾炎、肾病水平蛋白尿并行肾穿刺活组织检查的21例患儿（肾病水平蛋白尿组）的诊治资料，选择同期80例非肾病水平蛋白尿患儿（非肾病水平蛋白尿组）的诊治资料，总结肾病水平蛋白尿组肾脏病理检查特点，对比分析两组患儿的临床资料、治疗情况及预后情况。结果　肾病水平蛋白尿组患儿肾脏病理光镜检查显示均为毛细血管内增生性肾小球肾炎，9例（42.9%）有新月体形成，但比例均<10.0%；电镜检查显示上皮下“驼峰”样电子致密物沉积，其中1例电子致密物沉积较多。免疫荧光检查显示仅9例（42.9%）有C3沉积（≥++）而无IgG沉积，2例伴明显的IgG沉积（≥++）。肾病水平蛋白尿组肉眼血尿发生率、急性肾损伤（AKI）发生率高于非肾病水平蛋白尿组，清蛋白水平、抗链球菌溶血素“O”试验阳性率低于非肾病水平蛋白尿组（P<0.05）。肾病水平蛋白尿组患儿除了给予抗感染及对症治疗外，6例患儿给予糖皮质激素治疗，非肾病水平蛋白尿组均未使用激素治疗。肾病水平蛋白尿组肉眼血尿消失时间、水肿消退时间、尿蛋白转阴时间及补体恢复时间长于非肾病水平蛋白尿组（P<0.05）。结论　肾病水平蛋白尿的急性链球菌感染后肾小球肾炎患儿AKI发生率更高，近期预后良好，仅少数遗留镜下血尿。

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化疗相关性低钠血症病因分析与治疗

王怀冲，宋晓坤

2018, 21(33): 4138-4143. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.33.020

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目的　探讨化疗药物导致低钠血症的病因，建立有效防治措施。方法　分析1例使用多柔比星联合环磷酰胺方案化疗患者化疗后出现药物不良反应的临床资料，探讨病因、诊治及不良反应的关系，提出治疗建议。结果　环磷酰胺是多柔比星联合环磷酰胺方案化疗后出现急性严重低渗性低钠血症的主要致病因素，低渗性低钠血症的发生可能与抗利尿激素分泌异常综合征相关。结论　化疗药物可导致低钠血症的临床风险高，发病初期隐匿性强，发生机制不尽相同，需遵循科学有效的判断，及时有效地处理。

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低蛋白饮食在非透析慢性肾脏病中的应用研究

王彦，孙建琴

2018, 21(33): 4144-4148. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.003

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低蛋白饮食（LPD）被认为是慢性肾脏病（CKD）综合治疗中的重要环节。目前，对于LPD是否有益于保护CKD患者的残肾功能，各研究结论不一；同时临床对于LPD对患者营养状况的影响也存在顾虑。本文综述了近年来有关蛋白质摄入对肾脏功能的影响，以及LPD对CKD患者作用的研究，并梳理了LPD实施中的要点，有助于提高CKD患者饮食管理的质量、减缓病情进展、延后或避免透析治疗，为营养师和临床医生对CKD患者制定和实施有效的饮食治疗计划提供参考。

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轻度认知功能障碍向痴呆进展的危险因素及保护因素研究

周媛媛，周香莲，王杰，王丽娜

2018, 21(33): 4149-4156. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.33.022

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随着社会人口老龄化的进展，痴呆的患病率逐年增加。由于痴呆中晚期治疗效果欠佳，早期识别认知功能障碍已成为老年医学领域研究的焦点。既往认知功能障碍归因学研究多集中于轻度认知功能障碍（MCI）阶段或痴呆阶段，本文聚焦MCI向痴呆进展阶段，探索进展期可能的认知功能危险性因素及其保护性因素，以期为阻止或减缓认知功能障碍的进展提供公共预防策略。

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移动健康应用程序的应用现况与展望

龚辉，严惟力，杨晓青

2018, 21(33): 4157-4162. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.010

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本文讨论了面向消费者的移动健康应用程序（mHealth APP）的现状、发展障碍以及发展方向。目前主要的应用商店中有超过16.5万个mHealth APP，居排名前2位的为健康管理、疾病管理APP，其他类别包括自我诊断、药物提醒、患者电子门户、康复管理APP。这些APP在全球范围内为终端用户提供了低成本、高质量、全天候访问的健康信息。然而，由于缺乏监管监督、相关循证资料不足以及对隐私和安全性的担忧，mHealth APP还有很多地方需要完善。未来的发展方向可能包括：将数据集成到卫生保健系统，可互操作的应用程序平台，允许访问电子健康档案并记录数据，基于云的个人健康记录，以及由医务人员提供APP处方。为了使mHealth APP充分发挥医疗保健和慢病管理的价值，从业的所有利益攸关方必须协作克服相关障碍。

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