血栓弹力图预测急性缺血性卒中出血转化的价值研究

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.051

摘要/Abstract

摘要： 背景　血栓弹力图（TEG）可以快速评估急诊患者的止血过程，但其能否作为急性缺血性卒中患者发生出血转化的预测工具目前数据有限。目的　探究TEG对急性缺血性卒中患者发生出血转化的预测价值。方法　选取2018年3月至2020年3月海南医学院第二附属医院卒中中心收治的符合研究标准的2 040例急性缺血性卒中患者为研究对象，患者均进行TEG测量，并记录TEG的主要参数（R值，表示凝血反应时间；K值和α角，表示血凝块形成的速率；MA值，表示最大振幅；LY30，表示血凝块的稳定性）。本研究主要观察结果为出血转化，次要观察结果为神经功能恶化。采用Logistic回归分析探究急性缺血性卒中患者发生出血转化的影响因素。结果　2 040例患者中280例（13.7%）发生出血转化，24例（1.2%）发生神经功能恶化，9例（0.3%）同时出现以上2种情况。多因素Logistic回归分析结果显示：使用双重抗血小板药〔OR=1.335，95%CI（1.100，1.621），P=0.004〕和R值<5.0 min〔OR=1.689，95%CI（1.324，2.153），P<0.001〕是急性缺血性卒中患者发生出血转化的独立影响因素。结论　TEG预测急性缺血性卒中患者发生出血转化有一定价值，且TEG中的R值<5.0 min是急性缺血性卒中发生出血转化的危险因素。

关键词: 卒中, 脑缺血, 急性缺血性卒中, 血栓弹力图, 出血转化, 影响因素分析

Abstract: Background　Thromboelastography （TEG） is a tool that can be used for rapidly assessing hemostasis in emergency patients，but there are few data regarding its predictive value for hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke. Objective　To examine the predictive value of TEG for hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke. Methods　Eligible participants harboring an acute ischemic stroke （n=2 040） were recruited from Stoke Center，the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University during March 2018 to March 2020. TEG was performed in all cases，and major parameters 〔including R（reaction time），K（kinetics），α angle （slope of line between R and K），MA （maximum amplitude），LY30（amplitude at 30 minutes）〕 were recorded. The primary endpoint was hemorrhagic transformation. The secondary endpoint was deterioration of neurological function. Logistic regression analysis was used to identify factors associated with hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke. Results　Among the participants，hemorrhagic transformation occurred in 280 cases （13.7%），neurological deterioration occurred in 24 cases （1.2%），and both conditions were found in 9 cases（0.3%）. Multivariate Logistic regression analysis revealed that the use of dual antiplatelet drugs 〔OR=1.335，95%CI（1.100，1.621），P=0.004〕and R value < 5.0 min 〔OR=1.689，95%CI（1.324，2.153），P<0.001〕were independently associated with hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke. Conclusion　TEG may have some value in predicting hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke. The R<5.0 min may be a risk factor indicating hemorrhagic transformation.

Key words: Stroke, Brain ischemia, Acute ischemic stroke, Thromboelastography, Hemorrhagic transformation, Root cause analysis

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LI Jianhong，SU Qingjie，ZHANG Yuhui. Predictive Value of Thromboelastography for Hemorrhagic Transformation in Acute Ischemic Stroke　[J]. Chinese General Practice, 2021, 24(36): 4618-4622.

