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点为社区老年人慢性病管理。（2）慢性病是可防可控
的。《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025 年）》
（国办发〔2017〕12 号）指出，要“坚持预防为主。
强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健
康管理转变”。十九大报告也强调了要坚持“疾控预防
为主”的政策 ［11］ 。作为居民健康的“守门人”，基层
全科医生应在筛查不良生活方式等慢性病危险因素、识
别慢性病高危人群等方面发挥“主力军”作用。因此，
慢性病患病危险因素的流行病学也成了领域研究者关注
的重点。（3）《中国心血管健康与疾病报告 2020 概要》
指出，心血管疾病、肿瘤和呼吸系统疾病已成为危害我
国居民健康的主要疾病 ［12］ 。城镇居民死因构成中，这
3 类疾病分别占 43.81%、25.97% 和 10.83%；在单病种
死亡率方面，居前 3 位的病种依次是高血压、糖尿病和
慢性阻塞性肺疾病 ［12］ 。本研究发现，研究热点 3 和 4
分别聚焦心血管疾病的重要危险因素——高血压和糖尿
病、呼吸系统疾病中患病率高且严重影响居民生活质量
的慢性阻塞性肺疾病，但其所聚焦的疾病管理主要方面
注：每个圆形节点代表 1 个关键词，节点的大小与关键词出现的
频次成正比，连线代表 2 个关键词间存在共现关系，不同颜色（位置） 又各有侧重。有关高血压和糖尿病等的研究侧重于社区
代表着不同的关键词出现年份，节点颜色越蓝（位置越偏下方）代表 健康教育、疾病管理和家庭医生签约服务等方面。慢性
关键词出现得越早，节点颜色越黄（位置越偏上方）表示关键词新兴
阻塞性肺疾病具有致残率高、死亡率高的特点，患者易
度越高；受限于篇幅，部分出现频次较低、重要性较弱的关键词标签
出现反复住院的情况，而肺康复训练不仅可以在医疗场
被隐藏
图 4 关键词共现时间线可视化图谱 所进行，也可在家中实施，且家庭康复具有经济、便捷、
Figure 4 Timeline visualization of co-occurring keywords 易操作的特点，是改善 2 期、3 期、稳定期慢性阻塞性
肺疾病患者治疗效果的有效手段 ［13］ 。本研究发现，基
疾病预防控制中心和北京大学。发文量≥ 20 篇的机构 层慢性阻塞性肺疾病管理研究主要集中在社区护理与康
所在地主要为上海市（5 家机构）和北京市（4 家机构）。 复等方面。同时从图 3 中可以看出，肿瘤社区管理节点
值得注意的是，高校及其附属医院、国家和地方疾病预 的面积相对较小，说明相关研究开展的较少，未来应加
防控制中心在基层慢性病管理相关研究的开展中发挥引 强对肿瘤患者社区管理的研究力度，进而使威胁我国居
领作用。发文量≥ 10 篇的 72 家机构中，仅有 2 家（上 民生命健康的三大慢性病同步得到有效控制与管理。
海市浦东新区沪东社区卫生服务中心和北京市丰台区方 3.3 近年来新兴的研究主题 通过关键词共现时间线
庄社区卫生服务中心）为基层医疗卫生机构，可见基层 分析，发现近 5 年基层慢性病管理领域出现了一些新的
医疗卫生机构整体发文数量较少。随着全科住院医师规 研究主题，分级诊疗和家庭医生签约服务是其中之一。
范化培训工作的深入展开，基层卫生人才规模和素质的 该热点产生的原因与我国分别于 2016 年和 2018 年出台
不断提升，加之住院医师规范化培训基地建设的不断推 的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改
进，基层医疗卫生机构将在基层慢性病管理相关研究中 办发〔2016〕1 号）和《关于规范家庭医生签约服务管
发挥更加重要的作用。 理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35 号）强调了
3.2 研究热点分析 根据关键词共现聚类图谱，热点 家庭医生签约服务的重要性和必要性，以及要持续推进
研究主题主要集中在 4 个方面。（1）我国当前人口老 家庭医生签约服务密切相关 ［14］ 。保障家庭医生签约服
龄化形势十分严峻。2018 年，我国≥ 65 岁的老年人口 务的高质量发展对于促进分级诊疗制度建设具有重要意
达 1.67 亿，占总人口的 11.9%；2020—2035 年，我国 义。然而，目前相关研究较少，且现有研究多采用问卷
老年人口的数量将大幅度增长，到 2035 年，我国老年 调查法对居民和家庭（全科）医生进行调查，而忽视了
人口预计将达 3.26 亿，占总人口的 22.8% ［9］ 。慢性病 对客观诊疗数据的利用与比较分析。应以上述不足之处
的发生和流行与人口老龄化的关系密切 ［10］ ，而社区也 为切入点，继续深入开展家庭医生签约服务相关研究，
是老年人的主要生活与社交场所，因此，第 1 个研究热 进而助推分级诊疗落地见效。
