中国全科医学

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不同肺功能检查方式在支气管哮喘指南中的诊断价值比较

尹硕淼,陈远彬，郑燕婵，杜庆湛，汤伟平，周明娟，林琳

2018, 21(32): 3911-3914. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.212

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通过分析《全球哮喘防治倡议》（GINA）及中国、日本、韩国、英国、印度及西班牙等国家发布的最新支气管哮喘防治指南中针对肺功能检查方式的论述，对常用的不同肺功能检查方式〔如支气管舒张试验、支气管激发试验及呼气峰值流速（PEF）检测等〕的重要性及临床价值等进行评估和分析，最终认为支气管哮喘指南所推荐的肺功能检查方式以支气管舒张试验及PEF检测为主，两者诊断价值较高，且接受度高，故应用较为普遍，尤其是两者的联合应用将更有利于支气管哮喘的诊断和评估；支气管激发试验也是诊断支气管哮喘的重要检查手段，但其操作风险较大，且特异度较差，应用存在一些争议，其诊断支气管哮喘的临床地位与价值不及支气管舒张试验及PEF检测。

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血脂异常患者的血脂管理目标研究进展

赵静，李玥，成睿珍

2018, 21(32): 3915-3919. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.074

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血脂管理可以降低动脉粥样硬化性心血管疾病的风险。近年来，关于血脂异常的血脂管理理念正在转变。国内外的指南在持续更新，但对于血脂管理的监测靶目标、控制目标、风险等级、他汀类药物的推荐仍存在分歧。本文通过回顾国内外相关指南，结合最新临床研究进行分析，指出了血脂管理目标应根据患者具体情况多靶点监测，同时考虑控制目标的降低幅度，以达到个体化治疗。

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基于指南的痛风诊治进展

曹雯，陈国芳，刘超

2018, 21(32): 3920-3923. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.059

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随着对痛风研究的不断深入，2016—2017年发布了《英国风湿病学会（BSR）痛风管理指南》和《美国临床医师协会（ACP）临床实践指南：急性和复发性痛风管理》，包括对痛风的诊断、启动治疗的时机、急性期和慢性期的治疗方法、注意事项等。关于痛风诊断基因层面的研究逐渐增多，许多新的基因位点被发现；超声诊断对临床诊断痛风有一定的价值；降尿酸药物Lesinurad和Arhalofenate可以被用于治疗痛风。本文通过对指南进行解读，对痛风诊断和药物治疗的进展进行综述，以期为痛风治疗方法和药物研究提供理论支持。

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基于家庭抗逆力模型的中重度老年期痴呆患者家庭适应影响因素分析

王庆妍，吴凡，张玉筠，徐晓华，绳宇

2018, 21(32): 3924-3932. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.282

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背景　中重度老年期痴呆患者家庭面对着照顾患者及家庭自身的多重压力，尤其是在以成年子女为主要照顾者的家庭中。家庭对压力的适应程度决定了老年期痴呆患者的生活质量。确定我国以成年子女为主要照顾者的老年期痴呆患者家庭适应的影响因素，进而促进家庭适应尤为重要。目的　确定以成年子女为主要照顾者的中重度老年期痴呆患者家庭适应的影响因素、影响路径及影响效果。方法　采用横断面调查的方法，便利选取2017年10月—2018年3月在北京协和医院、首都医科大学宣武医院、首都医科大学中日友好医院记忆专科门诊、首都医科大学安定医院老年精神科门诊及记忆专科门诊就诊或开药的符合纳入标准的家庭。基于McCubbin的家庭调整与适应的抗逆力模型（简称家庭抗逆力模型），采用老年期痴呆患者家庭情况调查问卷对患者及其家庭的一般人口学资料进行调查；采用修订版记忆行为问题量表等对家庭抗逆力模型中的12个影响因素进行测量；采用家庭适应量表对家庭适应进行测量。使用结构方程模型进行影响因素的筛选、影响因素路径及影响效果分析。结果　共有223个老年期痴呆患者家庭参与调查，回收有效问卷203份，有效回收率为91.03%。根据验证并修订后的模型，“家庭抗逆力模型”中的12个因素（压力源、家庭架构、家庭世界观、家庭范式、家庭赋予情境的意义、家庭情境评估、家庭资源、家庭支持、亲属支持、社区支持、社会支持、解决问题与应对）对家庭适应的直接与间接路径回归系数均具有统计学意义（P<0.05），均为老年期痴呆患者家庭适应的影响因素。其中内层支持系统（由家庭支持和亲属支持组成）、家庭情境评估、家庭资源为直接影响因素，其余因素为间接影响因素。各影响因素对于家庭适应的影响总效应绝对值从大到小的排列顺序及总效应值依次为：内层支持系统（0.673）、压力源（-0.427）、外层支持系统（0.326）、家庭资源（0.305）、认知系统（0.067）、家庭情境评估（0.045）、解决问题与应对（0.035）。结论　基于McCubbin的家庭抗逆力模型，家庭支持、亲属支持等因素均对家庭适应起到了影响作用。其中家庭支持、亲属支持形成的内层支持系统对家庭适应的影响作用最强且直接，提示未来通过促进中重度老年期痴呆患者家庭的家庭支持和亲属支持来促进家庭适应尤为重要。

