Page 7 - 2022-28-中国全科医学
P. 7

·3460·  http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn


               自 2009 年启动新医改以来，中国的卫生事业发                        质量，控制费用，最终达到提高医疗系统效率、改
           展取得了长足进步，但同时也存在一些亟待解决的                              善患者健康的目的         ［11］ 。而具体如何定义质量，则体
           问题  ［1］ 。一方面 , 医疗费用的快速增长稀释了国家                       现了不同支付方案的政策导向。DORAN 等                 ［12］ 认为，
           巨额医改投入，也给医疗保障制度的可持续发展带                              质量应该包括患者的可及性、服务结构、服务过程、
           来潜在威胁     ［2］ ；另一方面，新常态下中国医疗质量                      服务结果及患者体验 5 个方面；中国台湾地区采取
           安全形势仍面临较大挑战，不良事件时有发生                       ［3］ 。    的“论质计酬方案”从结构、过程、结果 3 个方面
           上述二者并非孤立存在，其产生和发展具有复杂的                              来构建质量指标        ［13］ ；美国和英国实施的按质量支付
           内在联系。保证医疗质量除了追求患者安全，本身                              项目中，除医疗品质外，还将成本效率、电子病案
           也包括成本适宜的内涵。此外，由医疗质量不佳造                              信息准确和完整度等内容纳入指标体系                   ［14-16］ ；新西
           成的重复治疗助推了医疗费用的上涨。因此，如何                              兰的评价体系中，30% 的内容属于财务指标，突出
           通过质量改进来控制费用过快增长是促进中国医疗                              了资金节约的导向         ［17］ 。
           保障事业发展需要着重思考的问题。《中共中央 国                                 相比成熟的按质量支付体系，中国大陆地区对于
           务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出：                              按质量支付的内涵还需要在理论和实践上做进一步
           要加强基金预算管理，科学制定总额预算，与医疗                              的探索。《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩
           质量、协议履行绩效考核结果相挂钩                    ［4］ 。这在国        效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4 号）从医疗
           家层面突出了医疗质量和医保支付的联系。实践层                              质量、运营效率、持续发展和满意度评价 4 个方面
           面，相关的探索也在进行。目前全国范围内广泛推                              建立了公立医院的评价体系             ［18］ ，这为明确按质量支
           行的疾病诊断相关分组（DRGs）付费，旨在引导                             付中质量的内涵提供了思路借鉴。同时，结合中国
           医疗机构关注医疗质量，基于临床路径选择合理的                              医疗卫生事业公益性和新时代的发展要求，笔者认
           干预方案。针对按质量支付，中国大陆地区也在部                              为质量要突出“以患者为中心”和资源节约两大特点。
           分基本公共卫生服务和单病种付费上开展了实践，                             “以患者为中心”就是要关注患者的健康效益和体验；
           如：重庆市渝北区探索基本公共卫生服务按绩效                               资源节约就是要充分考虑中国医疗资源稀缺性的特
           支 付（performance relate-pay，PRP）   ［5］ ，浙江省          点，在临床上突出规范，在服务上突出整合，在评
           试点将医保给付比例与肝移植患者术后生存率挂                               价上突出成本效益原则。因此，本文将新形势下中国
           钩 ［6］ 。国外和中国台湾地区的开展经验则更为成熟：                         医疗卫生服务的质量内涵定义为：在“以患者为中心”
           英国、美国、澳大利亚等国家使用的按绩效支付（pay                           的基础上，提供安全、有效、适宜、连续的服务。
           for performance，P4P）在门诊及住院服务中都取得了                   2 英国 QOF 的内容、效果及未来走向
           较好的效果，并得到广泛推广               ［7-8］ ；中国台湾地区               QOF 是世界上最大的按质量支付项目，政策初
           针对疾病推出的“论质计酬方案”，通过整合各类                              衷在于：减少不同机构间医疗质量的差异；增加基
           照护和设计支付制度，提高了照护的效果及效率                      ［9］ ；    层医生收入，以扩充基层卫生人力资源。虽然该项
           美国开展的按价值付费项目也日益引起关注                     ［10］ 。本     目为机构自愿参加，但目前已有 95% 的基层医疗卫
           研究认为，无论是 P4P 还是按价值付费，本质都是                           生机构参与了该项目，影响广泛               ［19］ 。
           将医疗质量与医保支付结合起来，属于按质量支付的                             2.1 实施背景 在正式实施按质量付费之前，许多
           具体表现形式。英国的质量与结果框架（Quality and                       证据表明英国的初级卫生保健服务质量欠佳，如高
           Outcome Framework，QOF）作为最大的按质量支付项                   血压患者的血压控制不理想、糖尿病患者的管理不
           目，在世界范围内产生了广泛影响。因此，本文将                              到位等   ［20］ 。对此，英国政府也尝试制定了一些政策
           QOF 作为典型案例，对其内容、效果及未来走向进                            来推动质量改善，如发放优秀家庭医生津贴（good
           行分析，并探讨在中国情境下开展按质量付费的可                              practice allowance）、建立健康促进诊所（health
           行性及实现路径，以期为医药卫生体制改革提供理                              promotion clinics）等，其政策制定初衷都是希望通过
           论借鉴。                                                财务激励来改善服务质量，但收效甚微                 ［21-22］ 。2001年，
           1 概念界定：不同情境下的质量内涵                                   英国经济发展迅速，财政预算较充足。政府承诺改
               按质量支付的普遍意义是：通过向达到特定质量                           善社会福利保障水平，有意加大对国家卫生服务体
           指标的医生或机构提供财务激励的方式，改善服务                              系（National Health Service，NHS）的投入   ［23］ 。2004 年，
   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11   12