图/表 4

参考文献 14

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变量		卒中有出血转化（n=280）	卒中无出血转化（n=1 760）	检验统计量值	P值
年龄（±s，岁）		69±14	67±13	4.329^a	<0.001
性别（男/女）		180/100	1 170/590	0.518	0.472
既往合并疾病〔n（%）〕
	高血压	210（75.00）	1 060（60.23）	22.435	<0.001
	糖尿病	70（25.00）	390（22.16）	1.116	0.291
	缺血性卒中	70（25.00）	430（24.43）	0.042	0.837
	颅内出血	20（7.14）	70（3.98）	5.740	0.017
	冠状动脉疾病	10（3.57）	190（10.80）	14.256	<0.001
	慢性阻塞性肺疾病	12（4.29）	98（5.57）	0.779	0.377
	肝硬化	10（3.57）	10（0.57）	2.444	<0.001
	慢性肾病	20（7.14）	110（6.25）	0.323	0.570
	恶性肿瘤	50（17.86）	260（14.77）	1.783	0.182
卒中特点及干预情况
	出现症状到就诊时间〔M（P₂₅，P₇₅），h〕	5.0（0.9，8.8）	2.5（1.0，6.0）	-3.218^b	0.001
	单一抗血小板药〔n（%）〕	40（14.28）	210（11.93）	1.245	0.265
	变量	卒中有出血转化（n=280）	卒中无出血转化（n=1 760）	检验统计量值	P值
	使用双重抗血小板药〔n（%）〕	120（42.86）	1 100（62.50）	38.774	<0.001
	使用抗凝剂〔n（%）〕	30（10.71）	30（1.70）	68.692	<0.001
	使用rt-PA〔n（%）〕	60（21.43）	370（21.02）	0.024	0.877
	血栓动脉内膜切除术〔n（%）〕	80（28.57）	210（11.93）	54.847	<0.001
基线实验室检查结果
	白细胞计数〔M（P₂₅，P₇₅），×10⁹/L〕	8.1（5.9，10.2）	7.3（6.0，8.9）	-0.696^b	0.486
	血红蛋白（±s，g/dl）	13.4±1.5	13.5±2.0	-1.033^a	0.302
	血小板计数〔M（P₂₅，P₇₅），×10⁹/μl〕	208（162，260）	225（185，261）	-8.025^b	<0.001
	INR〔M（P₂₅，P₇₅）〕	1.03（0.99，1.06）	0.98（0.95，1.04）	-4.985^b	0.025
	APTT〔M（P₂₅，P₇₅），s〕	24.8（23.7，26.8）	25.9（24.2，27.6）	-9.248^b	<0.001
	血肌酐〔M（P₂₅，P₇₅），mmol/L〕	86.6（71.6，107.0）	83.1（69.8，98.1）	-0.214^b	0.852
	血尿素氮〔M（P₂₅，P₇₅），mmol/L〕	2.98（4.71，8.88）	5.80（4.71，7.25）	-0.554^b	0.580
	白蛋白〔M（P₂₅，P₇₅），g/L〕	39.2（36.4，40.2）	38.6（35.4，40.7）	-0.809^b	0.419
	天冬氨酸氨基转移酶〔M（P₂₅，P₇₅），U/L〕	26.0（19.3，30.0）	24.0（19.0，31.0）	-5.308^b	<0.001
	丙氨酸氨基转移酶〔M（P₂₅，P₇₅），U/L〕	19.0（13.8，28.3）	19.0（15.0，29.0）	-0.116^b	0.667
	血钠〔M（P₂₅，P₇₅），mmol/L〕	140（138，142）	140（138，142）	-0.210^b	0.833
	血钾〔M（P₂₅，P₇₅），mmol/L〕	4.1（3.9，4.5）	4.2（3.9，4.6）	-1.621^b	0.105
	C反应蛋白〔M（P₂₅，P₇₅），mg/dl〕	0.1（0.1，0.4）	0.1（0.1，0.3）	-1.247^b	0.221
	纤维蛋白原〔M（P₂₅，P₇₅），mg/dl〕	276（225，314）	286（233，354）	-28.397^b	<0.001
	D-二聚体〔M（P₂₅，P₇₅），μg/ml〕	1.1（0.5，1.7）	0.6（0.3，1.1）	-2.702^b	0.029
TOAST分型〔n（%）〕
	大动脉粥样硬化	210（75.00）	1160（65.91）	9.051	0.003
	心脏栓塞	30（10.71）	250（14.20）	2.485	0.115
	小血管病	40（14.28）	140（7.95）	12.036	0.001
	其他原因	0	210（11.93）	37.243	<0.001
卒中部位〔n（%）〕
	额叶	50（17.86）	470（26.70）	9.956	0.002
	颞叶	100（35.71）	500（28.41）	6.209	0.013
	顶叶	20（7.14）	360（20.45）	28.241	<0.001
	枕叶	40（14.29）	230（13.07）	0.312	0.577
	丘脑	20（7.14）	130（7.39）	0.021	0.885
	基底节	60（21.43）	390（22.16）	0.075	0.784
	脑干	40（14.29）	130（7.39）	15.053	<0.001

