基本公共卫生服务下数字化赋能全-专协同社区慢性病路径化管理：实践探索与初步成效

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0092

中国全科医学 ›› 2025, Vol. 28 ›› Issue (31): 3897-3903.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0092

所属专题：社区卫生服务最新研究合辑

• 中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·全-专协同服务专题研究 • 上一篇下一篇

基本公共卫生服务下数字化赋能全-专协同社区慢性病路径化管理：实践探索与初步成效

严新凤¹, 于传宁¹, 曹思静¹, 殷道根², 单晓桃³, 王奕婧⁴, 谢珮⁵, 赵洁⁵, 杨潍屹³^,^*(), 刘刚⁴^,^*(), 韩昕昕⁵^,^*()

1．518110　广东省深圳市龙华区慢性病防治中心
2．518110　广东省深圳市龙华区中心医院
3．518110　广东省深圳市龙华区卫生健康局
4．518000　广东省深圳市疾病预防控制中心
5．518055　广东省深圳市，南方科技大学公共卫生及应急管理学院

收稿日期:2025-04-10 修回日期:2025-05-08 出版日期:2025-11-05 发布日期:2025-09-23
通讯作者: 杨潍屹, 刘刚, 韩昕昕
作者贡献：
韩昕昕、刘刚、杨潍屹提出文章总体思路和本文主要观点；严新凤、于传宁、曹思静负责资料整理、汇总，并撰写初稿；殷道根、单晓桃负责政策文件资料汇总、编辑；王奕婧、谢珮、赵洁、韩昕昕负责内容观点分析、提炼；全体作者对论文进行了审阅修改；韩昕昕负责最终版本修订。
基金资助:
国家自然科学基金资助项目(72404116)

Digitally Enabled Generalist-Specialist Collaborative Care on Chronic Care Management of Community under the National Basic Public Health Service: Practical Exploration and Early Achievement

YAN Xinfeng¹, YU Chuanning¹, CAO Sijing¹, YIN Daogen², SHAN Xiaotao³, WANG Yijing⁴, XIE Pei⁵, ZHAO Jie⁵, YANG Weiyi³^,^*(), LIU Gang⁴^,^*(), HAN Xinxin⁵^,^*()

1. Longhua District Chronic Disease Prevention and Control Center, Shenzhen 518110, China
2. Longhua District Central Hospital, Shenzhen 518110, China
3. Health Bureau of Shenzhen Longhua District, Shenzhen 518110, China
4. Shenzhen Center for Disease Control and Prevention, Shenzhen 518000, China
5. School of Public Health and Emergency Management, Southern University of Science and Technology, Shenzhen 518055, China

Received:2025-04-10 Revised:2025-05-08 Published:2025-11-05 Online:2025-09-23
Contact: YANG Weiyi, LIU Gang, HAN Xinxin

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摘要/Abstract

摘要： 国家基本公共卫生服务高质量发展面临基层优质资源不足、诊疗水平有限等瓶颈问题。深圳市龙华区根据医防融合工作部署，依托基本公共卫生服务项目，自2022年1月起探索试点"数字化+健康管理"全-专协同服务模式，以提升基层高血压和糖尿病健康管理服务能力为核心目标，通过政策引导、体系建设和数字化支撑，实现优质医疗资源有效下沉和高效利用。本文从政策机制、具体措施以及初步成效3个方面探讨数字化赋能全-专协同服务的实践经验。初步成效包括：（1）患者监测与入库情况：2022—2024年，深圳市龙华区半年内因连续2次血压控制不满意而入库管理的高血压患者比例分别为35.3%、37.5%、36.2%，半年内因连续2次血糖控制不满意而入库管理的糖尿病患者比例分别为55.5%、64.0%、47.5%。（2）专科医生会诊情况：由于2023年底将专科医生会诊及时率纳入了医疗集团绩效考核评价体系，2024年会诊及时率明显上升，较2022年高血压和糖尿病会诊及时率分别提高了46.3%、53.9%。（3）全科医生执行情况：高血压执行及时率从2022年的73.7%上升至2024年的84.3%，糖尿病执行及时率从2022年的73.9%上升至2024年的80.8%。（4）入库患者管理效果：高血压和糖尿病患者2022—2024年平均达标率分别为57.1%和50.9%。试点经验表明，数字化全-专协同服务模式有效促进了优质医疗资源的整合与利用效率，提升了基层健康管理水平，在患者血压、血糖控制方面发挥了关键作用。在国家基本公共卫生服务迈向高质量发展的关键阶段，建议尽快制订数字化全-专协同服务的实施标准，健全相关政策助推机制，完善基本公共卫生服务评价管理体系，以期实现政策试点的全面推广。

关键词: 公共卫生, 国家基本公共卫生服务, 基层慢性病健康管理, 全-专协同, 数字化, 实践成效

Abstract:

