Interpretation of Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: a Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0015

Abstract

Abstract:

People with diabetes and chronic kidney disease (CKD) are at high risk for kidney failure, atherosclerotic cardiovascular disease, heart failure, and premature mortality. The American Diabetes Association (ADA) and the Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) established joint group, and integration of evidence-based recommendations for diabetes management in patients with CKD in accordance with the ADA 2022 standards of medical care in diabetes and KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in CKD, and to form the Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: a Consensus Report by the ADA and KDIGO. The consensus not only re-emphasizes the published guidelines for screening and diagnosis of CKD, glycemia monitoring, lifestyle therapies, treatment goals, and pharmacologic management, but also specifically emphasizes the importance of comprehensive care in which pharmacotherapy based on a foundation of healthy lifestyle. The consensus states seven core recommendations which provide specific guidance for the use of renin-angiotensin system inhibitors, metformin, sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors, glucagon-like peptide 1 receptor agonists, and a nonsteroidal mineral corticoid receptor antagonist. These areas of consensus provide clear direction for implementation of care to improve clinical outcomes of people with diabetes and CKD. Focusing on the main contents of the consensus, we interpreted main recommendations in order to provide concise and practical guidance for clinicians, to achieve the goal of improving the prognosis of patients with diabetes mellitus complicated with CKD.

Key words: Chronic kidney diseases, Diabetes mellitus, Glycemic control, Diagnosis, Drug therapy, Guide interpretation

摘要：

糖尿病和慢性肾脏病（CKD）患者是肾衰竭、动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和过早死亡的高危人群。美国糖尿病协会（ADA）和改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）成立联合专家小组，根据ADA 2022年发布的糖尿病管理标准和KDIGO 2022年发布的《KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》中基于证据的CKD患者糖尿病管理建议进行整合，形成了2022版《ADA/KDIGO共识报告：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》（简称共识）。该共识不仅重新强调了已发布指南更新的CKD筛查和诊断、血糖监测、生活方式干预、治疗目标和药物管理内容，还特别强调了健康生活方式基础上的药物治疗综合管理的重要性。该共识声明了7项核心建议，对肾素-血管紧张素系统抑制剂、二甲双胍、钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂、胰高血糖素样肽1受体激动剂和非甾体盐皮质激素受体拮抗剂的使用提供了具体指导，为改善糖尿病合并CKD患者临床结局的管理提供了明确方向。本文对该共识的主要内容进行解读，以期为临床医生提供简洁、实用的指导，改善糖尿病合并CKD患者的预后。

关键词: 慢性肾脏病, 糖尿病, 血糖监测, 诊断, 药物治疗, 指南解读

YAO Huijuan,YANG Yu,XU Ajing. Interpretation of Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: a Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)[J]. Chinese General Practice, 2023, 26(12): 1415-1421. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0015.
姚慧娟,杨宇,徐阿晶. 2022版《ADA/KDIGO共识报告：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》要点解读[J]. 中国全科医学, 2023, 26(12): 1415-1421. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0015.

Figures/Tables 7

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CKD根据病因（C）、eGFR（G）和蛋白尿（A）3项内容进行分类				尿蛋白分级描述及指标范围
				A1	A2	A3
				正常至轻度升高<30 mg/g（<3 mg/mmol）	中度升高30~299 mg/g（3~29 mg/mmol）	重度升高≥300 mg/g（≥30 mg/mmol）
eGFR分级〔ml·min^-1·（1.73 m²）^-1〕描述及指标范围	G1	正常或升高	≥90	筛查1	治疗1	治疗和转诊3
	G2	轻度下降	60~89	筛查1	治疗1	治疗和转诊3
	G3a	轻至中度下降	45~59	治疗1	治疗2	治疗和转诊3
	G3b	中至重度下降	30~44	治疗2	治疗和转诊3	治疗和转诊3
	G4	重度下降	15~29	治疗和转诊3	治疗和转诊3	治疗和转诊4+
	G5	肾功能衰竭	<15	治疗和转诊4+	治疗和转诊4+	治疗和转诊4+

CKD根据病因（C）、eGFR（G）和蛋白尿（A）3项内容进行分类				尿蛋白分级描述及指标范围
				A1	A2	A3
				正常至轻度升高<30 mg/g（<3 mg/mmol）	中度升高30~299 mg/g（3~29 mg/mmol）	重度升高≥300 mg/g（≥30 mg/mmol）
eGFR分级〔ml·min^-1·（1.73 m²）^-1〕描述及指标范围	G1	正常或升高	≥90	筛查1	治疗1	治疗和转诊3
	G2	轻度下降	60~89	筛查1	治疗1	治疗和转诊3
	G3a	轻至中度下降	45~59	治疗1	治疗2	治疗和转诊3
	G3b	中至重度下降	30~44	治疗2	治疗和转诊3	治疗和转诊3
	G4	重度下降	15~29	治疗和转诊3	治疗和转诊3	治疗和转诊4+
	G5	肾功能衰竭	<15	治疗和转诊4+	治疗和转诊4+	治疗和转诊4+