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骨桥蛋白及炎性因子在轻度认知障碍进展的预测价值研究

刘婷，李丹，张燕，孟新玲

2018, 21(32): 3933-3937. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.283

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目的　评估骨桥蛋白（OPN）以及炎性因子在轻度认知障碍（MCI）患者进展为阿尔茨海默病（AD）中的预测价值。方法　前瞻性分析2015年6月—2017年6月新疆维吾尔自治区中医医院脑病一科收治的MCI患者以及年龄、性别相匹配的非炎症性神经病变（OND）患者，各60例。收集患者临床资料并对其进行病情评估，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测患者脑脊液和血清OPN水平、血清白介素（IL）-1β、IL-6、IL-17A、转化生长因子（TGF）-β1、肿瘤坏死因子（TNF）-α和IL-4水平。对患者通过门诊和住院随访1年，根据患者在随访结束时的诊断分为AD组、未进展组和OND组。再次检测随访结束时AD组患者血清OPN以及炎性因子水平。结果　随访结束时AD组23例，未进展组32例，OND组51例。入院时3组脑脊液OPN水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）；其中AD组脑脊液OPN水平高于未进展组和OND组（P<0.05）。随访1年时，3组IL-1β、IL-6、IL-17A、TGF-β1、IL-4水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；随访1年时3组血清OPN、TNF-α水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；其中AD组血清OPN、TNF-α水平均高于未进展组和OND组（P<0.05）。相关性分析结果显示，所有患者入院时脑脊液OPN、血清OPN水平与MMSE评分呈正相关（r=0.348，P<0.001；r=0.631，P<0.001），血清TNF-α水平与MMSE评分呈负相关（r=-0.435，P<0.001）。AD组患者入院时、诊断AD时、随访1年时MMSE评分、脑脊液OPN、血清OPN水平比较，差异均有统计学意义（P<0.001）；其中诊断AD时、随访1年时MMSE评分低于入院时，脑脊液OPN、血清OPN水平高于入院时（P<0.05）。结论　脑脊液OPN水平是早期识别进展为AD的MCI患者的潜在生物标志物，并且血清及脑脊液OPN水平以及TNF-α与AD的痴呆严重程度具有相关性。

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认知联合运动疗法干预阿尔茨海默病及轻度认知障碍老年人的Meta分析

陈宇婧，杜世正，丁欢，李玮彤，徐桂华

2018, 21(32): 3938-3945. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.300

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目的　采用Meta分析评价认知联合运动疗法干预阿尔茨海默病（AD）与轻度认知障碍（MCI）老年人的效果。方法　计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、EBSCO、CINAHL、EMBase、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网，检索时间为建库至2018年5月，收集关于采用认知联合运动疗法治疗AD与MCI的随机对照试验，对纳入文献进行质量评价和数据提取，采用RevMan 5.0软件对认知功能水平、日常生活能力、抑郁水平、执行功能、记忆力与注意力、实验室检查进行Meta分析。结果　共纳入13篇文献，共812例患者。Meta分析结果显示，治疗组简易精神状态检查量表（MMSE）评分高于对照组〔加权均数差（MD）=0.73，95%CI（0.09，1.38），P=0.03〕；治疗组MCI患者的阿尔茨海默病认知量表（ADAS-COG）评分低于对照组〔MD=-1.30，95%CI（-1.65，-0.95），P<0.000 01〕；两组AD患者的ADAS-COG评分比较，差异无统计学意义〔MD=-0.32，95%CI（-0.69，0.05），P=0.09〕；治疗组日常生活能力评分高于对照组〔标准化均数差（SMD）=0.43，95%CI（0.02，0.85），P=0.04〕；治疗组抑郁水平低于对照组〔SMD=-0.85，95%CI（-1.37，-0.34），P=0.001〕；治疗组言语流利性高于对照组〔SMD=0.81，95%CI（0.38，1.24），P=0.000 2〕；治疗组的独立站立与平衡能力、疾病影响程度、记忆力与注意力、实验室检查与对照组比较均有所改善。结论　认知联合运动疗法简便易廉，安全性较好，可有效改善患者的整体功能水平。

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早期目标导向干预对老年严重脓毒症患者功能改善及生存率的影响研究

陈小燕，黄中伟，崔秋霞，吉云兰，单君

2018, 21(32): 3946-3950. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.32.007

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目的　探讨早期目标导向干预对老年严重脓毒症患者功能改善及生存率的影响。方法　选取2015年3月—2017年4月南通大学附属医院收治的老年严重脓毒症患者136例为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各68例。对照组实施常规干预，观察组实施早期目标导向干预。分别记录两组干预前和干预6 h后循环功能（中心静脉压、平均动脉压和心率）、氧合功能〔中心静脉血氧浓度（ScvO2）、动脉血氧分压（PaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）〕、肾功能（尿量、血肌酐）指标，统计两组患者干预30 d后生存人数、重症监护室（ICU）住院时间、机械通气时间、总住院费用，用于评价两组患者功能改善、生存率以及治疗情况。结果　干预前两组患者中心静脉压、平均动脉压、心率、ScvO2、PaO2、PaO2/FiO2、尿量、血肌酐水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预6 h后观察组患者中心静脉压、平均动脉压、ScvO2、PaO2、PaO2/FiO2、尿量较对照组升高，心率、血肌酐水平较对照组降低（P<0.05）。观察组患者干预30 d后总生存率为69.1%（47/68），高于对照组的41.2%（28/68）（χ2=10.731，P<0.001）。观察组患者ICU住院时间、机械通气时间、总住院费用均低于对照组（P<0.05）。结论　早期目标导向干预应用于老年严重脓毒症患者效果显著，可有效改善功能和治疗情况，提高生存率，值得推广。