变量		卒中有出血转化（n=280）	卒中无出血转化（n=1 760）	检验统计量值	P值
年龄（±s，岁）		69±14	67±13	4.329^a	<0.001
性别（男/女）		180/100	1 170/590	0.518	0.472
既往合并疾病〔n（%）〕
	高血压	210（75.00）	1 060（60.23）	22.435	<0.001
	糖尿病	70（25.00）	390（22.16）	1.116	0.291
	缺血性卒中	70（25.00）	430（24.43）	0.042	0.837
	颅内出血	20（7.14）	70（3.98）	5.740	0.017
	冠状动脉疾病	10（3.57）	190（10.80）	14.256	<0.001
	慢性阻塞性肺疾病	12（4.29）	98（5.57）	0.779	0.377
	肝硬化	10（3.57）	10（0.57）	2.444	<0.001
	慢性肾病	20（7.14）	110（6.25）	0.323	0.570
	恶性肿瘤	50（17.86）	260（14.77）	1.783	0.182
卒中特点及干预情况
	出现症状到就诊时间〔M（P₂₅，P₇₅），h〕	5.0（0.9，8.8）	2.5（1.0，6.0）	-3.218^b	0.001
	单一抗血小板药〔n（%）〕	40（14.28）	210（11.93）	1.245	0.265
	变量	卒中有出血转化（n=280）	卒中无出血转化（n=1 760）	检验统计量值	P值
	使用双重抗血小板药〔n（%）〕	120（42.86）	1 100（62.50）	38.774	<0.001
	使用抗凝剂〔n（%）〕	30（10.71）	30（1.70）	68.692	<0.001
	使用rt-PA〔n（%）〕	60（21.43）	370（21.02）	0.024	0.877
	血栓动脉内膜切除术〔n（%）〕	80（28.57）	210（11.93）	54.847	<0.001
基线实验室检查结果
	白细胞计数〔M（P₂₅，P₇₅），×10⁹/L〕	8.1（5.9，10.2）	7.3（6.0，8.9）	-0.696^b	0.486
	血红蛋白（±s，g/dl）	13.4±1.5	13.5±2.0	-1.033^a	0.302
	血小板计数〔M（P₂₅，P₇₅），×10⁹/μl〕	208（162，260）	225（185，261）	-8.025^b	<0.001
	INR〔M（P₂₅，P₇₅）〕	1.03（0.99，1.06）	0.98（0.95，1.04）	-4.985^b	0.025
	APTT〔M（P₂₅，P₇₅），s〕	24.8（23.7，26.8）	25.9（24.2，27.6）	-9.248^b	<0.001
	血肌酐〔M（P₂₅，P₇₅），mmol/L〕	86.6（71.6，107.0）	83.1（69.8，98.1）	-0.214^b	0.852
	血尿素氮〔M（P₂₅，P₇₅），mmol/L〕	2.98（4.71，8.88）	5.80（4.71，7.25）	-0.554^b	0.580
	白蛋白〔M（P₂₅，P₇₅），g/L〕	39.2（36.4，40.2）	38.6（35.4，40.7）	-0.809^b	0.419
	天冬氨酸氨基转移酶〔M（P₂₅，P₇₅），U/L〕	26.0（19.3，30.0）	24.0（19.0，31.0）	-5.308^b	<0.001
	丙氨酸氨基转移酶〔M（P₂₅，P₇₅），U/L〕	19.0（13.8，28.3）	19.0（15.0，29.0）	-0.116^b	0.667
	血钠〔M（P₂₅，P₇₅），mmol/L〕	140（138，142）	140（138，142）	-0.210^b	0.833
	血钾〔M（P₂₅，P₇₅），mmol/L〕	4.1（3.9，4.5）	4.2（3.9，4.6）	-1.621^b	0.105
	C反应蛋白〔M（P₂₅，P₇₅），mg/dl〕	0.1（0.1，0.4）	0.1（0.1，0.3）	-1.247^b	0.221
	纤维蛋白原〔M（P₂₅，P₇₅），mg/dl〕	276（225，314）	286（233，354）	-28.397^b	<0.001
	D-二聚体〔M（P₂₅，P₇₅），μg/ml〕	1.1（0.5，1.7）	0.6（0.3，1.1）	-2.702^b	0.029
TOAST分型〔n（%）〕
	大动脉粥样硬化	210（75.00）	1160（65.91）	9.051	0.003
	心脏栓塞	30（10.71）	250（14.20）	2.485	0.115
	小血管病	40（14.28）	140（7.95）	12.036	0.001
	其他原因	0	210（11.93）	37.243	<0.001
卒中部位〔n（%）〕
	额叶	50（17.86）	470（26.70）	9.956	0.002
	颞叶	100（35.71）	500（28.41）	6.209	0.013
	顶叶	20（7.14）	360（20.45）	28.241	<0.001
	枕叶	40（14.29）	230（13.07）	0.312	0.577
	丘脑	20（7.14）	130（7.39）	0.021	0.885
	基底节	60（21.43）	390（22.16）	0.075	0.784
	脑干	40（14.29）	130（7.39）	15.053	<0.001

