摘要： 评价药学服务对风湿性心脏病左房室瓣狭窄伴心房纤颤患者临床路径的干预效果。方法  根据原卫生部颁发的《风湿性左房室瓣狭窄（内科）临床路径》（2010版）设计风湿性心脏病左房室瓣狭窄伴心房纤颤药学服务路径，采用随机、平行对照临床研究，选取2012年1月—2014年1月山东大学附属临沂市人民医院心内科收治的风湿性心脏病左房室瓣狭窄伴心房纤颤患者200例，采用随机数字表法分为药学服务组102例，对照组98例，排除不符合标准者后，药学服务组60例，对照组60例，药学服务组在常规临床路径管理的基础上由临床药师主导药学服务过程，优化药物选择，对患者进行药学监护。以患者的抗凝治疗达标率〔国际标准化比值（INR）达标率〕、药物不良事件（出血/栓塞事件）发生率、住院时间、药品费用、住院总费用、药占比为观察指标。结果  两组患者住院期间INR达标率间差异无统计学意义〔32.1%（44/137）与21.7%（28/129）；χ2=3.648，P=0.056〕，出院时INR达标率间差异无统计学意义〔41.7%（25/60）与26.7%（16/60）；χ2=3.001，P=0.083〕，药学服务组患者住院期间INR＜1.6或INR＞3.0的发生率较对照组降低〔39.4%（54/137）与63.6%（82/129）；χ2=15.507，P＜0.001〕。对于两组中入院首次监测INR不达标患者，药学服务组患者出院时INR达标率高于对照组，差异有统计学意义〔38.1%（16/42）与13.3%（6/45）；χ2=7.050，P=0.008〕。两组患者不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者住院时间、药品费用、住院总费用、药占比比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论  以药学服务路径对风湿性心脏病左房室瓣狭窄伴心房纤颤临床路径住院患者进行全程化的药学服务，可明显提高患者住院期间的抗凝治疗达标率，且安全性较好。

关键词: 药学服务, 风湿性心脏病, 二尖瓣狭窄, 心房纤颤, 临床路径