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绝经后女性H型高血压合并骨质疏松症患者骨代谢标志物及炎性因子的变化研究

陈宇宁，魏鹏，施毕旻，钱珂，丁怡

2018, 21(32): 3951-3955. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.32.008

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目的　探讨绝经后女性H型高血压合并骨质疏松症患者骨代谢标志物及炎性因子的变化。方法　选取2015年1月—2016年6月苏州大学附属第三医院老年科收治的绝经后女性且既往明确诊断为骨质疏松症的患者164例为研究对象。根据患病情况将患者分为3组，单纯骨质疏松症患者为A组57例、普通高血压合并骨质疏松症患者为B组54例、H型高血压合并骨质疏松症患者为C组53例。测量各组患者腰椎（L1~4）、左侧股骨颈、股骨大粗隆骨密度，检测患者Ⅰ型原胶原N端前肽（PINP）、Ⅰ型胶原C端交联肽（CTX）及炎性因子白介素6（IL-6）水平。结果　B组和C组患者L1~4、股骨颈、股骨大粗隆骨密度较A组降低，CTX、IL-6水平较A组升高（P<0.05）；C组患者L1、L2、L4、股骨颈、股骨大粗隆骨密度较B组降低，CTX、IL-6水平较B组升高（P<0.05）。结论　高血压可以增强绝经后女性破骨细胞的活性及炎性因子IL-6的表达，亦可部分增强成骨细胞的活性，但骨吸收显著大于骨形成，从而引起骨质疏松的加剧。H型高血压可以进一步增加绝经后女性破骨细胞的活性及炎性因子的表达，进而加重骨质疏松症，因此加强对H型高血压患者的血压控制显得尤为重要。

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凝固粉在全腔镜食管癌根治术后并发吞咽障碍患者中的应用效果研究

徐延昭，张缜，郭强，张月峰，温士旺，王明博，黄超，田子强

2018, 21(32): 3956-3960. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.32.009

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目的　观察凝固粉对全腔镜食管癌根治术后并发吞咽障碍患者营养状态、近期生存质量及临床并发症的影响。方法　选取2015年6月—2017年3月于河北医科大学第四医院胸外科确诊为食管癌并行全腔镜食管癌根治术后并发喉返神经损伤致吞咽障碍患者78例，采用随机数字表法将其分为试验组（40例）和对照组（38例）。患者均给予吞咽功能训练，对照组给予常规术后饮食，试验组在普通饮食的基础上加服凝固粉。于治疗前后采用标准吞咽功能评定量表（SSA）、生存质量问卷（EORTC-QLQ-C30）进行评分，测定清蛋白及血红蛋白，记录术后吸入性肺炎、便秘发生率。结果　治疗2、4周后试验组SSA评分均低于对照组（P<0.05）。试验组出院1个月的总体健康状况、躯体功能、情感功能、社会功能、认知功能、角色功能评分均高于对照组，疲劳、恶心呕吐、疼痛、失眠、呼吸困难、食欲下降、便秘、腹泻、经济困难评分均低于对照组（P<0.05）。治疗4周后试验组清蛋白、血红蛋白水平均高于对照组（P<0.05）。试验组吸入性肺炎、便秘发生率均低于对照组（χ2=3.921、4.647，P<0.05）。试验组、对照组患者治疗4周后SSA评分与总体健康状况评分均呈负相关（r=-0.805、-0.787，P<0.05）。结论　在以吞咽功能训练为主的综合康复干预基础上加用凝固粉，能有效地改善全腔镜食管癌术后并发吞咽障碍患者的吞咽功能，减少并发症的发生，提高患者生活质量，促进其快速康复。

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RIPASA评分和血清总胆红素及C反应蛋白在急性阑尾炎中的诊断价值研究

艾龙龙，张玉江，张童鑫，张耀军，阿合提别克·塔布斯，芦小龙

2018, 21(32): 3961-3966. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.021