人群	例数	R值（±s，min）	K值（±s，min）	α角〔M（P₂₅，P₇₅）〕	MA值（±s，mm）	LY30 〔M（P₂₅，P₇₅），%〕	R值<5.0 min 〔n（%）〕	K值<1.0 min 〔n（%）〕	MA值≥69 mm 〔n（%）〕
卒中有出血转化	280	4.3±0.8	1.5（1.2，1.8）	68.4°（62.9°，72.5°）	61.1±7.1	2.6（0.1，6.5）	230（82.14）	2（0.7）	30（10.71）
卒中无出血转化	1 760	4.7±1.1	1.4（1.2，1.7）	69.6°（65.3°，72.9°）	62.2±8.7	1.8（0.4，5.4）	1 070（60.45）	160（9.04）	380（21.47）
检验统计量值		-2.378^a	-0.191^b	-1.224^b	-0.605^a	-0.988^b	49.027	27.453	17.476
P值		0.019	0.848	0.258	0.546	0.430	<0.001	<0.001	<0.001

人群	例数	R值（±s，min）	K值（±s，min）	α角〔M（P₂₅，P₇₅）〕	MA值（±s，mm）	LY30 〔M（P₂₅，P₇₅），%〕	R值<5.0 min 〔n（%）〕	K值<1.0 min 〔n（%）〕	MA值≥69 mm 〔n（%）〕
卒中有出血转化	280	4.3±0.8	1.5（1.2，1.8）	68.4°（62.9°，72.5°）	61.1±7.1	2.6（0.1，6.5）	230（82.14）	2（0.7）	30（10.71）
卒中无出血转化	1 760	4.7±1.1	1.4（1.2，1.7）	69.6°（65.3°，72.9°）	62.2±8.7	1.8（0.4，5.4）	1 070（60.45）	160（9.04）	380（21.47）
检验统计量值		-2.378^a	-0.191^b	-1.224^b	-0.605^a	-0.988^b	49.027	27.453	17.476
P值		0.019	0.848	0.258	0.546	0.430	<0.001	<0.001	<0.001

变量	赋值	B	SE	Wald χ²值	P值	OR值	95%CI
年龄	实测值	0.381	0.148	6.627	0.010	1.464	（1.095，1.956）
高血压	是=1，否=0	0.284	0.112	3.891	0.049	1.328	（1.067，1.655）
颅内出血	是=1，否=0	0.301	0.087	11.970	0.001	1.351	（1.602，3.460）
冠状动脉疾病	是=1，否=0	0.512	0.265	1.369	0.242	1.669	（0.993，2.805）
肝硬化	是=1，否=0	-0.472	0.368	1.645	0.200	0.624	（0.303，1.283）
出现症状到就诊时间	实测值	0.529	0.399	1.758	0.185	1.697	（0.776，3.710）
使用双重抗血小板药	是=1，否=0	0.324	0.148	4.793	0.029	1.383	（1.848，2.189）
使用抗凝剂	是=1，否=0	0.553	0.482	1.316	0.251	1.738	（0.676，4.471）
血栓动脉内膜切除术	是=1，否=0	0.537	0.264	4.138	0.042	1.711	（1.020，2.870）
血小板计数	实测值	-0.287	0.057	25.352	<0.001	0.751	（0.671，0.839）
INR	实测值	0.333	0.254	1.721	0.190	1.395	（0.848，2.295）
APTT	实测值	-0.102	0.087	1.375	0.241	0.903	（0.761，1.071）
天冬氨酸氨基转移酶	实测值	0.209	0.841	0.062	0.804	1.232	（0.237，6.407）
纤维蛋白原	实测值	0.346	0.258	1.799	0.180	1.413	（0.852，2.344）
D-二聚体	实测值	0.234	0.089	5.472	0.009	1.264	（1.061，1.504）
TOAST分型为大动脉粥样硬化	是=1，否=0	0.416	0.257	2.620	0.106	1.516	（0.916，2.509）
TOAST分型为小血管	是=1，否=0	0.169	0.093	3.302	0.069	1.184	（0.987，1.421）
TOAST分型为其他原因	是=1，否=0	0.287	0.221	1.686	0.194	1.332	（0.864，2.055）
卒中部位为额叶	是=1，否=0	0.194	0.254	0.583	0.445	1.214	（0.738，1.997）
卒中部位为颞叶	是=1，否=0	0.246	0.172	2.046	0.153	1.279	（0.913，1.792）
卒中部位为顶叶	是=1，否=0	-0.047	0.106	0.197	0.657	0.954	（0.775，1.174）
卒中部位为脑干	是=1，否=0	0.649	0.487	1.776	0.183	1.914	（0.737，4.970）
R值	实测值	0.092	0.032	8.266	0.004	1.096	（1.030，1.167）
R值<5.0 min	是=1，否=0	0.612	0.230	9.554	0.002	1.844	（1.251，2.718）
K值<1.0 min	是=1，否=0	0.574	0.288	3.972	0.046	1.775	（1.010，3.122）
MA值≥69 mm	是=1，否=0	1.001	0.698	4.040	0.152	2.057	（0.693，10.688）