The advancement of high-quality national basic public health services continues to faces critical challenges, including insufficient quality resources in primary care and limited diagnostic and treatment capabilities. Since January 2022, Longhua District, Shenzhen initiated a pilot of the digitally enabled generalist-specialist collaborative care, aiming to enhance the capacity of primary healthcare service in managing hypertension and diabetes. This initiative leveraged the national basic public health services platform and the integration of medicine and prevention. Through policy guidance, system development, and digital support, the model sought to facilitate the efficient distribution and utilization of quality medical resources. This study presented the practical experiences of implementing the model from three key dimensions: policy mechanisms, practical measures, and early achievement. The preliminary practical achievements included: (1) Patient monitoring and enrollment: from 2022 to 2024, the proportion of hypertensive patients enrolled due to two consecutive instances of poor blood pressure control within six months was 35.3%, 37.5%, and 36.2%, respectively; the proportion of diabetic patients enrolled due to two consecutive instances of poor blood glucose control within six months was 55.5%, 64.0%, and 47.5%, respectively. (2) Specialist consultation: the timely consultation rates for hypertension and diabetes increased by 46.3% and 53.9%, respectively, in 2024, as compared to 2022, following the inclusion of the timely consultation rate in the performance evaluation of the medical consortium at the end of 2023. (3) Implementation by general practitioners: from 2022 to 2024, the timely implementation rate for hypertension increased from 73.7% to 84.3%, and for diabetes, from 73.9% to 80.8%. (4) Outcomes of patients managed by general practitioners and specialists: the average control rates during 2022 and 2024 for enrolled patients with hypertension and diabetes were 57.1% and 50.9%, respectively. The pilot experiences indicated that the digitally enabled generalist-specialist collaborative care effectively improved the management capacity of hypertensive and diabetic patients in primary care settings, contributing to better patient outcomes. At this critical juncture in advancing the high-quality development of national basic public health services, it was essential to establish implementation standards, strengthen supporting policy mechanisms and implementation strategies, and optimize the assessment and evaluation framework for basic public health services. These steps were vital to ensuring the successful nationwide adoption of this innovative policy model.

Key words: Public health, National essential public health services programs, Chronic disease management in primary care, General practice-specialty collaborative care, Digital, Implementation achievement

中图分类号:

R 197

严新凤,于传宁,曹思静,等. 基本公共卫生服务下数字化赋能全-专协同社区慢性病路径化管理：实践探索与初步成效[J]. 中国全科医学, 2025, 28(31): 3897-3903. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0092.
YAN Xinfeng,YU Chuanning,CAO Sijing, et al. Digitally Enabled Generalist-Specialist Collaborative Care on Chronic Care Management of Community under the National Basic Public Health Service: Practical Exploration and Early Achievement[J]. Chinese General Practice, 2025, 28(31): 3897-3903. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0092.

图/表 5

参考文献 25

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时间	基本公共卫生服务在管患者人数（人）		入库患者人数（人）		入库患者占比（%）
时间	高血压	糖尿病	高血压	糖尿病	高血压	糖尿病
2022年	87 057	35 585	35 724	19 762	35.3	55.5
2023年	92 076	37 913	34 510	24 254	37.5	64.0
2024年	91 524	42 688	33 109	20 295	36.2	47.5

时间	基本公共卫生服务在管患者人数（人）		入库患者人数（人）		入库患者占比（%）
时间	高血压	糖尿病	高血压	糖尿病	高血压	糖尿病
2022年	87 057	35 585	35 724	19 762	35.3	55.5
2023年	92 076	37 913	34 510	24 254	37.5	64.0
2024年	91 524	42 688	33 109	20 295	36.2	47.5

时间	会诊人次数（人次）		会诊完成率（%）		会诊及时率（%）
时间	高血压	糖尿病	高血压	糖尿病	高血压	糖尿病
2022年	35 770	24 136	100.0	100.0	45.5	44.7
2023年	39 046	27 144	100.0	100.0	36.6	26.0
2024年	42 343	26 270	95.6	99.1	91.8	98.6
合计	117 159	77 550	98.3	99.7	59.3	56.4

时间	会诊人次数（人次）		会诊完成率（%）		会诊及时率（%）
时间	高血压	糖尿病	高血压	糖尿病	高血压	糖尿病
2022年	35 770	24 136	100.0	100.0	45.5	44.7
2023年	39 046	27 144	100.0	100.0	36.6	26.0
2024年	42 343	26 270	95.6	99.1	91.8	98.6
合计	117 159	77 550	98.3	99.7	59.3	56.4

时间	执行人次数（人次）		执行完成率（%）		执行及时率（%）
时间	高血压	糖尿病	高血压	糖尿病	高血压	糖尿病
2022年	35 616	24 079	99.6	99.8	73.7	73.9
2023年	38 743	26 943	99.2	99.3	76.7	75.9
2024年	40 154	24 905	94.8	94.8	84.3	80.8
合计	114 513	75 927	97.8	97.9	78.4	76.9

基本公共卫生服务下数字化赋能全-专协同社区慢性病路径化管理：实践探索与初步成效

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时间	会诊后执行人数（人）		执行后达标人数（人）		达标率（%）
时间	高血压	糖尿病	高血压	糖尿病	高血压	糖尿病
2022年	27 113	17 109	13 250	8 373	48.9	48.9
2023年	18 715	13 532	11 122	6 849	59.4	50.6
2024年	29 008	18 642	18 392	9 868	63.4	52.9
合计	74 836	49 283	42 764	25 090	57.1	50.9

时间	会诊后执行人数（人）		执行后达标人数（人）		达标率（%）
时间	高血压	糖尿病	高血压	糖尿病	高血压	糖尿病
2022年	27 113	17 109	13 250	8 373	48.9	48.9
2023年	18 715	13 532	11 122	6 849	59.4	50.6
2024年	29 008	18 642	18 392	9 868	63.4	52.9
合计	74 836	49 283	42 764	25 090	57.1	50.9