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目的　探讨RIPASA评分、血清总胆红素（TBil）、C反应蛋白（CRP）在急性阑尾炎中的诊断价值。方法　选取2016年1月—2017年1月新疆医科大学第二附属医院收治的250例急性右下腹痛患者，根据腹腔镜阑尾切除术及病理检查结果将其分为急性阑尾炎组（150例）和非急性阑尾炎组（100例），急性阑尾炎组根据病理类型分为A亚组（单纯性阑尾炎18例）、B亚组（化脓性阑尾炎76例）、C亚组（坏疽穿孔性阑尾炎56例）。入院时对患者行RIPASA评分，并检测TBil及CRP水平，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析其诊断价值。结果　急性阑尾炎组RIPASA评分、TBil、CRP水平均高于非急性阑尾炎组（P<0.001）。B亚组RIPASA评分、CRP水平均高于A亚组（P<0.05）；C亚组RIPASA评分、TBil、CRP水平均高于A亚组，TBil、CRP水平均高于B亚组（P<0.05）。RIPASA评分诊断急性阑尾炎的最佳临界值为7.5分，准确率为82.4%，灵敏度为88.7%，特异度为73.0%，ROC曲线下面积（AUC）为0.89〔95%CI（0.84，0.93），P<0.001〕；TBil诊断急性阑尾炎的最佳临界值为14.15 μmol/L，准确率为84.4%，灵敏度为88.7%，特异度为78.0%，AUC为0.86〔95%CI（0.81，0.90），P<0.001〕；CRP诊断急性阑尾炎的最佳临界值为13.6 mg/L，准确率为84.0%，灵敏度为88.0%，特异度为78.0%，AUC为0.88〔95%CI（0.84，0.92），P<0.001〕。TBil诊断坏疽穿孔性阑尾炎的最佳临界值为20.28 μmol/L，准确率为80.0%，灵敏度为89.3%，特异度为74.5%，AUC为0.89〔95%CI（0.82，0.93），P<0.001〕；CRP诊断坏疽穿孔性阑尾炎的最佳临界值为34.0 mg/L，准确率为76.0%，灵敏度为82.1%，特异度为72.3%，AUC为0.82〔95%CI（0.75，0.88），P<0.001〕。结论　RIPASA评分、TBil、CRP对急性阑尾炎均有诊断价值；TBil、CRP可以预测坏疽穿孔性阑尾炎。

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罗氏全自动电化学发光免疫分析系统检测大小鼠甲状腺激素水平的实验研究

王红，王冉冉，赵得发，单忠艳，滕卫平，滕晓春

2018, 21(32): 3966-3970. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.152

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目的　探讨罗氏全自动电化学发光免疫分析系统检测大、小鼠血清甲状腺激素水平的稳定性、可靠性，以及比较不同品系大、小鼠血清甲状腺激素水平的差异。方法　2016年11月—2017年3月，选取7~8周龄昆明小鼠60只和SD大鼠30只；7~8周龄昆明小鼠30只（随机分为实验性甲状腺激素增多组、实验性甲状腺激素减少组和甲状腺功能正常组，各10只），7~8周龄SD大鼠30只（随机分为实验性甲状腺激素增多组、实验性甲状腺激素减少组和甲状腺功能正常组，各10只）；10周龄远交系SD大鼠、近交系BN大鼠、远交系昆明小鼠、近交系C57BL/B6N小鼠各20只。采用全自动电化学发光免疫分析系统检测总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺素（TT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）。结果　昆明小鼠、SD大鼠血清甲状腺功能指标批内变异系数分别为0.697%~1.853%、0.946%~1.253%，昆明小鼠、SD大鼠血清甲状腺功能指标批间变异系数分别为1.389%~2.670%、1.150%~2.834%。昆明小鼠、SD大鼠实验性甲状腺激素增多组TT3、TT4、FT3、FT4水平高于甲状腺功能正常组，实验性甲状腺激素减少组TT3、TT4、FT3、FT4水平低于甲状腺功能正常组（P<0.05）。各品系实验动物血清甲状腺功能指标变异系数均>5.000%，近交系实验动物血清甲状腺功能指标集中趋势优于远交系。结论　罗氏全自动电化学发光免疫分析系统检测大、小鼠甲状腺激素水平的结果稳定性较好，能够较好地区分实验性甲状腺激素增多组、实验性甲状腺激素减少组及甲状腺功能正常组甲状腺功能的差异。

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甘草总黄酮对阿司匹林损伤人胃黏膜上皮细胞的保护作用及机制研究

李跃文，万强

2018, 21(32): 3971-3975. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.176

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目的　探讨甘草总黄酮对阿司匹林损伤人胃黏膜上皮细胞（GES-1）的保护作用及可能机制。方法　2017年3—11月，选取GES-1细胞株，分为6组，对照组：加DMEM培养基；阿司匹林组：阿司匹林18.5 mmol/L与GES-1共同培养24 h；甘草总黄酮低组、甘草总黄酮中组、甘草总黄酮高组：GES-1分别以甘草总黄酮（3、6、12 mg/L）预处理2 h后再加阿司匹林18.5 mmol/L共同培养24 h；PD98059组：GES-1以甘草总黄酮12 mg/L预处理2 h后，加PD98059 10 μmol/L处理1 h，再加阿司匹林18.5 mmol/L共同培养24 h。采用MTT法检测细胞增殖抑制率，采用流式细胞术检测细胞凋亡率，检测乳酸脱氢酶（LDH）、超氧化物歧化酶（SOD）活性及丙二醛（MDA）含量，采用Western blotting法检测细胞磷酸化细胞外调节蛋白激酶（p-ERK1/2）、B淋巴细胞癌2（Bcl-2）、Bcl-2相关X蛋白（Bax）表达。结果　与对照组比较，阿司匹林组、甘草总黄酮低组、甘草总黄酮中组、甘草总黄酮高组、PD98059组细胞增殖抑制率、细胞凋亡率、LDH活性、MDA含量、p-ERK1/2、Bax表达升高，SOD活性、Bcl-2表达降低（P<0.05）；与阿司匹林组比较，甘草总黄酮中组、甘草总黄酮高组、PD98059组细胞增殖抑制率、细胞凋亡率、LDH活性、MDA含量、p-ERK1/2、Bax表达降低，SOD活性、Bcl-2表达升高（P<0.05）；与甘草总黄酮低组、甘草总黄酮中组、甘草总黄酮高组比较，PD98059组细胞增殖抑制率、细胞凋亡率、LDH活性、MDA含量、p-ERK1/2、Bax表达降低，SOD活性、Bcl-2表达升高（P<0.05）。结论　甘草总黄酮可通过促增殖、抗凋亡、抗氧化应激等途径减轻阿司匹林诱导的GES-1损伤，其机制可能与抑制ERK1/2信号通路有关。