药物分类	ADA 2022年的糖尿病管理标准	2022年《KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》
二甲双胍	一线治疗取决于合并症、患者为中心的治疗因素和管理需求，通常包括二甲双胍和全面的生活方式改变（A）	推荐eGFR≥30 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1的T2DM合并CKD患者使用二甲双胍（1B）；eGFR <45 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1和45~59 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1部分患者需调整二甲双胍给药剂量
SGLT2i	（1）不论HbA_1c基线水平、个体化HbA_1c目标或二甲双胍是否使用，均考虑使用SGLT2i用于器官保护（2）在已确诊ASCVD或肾脏疾病的T2DM患者，推荐SGLT2i作为降低心血管风险和/或降糖方案的一部分（A）（3）在已确诊ASCVD、多种ASCVD危险因素或糖尿病肾病的T2DM患者，建议使用具有心血管益处的SGLT2i以降低MACE和/或心力衰竭住院的风险（A）（4）对于T2DM和糖尿病肾病患者，推荐eGFR≥20 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且尿白蛋白≥200 mg/g肌酐的患者使用SGLT2i，以减少CKD进展和心血管事件（A）（5）对于T2DM和糖尿病肾病患者，推荐eGFR≥20 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且尿白蛋白<200 mg/g肌酐的患者使用SGLT2i，以减少CKD进展和心血管事件（B）	推荐SGLT2i用于eGFR≥20 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1的T2DM合并CKD患者（1A）
GLP-1RA	已确诊ASCVD或肾脏疾病的T2DM患者，推荐GLP-1RA作为全面降低心血管风险和/或降糖方案的一部分（A）	对于联合使用二甲双胍和SGLT2i治疗但仍未达标的T2DM合并CKD患者，或无法使用这些药物的患者，建议启用长效GLP-1RA（1B）

药物分类	ADA 2022年的糖尿病管理标准	2022年《KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》
二甲双胍	一线治疗取决于合并症、患者为中心的治疗因素和管理需求，通常包括二甲双胍和全面的生活方式改变（A）	推荐eGFR≥30 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1的T2DM合并CKD患者使用二甲双胍（1B）；eGFR <45 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1和45~59 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1部分患者需调整二甲双胍给药剂量
SGLT2i	（1）不论HbA_1c基线水平、个体化HbA_1c目标或二甲双胍是否使用，均考虑使用SGLT2i用于器官保护（2）在已确诊ASCVD或肾脏疾病的T2DM患者，推荐SGLT2i作为降低心血管风险和/或降糖方案的一部分（A）（3）在已确诊ASCVD、多种ASCVD危险因素或糖尿病肾病的T2DM患者，建议使用具有心血管益处的SGLT2i以降低MACE和/或心力衰竭住院的风险（A）（4）对于T2DM和糖尿病肾病患者，推荐eGFR≥20 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且尿白蛋白≥200 mg/g肌酐的患者使用SGLT2i，以减少CKD进展和心血管事件（A）（5）对于T2DM和糖尿病肾病患者，推荐eGFR≥20 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1且尿白蛋白<200 mg/g肌酐的患者使用SGLT2i，以减少CKD进展和心血管事件（B）	推荐SGLT2i用于eGFR≥20 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1的T2DM合并CKD患者（1A）
GLP-1RA	已确诊ASCVD或肾脏疾病的T2DM患者，推荐GLP-1RA作为全面降低心血管风险和/或降糖方案的一部分（A）	对于联合使用二甲双胍和SGLT2i治疗但仍未达标的T2DM合并CKD患者，或无法使用这些药物的患者，建议启用长效GLP-1RA（1B）

分类	CKD进展	ASCVD	HF	降糖效果	低血糖风险	体质量影响	费用
二甲双胍	中立	潜在有益	潜在有益	强	低	中立	低
SGLT2i	有益^a	有益^c	有益	中等	低	减重	高
GLP-1RA	有益^b	有益^c	潜在有益	强	低	减重	高
DPP-4i	中立	中立	潜在风险^c（沙格列汀）	中等	低	中立	高
胰岛素	中立	中立	中立	最强	高	增重	高（类似物）
胰岛素	中立	中立	中立	最强	高	增重	低（人）
磺脲类	中立	中立	中立	强	高	增重	低
噻唑烷二酮类	中立	潜在有益（吡格列酮）	风险增加	强	低	增重	低
α-糖苷酶抑制剂	中立	中立	中立	中等	低	中立	低