Research Progress of International and Domestic Integrated Health Care of Multimorbidity

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0502

Abstract

Abstract:

With the gradual shift in the disease spectrum, chronic non-communicable diseases (hereafter referred to as "chronic diseases") have become a serious threat to health and economic development in China and globally. Due to various pathogenic factors and a long course of disease, patients with chronic diseases often have a chronic disease accumulation state of individuals suffering from two or more chronic diseases at the same time, referred to as multimorbidity. The problem of multimorbidity is becoming increasingly prominent with a younger trend. The effective integration of fragmented and discontinuous health services, which are disease-centered and treatment-based, is of great significance in addressing this problem. This paper reviewed the current research status and development trends of multimorbidity health service integration at home and abroad, and analyzed the shortcomings of the current researches and practices of integrated health care of multimorbidity. It is proposed that constructing a personalized integrated service model centered on patients with multimorbidity and exploring the quantitative evaluation practice of integrated health care of multimorbidity in the real world are the development direction of future research on multimorbidity integrated services, providing reference for realizing the efficient and sustainable integration mechanism of multimorbidity services among medical institutions in China.

Key words: Multiple chronic conditions, Comorbidity, Multimorbidity, Integrated health care, Evaluation of intervention effect

摘要：

随着疾病谱的逐渐转变，慢性非传染性疾病（以下简称慢病）已经严重威胁我国及全球健康和经济发展。慢病的致病因素多且病程长，患者常出现同时患有2种或2种以上慢病的累积状态，即多重慢病。多重慢病问题日益凸显且存在年轻化趋势，有效整合以疾病为中心、以治疗为根本的碎片化、非连续性的健康服务对解决该问题意义重大。本文梳理了国内外多重慢病健康服务整合的研究现状及发展动态，分析当前多重慢病的健康整合服务研究和实践中存在的不足，提出构建以多重慢病患者为中心的个性化整合服务模型及探索真实世界的多重慢病整合服务效果定量评价实践是未来多重慢病整合服务研究的发展方向，为我国高效、可持续的多重慢病服务整合机制的建立提供借鉴。

关键词: 慢病共病, 共病现象, 多重病症, 健康服务整合, 干预效果评价

LI Chanjiao,HE Anning,HUANG Xianhong, et al. Research Progress of International and Domestic Integrated Health Care of Multimorbidity[J]. Chinese General Practice, 2024, 27(02): 184-191. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0502.
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Figures/Tables 3

References 49

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模型	维度	模型特点
慢病照护模型（CCM）	卫生系统、服务提供系统、决策支持、临床信息系统、自我管理支持和社区资源	明确界定慢病管理的要素，是改进实践的具体指南
指导服务模型（GCM）	综合评估和计划护理；个人护理计划；监测；指导；慢病自我管理；教育和支持护理人员；协调提供者和护理地点之间的过渡；获得社区服务	将长期健康服务和CCM的初级卫生保健要素的进行创新性结合
以患者为中心的医疗之家（PCMH）	全面护理；以患者为中心的护理；协调护理；无障碍服务；质量与安全	强调为患者提供连续性、综合性、协调性、"以人为中心"的照顾，强调服务的质量和安全
以患者为中心的多学科团队整合协作模型（multidisciplinary，patient-centered，integrated and coordinated model of care）	多重慢病患者及其服务提供者处于健康服务中心的内环，包括全科医生、药剂师、专职卫生从业人员、家庭和社区健康服务提供者在内的综合初级保健网络位于中间环，同时设置了一个可以由参与中间服务环健康服务的任何服务提供者担任的健康服务协调员；第三个外部环代表二级和三级健康服务网络	各层级的服务提供者之间的信息共享（如案例会议等），以识别患者与提供者之间以及提供者自身之间治疗的优先级冲突
综合护理模式（the integrated care model）	对多方面诊断和症状状况的全面评估；循证护理计划；提高护理计划依从性的支持行为；综合护理团队；初级保健医生；专家；医院和社区资源的护理协调；医疗管理方案；多学科护理；护理协调预约；提供帮助管理个人需求的技能和应对策略的教育模块；在护理提供的关键阶段为患者提供自我管理和行为管理支持	具有收治、医疗服务整合、过渡、出院4个基本阶段
Ariadne原则	可行的治疗目标；互动评估；医疗保健决策优先级与偏好；个性化管理和后续行动	医生和患者分享可行的治疗目标，制定切合患者实际的个性化管理
SELFIE理论	服务提供；领导与治理；人力资源；信息化技术支撑；信息数据与研究；保障与激励	是以患者个人和家属治疗偏好为中心构建的宏观、中观和微观三层级的多层面动态交互模型
以患者为中心的多病患者创新框架（PACEinMM）	共同的团队愿景；需要强大的团队关系，有一个敬业的人作为患者和团队其他成员之间的桥梁；医疗保健系统的所有组成部分与社区的联系；针对综合护理和加强患者关系的专业培训	关注患者和跨学科团队之间可能发生富有成效的互动