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中西部地区中小城市社区卫生服务中心人力资源现状分析及对策

潘伦，何坪，吴建华，邓忠泉，高志平

2018, 21(32): 3976-3981. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.145

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目的　了解中西部地区中小城市社区卫生服务中心人力资源现状，分析存在的问题并提出相应的建议。方法　2017年6—7月，采取立意抽样法，选取河南省漯河市、安徽省宁国市、陕西省韩城市、四川省攀枝花市为调查地区。采取自制问卷，收集调查地区社区卫生服务中心人力资源配置情况。结果　调查地区社区卫生服务中心的每万人口卫生技术人员数（5.03人）、执业（助理）医师数（2.11人）、全科医生数（0.47人），均低于全国平均水平（5.78人、2.43人、1.51人）。2014—2016年社区卫生服务中心本科及以上学历、高级职称人员年均增长率分别为1.11%、18.08%，低于同期乡镇卫生院年均增长率（24.67%、44.78%）。结论　中西部地区中小城市社区卫生服务中心人力资源存在总量不足、增长缓慢、结构不合理，高层次、高素质人才引进困难等问题。政府应重视社区卫生服务发展，增强全科医生岗位吸引力，纵深推进医联体，促使优质资源下沉，扩大社区卫生服务中心招聘自主权，建立适合社区卫生服务发展的政策动态调整机制。

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基于标化价值模型的社区医养结合服务人力成本测算实践研究

高波，赵珊珊，严海风，金敏洁，顾吉，戈园园，陆萍

2018, 21(32): 3981-3985. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.238

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目的　基于上海市嘉定区马陆镇社区卫生服务中心所能提供的医养结合服务，通过各种路径测算出各项医养结合服务的人力成本，为中心与居家及各类养老机构进行医养结合服务结算，以及中心内人员绩效分配提供依据。方法　于2018年1—2月，由马陆镇社区卫生服务中心医养结合服务所涉及的科室（即全科、中医、口腔、康复、护理、检验、放射和功能科）执行人代表，通过小组会议的形式，分别对各科室所提供的服务项目的人力成本的构成要素：人力消耗与耗时、技术难度和风险程度进行填写，同时由人事科对医养结合服务所涉及的医务人员2016年和2017年薪酬资料进行采集并审校，在中心项目组核心成员小组会议讨论确认不同科室间技术难度和风险程度相似或相同服务项目的基础上，引入标化价值模型，对医养结合服务的人力成本进行测算。结果　中心可提供的医养结合服务共572项，其中收费项目518项，纳入医保的项目511项。项目均可服务于各类养老场所的老年人，其中283项服务只能在中心内提供，其他289项可上门提供。经测算，人力成本最低的是挂号费服务，为2.13元；人力成本最高的为牙开窗助萌术（骨内）、阻生牙拔除术（未完全萌出）、阻生牙拔除术（骨性埋藏）、根尖切除术、胸腔闭式引流术，为506.27元；其中，可以向福利院、养老院、社区养老机构、居家的老年人上门提供的服务中，最低的为贴敷降温，为6.73元；最高的为血液疟原虫检查，为190.54元。结论　本研究测算出马陆镇社区卫生服务中心所能提供各项医养结合服务的人力成本具有一定的合理性，为中心与居家及各类养老机构进行医养结合服务结算，以及中心内人员绩效分配提供合理、可靠的依据。

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医联体背景下县级医生工作状态变化及对离职倾向的影响调查研究

蒋春红，张研

2018, 21(32): 3986-3991. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.200

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目的　了解县级医院从单体发展到医联体模式转变下县级医生工作状态的变化，为促进医联体建设提供依据。方法　2017年4—7月，采用整群抽样的方法，选取宜城市人民医院、宜城市中医院、当阳市人民医院、当阳市中医院临床医生为调查对象。采用医务人员工作状态调查表，评价医联体对县级医生工作压力、人际关系、专业素质、绩效考核以及经济收入的影响；采用离职倾向量表调查县级医生当前的离职倾向。结果　共发放问卷210份，回收有效问卷181份，有效回收率为86.2%。开展医联体后县级医生工作压力、人际关系、专业素质、绩效考核、经济收入评分分别为（1.77±2.63）、（2.37±2.63）、（2.79±2.85）、（1.15±2.39）、（0.82±2.08）分。≥50岁的医生人际关系评分低于<50岁者，专业素质评分低于<39岁者（P<0.05）。本科及本科以上学历的医生人际关系评分高于本科以下学历者，本科以上学历的医生专业素质评分高于本科以下学历者，绩效考核评分高于本科及本科以下学历者（P<0.05）。无编制的医生工作压力、人际关系、专业素质、绩效考核以及经济收入评分高于有编制者，非紧密型医联体内的医生工作压力、人际关系、专业素质、经济收入评分低于紧密型医联体内者（P<0.05）。认为对工作压力、人际关系、经济收入有不同影响的医生离职倾向评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　县级医生对医联体总体持积极态度，医联体消极的工作压力、人际关系、经济收入影响增加了医生的离职倾向。医联体内的医生考核应考虑医联体开展后的业务变化，在绩效改革中应体现医生服务协作的社会价值，以促进医生服务协作。

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医疗改革对月坛地区居民常见症状首诊意向影响调查研究

李宁，杜雪平，董建琴

2018, 21(32): 3991-3993.

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目的　调查医疗改革对月坛地区居民常见症状首诊意向的影响，观察医疗改革效果，为分级诊疗、基层首诊提供科学依据。方法　2017年1—4月随机抽取829名月坛地区满15岁的常住居民作为调查对象，采用自行设计的问卷进行调查，调查居民医疗改革前（2017-04-08前）、医疗改革1（增设医事服务费，取消挂号费，检查费有降有升）、医疗改革2（增加社区卫生服务机构药品种类）出现感冒、发热、头晕、头痛、心悸、胸闷胸痛、喘憋、腹痛、腹泻、反酸、呕吐、便秘、乏力、腰痛关节痛、下肢水肿、失眠、尿频等17项症状时首诊选择社区卫生服务中心的比例。结果　共发放调查问卷829份，回收有效问卷809份，有效回收率为97.6%。医疗改革1和医疗改革2居民出现感冒、发热、头晕、头痛、心悸、胸闷胸痛、喘憋、腹痛、腹泻、反酸、呕吐、便秘、乏力、腰痛关节痛、下肢水肿、失眠、尿频症状时首诊社区卫生服务中心比例高于医疗改革前，医疗改革2居民出现心悸、胸闷胸痛、乏力、腰痛关节痛、下肢水肿症状时首诊社区卫生服务中心比例高于医疗改革1，医疗改革2居民出现喘憋症状时首诊社区卫生服务中心比例低于医疗改革1（P<0.01）。结论　医疗改革促进月坛地区居民在出现常见症状时更倾向到社区卫生服务机构首诊。

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2011—2015年北京市丰台区常住人口主要恶性肿瘤死亡对期望寿命的影响研究

马晓曼，李洁，信振江，谢俊卿，白俊梅，郭秀花，罗艳侠

2018, 21(32): 3994-3998. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.013

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目的　探讨2011—2015年北京市丰台区常住人口主要恶性肿瘤死亡对期望寿命的影响。方法　2011—2015年北京市丰台区死因为前5种恶性肿瘤（肺癌、结直肠癌、肝癌、胃癌、胰腺癌）的常住人口资料来源于《全国死因登记报告信息系统》，2011—2015年北京市丰台区常住人口数据来自北京市公安局。应用蒋庆琅寿命表法计算期望寿命；利用Arriaga分解法计算恶性肿瘤患者不同年龄段期望寿命变化情况；运用Arriaga死因分解法分析任一死因对于期望寿命变化的影响。结果　2011—2015年北京市丰台区常住人口年均期望寿命为82.34岁，女性高于男性。2011—2012年为期望寿命上升年，起主要正作用的恶性肿瘤是肺癌，其次是结直肠癌、胰腺癌和胃癌，肝癌则是对期望寿命上升起反作用；2013—2015年为期望寿命下降年，肺癌的贡献最大，导致期望寿命下降0.053岁，然而结直肠癌、肝癌、胃癌、胰腺癌对于期望寿命的降低均起反作用。结论　肺癌是影响期望寿命最大的肿瘤，减少吸烟和厨房油烟吸入是降低死亡率的关键。肝癌、结直肠癌、胃癌和胰腺癌对期望寿命的影响均小于肺癌，不良的个人行为和生活方式如吸烟、饮酒、饮食习惯、肥胖等危险因素的控制应尽早采取干预措施，可降低各年龄段恶性肿瘤死亡率。

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2008—2017年新疆地区肾脏疾病谱特征的单中心分析研究

郑笑，谢大星，陆晨

2018, 21(32): 3999-4003. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.216

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目的　分析近10年新疆地区肾脏疾病谱的特征及其变化，为流行病学研究、临床诊治及预防提供一定的参考依据。方法　选取2008—2017年新疆维吾尔自治区人民医院肾病研究所肾活检登记系统中行肾穿刺活检术的患者3 824例，根据患者行肾穿刺活检术的时间将其分为前5年组（2008—2012年）1 402例和后5年组（2013—2017年）2 422例。参照《肾活检病理学（第2版）》并依据第2版肾小球疾病病理学分类对疾病进行分类，记录患者的性别、年龄、民族，比较肾脏疾病谱的变化。结果　3 824例患者中，原发性肾小球疾病（PGD）3 082例，继发性肾小球疾病（SGD）1 365例。IgA肾病（IgAN）、膜性肾病（MN）、系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）、微小病变（MCD）、局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）的性别、民族分布情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。IgAN、MN、MCD、MsPGN、FSGS的年龄分布情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。其中，IgAN的患者年龄主要为30~49岁，MN、FSGS主要为≥50岁，MsPGN主要为20~29岁。糖尿病肾病（DN）、高血压肾病（HT）、过敏性紫癜性肾炎（HSPN）、狼疮性肾炎（LN）的性别、年龄分布情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。DN、HT、HSPN和LN的民族分布情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。前5年组与后5年组年龄、民族及PGD、SGD疾病谱分布情况比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。其中，后5年组IgAN、MN及DN所占比例均高于前5年组，后5年组MCD、MsPGN、HT和HSPN所占比例均低于前5年组（P<0.05）。结论　新疆地区肾脏疾病谱以PGD为主，其中IgAN居于首位，MN等较之前有所增多；在SGD疾病谱中，DN位于第1位。