模型	维度	模型特点
慢病照护模型（CCM）	卫生系统、服务提供系统、决策支持、临床信息系统、自我管理支持和社区资源	明确界定慢病管理的要素，是改进实践的具体指南
指导服务模型（GCM）	综合评估和计划护理；个人护理计划；监测；指导；慢病自我管理；教育和支持护理人员；协调提供者和护理地点之间的过渡；获得社区服务	将长期健康服务和CCM的初级卫生保健要素的进行创新性结合
以患者为中心的医疗之家（PCMH）	全面护理；以患者为中心的护理；协调护理；无障碍服务；质量与安全	强调为患者提供连续性、综合性、协调性、"以人为中心"的照顾，强调服务的质量和安全
以患者为中心的多学科团队整合协作模型（multidisciplinary，patient-centered，integrated and coordinated model of care）	多重慢病患者及其服务提供者处于健康服务中心的内环，包括全科医生、药剂师、专职卫生从业人员、家庭和社区健康服务提供者在内的综合初级保健网络位于中间环，同时设置了一个可以由参与中间服务环健康服务的任何服务提供者担任的健康服务协调员；第三个外部环代表二级和三级健康服务网络	各层级的服务提供者之间的信息共享（如案例会议等），以识别患者与提供者之间以及提供者自身之间治疗的优先级冲突
综合护理模式（the integrated care model）	对多方面诊断和症状状况的全面评估；循证护理计划；提高护理计划依从性的支持行为；综合护理团队；初级保健医生；专家；医院和社区资源的护理协调；医疗管理方案；多学科护理；护理协调预约；提供帮助管理个人需求的技能和应对策略的教育模块；在护理提供的关键阶段为患者提供自我管理和行为管理支持	具有收治、医疗服务整合、过渡、出院4个基本阶段
Ariadne原则	可行的治疗目标；互动评估；医疗保健决策优先级与偏好；个性化管理和后续行动	医生和患者分享可行的治疗目标，制定切合患者实际的个性化管理
SELFIE理论	服务提供；领导与治理；人力资源；信息化技术支撑；信息数据与研究；保障与激励	是以患者个人和家属治疗偏好为中心构建的宏观、中观和微观三层级的多层面动态交互模型
以患者为中心的多病患者创新框架（PACEinMM）	共同的团队愿景；需要强大的团队关系，有一个敬业的人作为患者和团队其他成员之间的桥梁；医疗保健系统的所有组成部分与社区的联系；针对综合护理和加强患者关系的专业培训	关注患者和跨学科团队之间可能发生富有成效的互动

评价维度	评价指标
患者健康结局维度	临床结局指标^{[31，32，33]}
	心理健康水平^[34]
	患者自报健康水平^[34，35]
服务过程维度	健康服务利用^{[31，35，36]}
	患者行为^{[33，37，38]}
	医生行为^{[31，34，36]}
	服务接受度^[31，34]
医疗费用维度	边际效益成本^[39]
	医疗支出^[31]

评价维度	评价指标
患者健康结局维度	临床结局指标^{[31，32，33]}
	心理健康水平^[34]
	患者自报健康水平^[34，35]
服务过程维度	健康服务利用^{[31，35，36]}
	患者行为^{[33，37，38]}
	医生行为^{[31，34，36]}
	服务接受度^[31，34]
医疗费用维度	边际效益成本^[39]
	医疗支出^[31]