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大蒜素对老年冠心病患者临床疗效的Meta分析

刘锐，何嘉，梁梓扬，刘秀芳，侯体保，莫云秋

2018, 21(32): 4004-4010. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.027

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目的　通过Meta分析评价大蒜素对老年冠心病（CHD）患者临床疗效的影响。方法　计算机检索PubMed、EMBase、Cochrane图书馆、Science Direct、Google Scholar、中国知网、维普网和万方数据知识服务平台，检索时间截至2017年10月，收集关于使用大蒜素治疗老年冠心病的临床随机对照试验（RCTs），对纳入文献进行质量评价和数据提取，采用Stata 11.0软件对心绞痛缓解情况、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白B（Apo-B）、血浆一氧化氮（NO）、血压（BP）进行分析。结果　共纳入9篇文献，574例患者。Meta分析结果显示，两组心绞痛缓解情况比较，差异无统计学意义〔RR=1.03，95%CI（0.94，1.13），P=0.559〕；大蒜素组TC水平低于对照组〔SMD=-1.16，95%CI（-2.23，-0.09），P=0.033〕；两组TG水平比较，差异无统计学意义〔SMD=0.70，95%CI（-0.74，2.15），P=0.34〕；大蒜素组LDL-C水平低于对照组〔SMD=-0.84，95%CI（-1.66，-0.02），P=0.04〕；大蒜素组Apo-B水平低于对照组〔SMD=-0.80，95%CI（-1.06，-0.54），P<0.001〕；大蒜素组血浆NO水平高于对照组〔SMD=0.71，95%CI（0，1.43），P=0.049〕；两组收缩压（SBP）水平比较，差异无统计学意义〔SMD=-1.04，95%CI（-2.64，0.55），P=0.20〕；两组舒张压（DBP）水平比较，差异无统计学意义〔SMD=-1.32，95%CI（-2.81，0.16），P=0.08〕。结论　大蒜素能改善老年CHD患者血脂代谢紊乱情况及提高血浆NO浓度。

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乳腺癌患者术后早期功能锻炼循证资源的评鉴分析

丁晓彤，李惠萍，杨娅娟，苏丹，张婷

2018, 21(32): 4011-4017. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.130

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目的　评价总结乳腺癌患者术后早期功能锻炼的最佳证据。方法　2017年6月，通过计算机检索各中、英文数据库及指南网站关于乳腺癌术后早期功能锻炼相关临床实践指南、系统评价及相关循证资源。数据库时间限制为：建库至2017年5月。由两名研究者对文献进行筛选和质量评价，对符合质量标准的文献进行证据提取及内容分析。结果　共纳入19篇文献，其中临床实践指南3篇，系统评价9篇，其他循证资源7篇。纳入的3篇临床实践指南的推荐意见和应用说明的相关内容主要包括功能锻炼的原则、指导形式、功能锻炼的内容、达标要求、注意事项等5项，纳入的16篇系统评价及相关循证资源的推荐意见和应用说明的相关内容主要包括功能锻炼的原则、指导形式、教育者、功能锻炼的内容、功能锻炼效果评价、功能锻炼参数、评价指标等7项。建议专业人员应在循序渐进的原则下，结合纸质材料指导患者进行早期功能锻炼：术前应进行双侧上肢功能的评估，术后1~2 d保持肩关节静止不动，进行手指、手腕、肘关节的活动；肩关节何时锻炼存在争议，专业人员应该权衡利弊，根据患者自身情况（如引流量、创口愈合情况、皮下积液等）谨慎地指导患者进行肩关节活动，如果患者存在影响创口愈合和引流的因素，可以推迟功能锻炼1周（即术后9~10 d）。结论　国内尚未发现基于循证的科学性规范化的功能锻炼指导方案，研究人员应在术后早期功能锻炼最新最佳证据、提供照护的临床情境、患者的要求和偏好、专业人员的判断的基础上构建循证性的指导方案。

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基于价值流程图的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者急诊术前院内流程现状分析

邵鹏，王军，孙雪莲，关欣，梁潇，鲍月红，覃勤朴，李桂林，胡鹏，张鸿祺

2018, 21(32): 4018-4021. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.198

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目的　通过对动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者急诊术前院内流程的调查，分析出血性脑卒中患者院内流程现状，为流程优化提供直接依据。方法　采用目的抽样法，选取2017年10月—2018年2月在首都医科大学宣武医院经急诊入院治疗的aSAH 32例患者为研究对象。从患者到达急诊分诊台开始计时，直至进入手术室或介入中心终止，小组成员跟踪全过程，记录各环节时间。依据价值流程图的通用图标及记录的时间数据绘制患者急诊术前院内流程的价值流程图。结果　aSAH患者急诊术前院内工作时间为9~104 min，等待时间为6~3 658 min，总流程时间为15~3 762 min，入手术室或介入中心、家属参与决策、术前准备、办理入院、抽血送检的等待时间较长。结论　aSAH患者急诊术前院内流程存在较大改进空间，加强多学科合作、精细化管理、人性化服务、启动绿色通道等是优化aSAH患者急诊术前院内流程的关键措施。

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探讨医疗失效模式与效应分析在危重症患者院内转运流程中的应用研究

孙茜，孙春霞，孙晓阳

2018, 21(32): 4022-4027. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.32.022

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目的　探讨运用医疗失效模式与效应分析（HFMEA）改善和优化危重症患者院内转运流程的效果。方法　选取2017年1—4月江苏省某三甲医院急诊科抢救室和重症监护室（ICU）转运的1 488例危重患者纳入对照组，2017年5—8月其转运的1 632例患者纳入观察组。对照组采取凭经验转运的方法，观察组应用HFMEA方法，找出危重症患者院内转运流程可能存在的失效模式，对失效模式的严重度和发生率评分，计算危害指数（RPN），通过决策树分析，决定优先改善的流程，制定并实施解决方案。结果　观察组不良事件发生率为5.94%（97/1 632），低于对照组的22.58%（336/1 488）（χ2=180.249，P<0.001）。观察组患者满意度为95.96%（1 566/1 632），高于对照组的77.96%（1 160/1 488）（χ2=229.378，P<0.001）；观察组接收/检查科室满意度为94.98%（1 550/1 632），高于对照组的68.95%（1 026/1 488）（χ2=364.806，P<0.001）。结论　通过运用HFMEA优化了危重症患者院内转运流程，降低了转运过程中失效模式的发生风险，保障了危重患者院内转运安全。

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感觉统合训练在高危早产儿早期干预中的疗效分析研究

马丹，李娜，王秋，王梦娟，罗蓉

2018, 21(32): 4028-4031. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.062

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目的　探讨感觉统合训练在高危早产儿早期干预中的应用价值，为临床早期干预提供一定依据。方法　选取2015年1月—2016年5月因脑损伤等高危因素在四川大学华西第二医院康复医学科进行干预的102例高危早产儿为研究对象。采用随机数字表法，将患儿分为对照组（50例）和观察组（52例）。两组患儿均接受神经发育疗法（NDT）训练，观察组在上述治疗方案基础上增加居家感觉统合训练内容，包括视觉训练、听力刺激、触觉训练、前庭功能训练、运动觉刺激等，总干预时间为12个月。分别在干预后3、6、12个月时，采用婴幼儿感觉功能评估量表（TSFI）评估患儿感觉发育水平，采用贝利婴幼儿发展量表（BSID）测定患儿认知发育指数（MDI）和精神运动发育指数（PDI）。结果　康复方法与时间对患儿感觉发育水平存在交互作用（P<0.001）；康复方法与时间对患儿感觉发育水平主效应均显著（P=0.049、P<0.001）；其中观察组在3、6、12个月时TSFI评分均高于对照组（P<0.05）。康复方法与时间对患儿MDI存在交互作用（P=0.030），康复方法与时间对患儿MDI主效应均显著（P=0.049、P<0.001）。康复方法与时间对患儿PDI无交互作用（P=0.151），康复方法与时间对患儿PDI主效应均显著（P=0.008、P<0.001）。结论　感觉统合训练能提高高危早产儿感觉能力及运动和认知功能。

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老年慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者开展早期肺康复干预的效果研究

黄斐斐，陈丽华，张雯，李凡

2018, 21(32): 4032-4036. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2018.00.104

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目的　探讨老年慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）住院患者早期开始肺康复干预的临床疗效。方法　选取2015年3月—2017年3月在上海市第五康复医院老年医学科住院的AECOPD患者120例为研究对象。采用随机数字表法将患者分为对照组和干预组，每组各60例。两组均给予抗炎、祛痰、平喘、氧疗等常规治疗，并发放AECOPD肺康复宣传资料。肺康复干预组于入院第1周内开始肺康复，包括健康教育、放松训练、呼吸训练、运动训练、超短波治疗。分别于住院时及出院6个月后测量肺功能、改良呼吸困难指数（mMRC）分级、慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）、改良Borg评分、6 min步行距离（6MWD）。结果　对照组、干预组分别有53、43例患者完成随访。对照组6个月后用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气末容积（FEV1）、FEV1占预计值百分比（FEV1%）较住院时下降（P<0.05）；干预组6个月后FVC较住院时下降（P<0.05）；6个月后FEV1、FEV1%与住院时比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。对照组6个月后mMRC分级较住院时恶化（P<0.05）；而干预组6个月后mMRC分级与住院时比较，差异无统计学意义（P>0.05）。6个月后，干预组CAT评分、改良Borg评分低于对照组，6MWD大于对照组（P<0.05）。结论　在老年AECOPD住院患者中开展早期肺康复干预能减轻患者症状、改善生活质量、提高活动耐量。

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