
Chinese General Practice ›› 2026, Vol. 29 ›› Issue (34): 5022-5032.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0590
• Special Research Report on China's 15-Year Deepening of Healthcare System Reform(Ⅳ) • Previous Articles
Received:2025-11-19
Revised:2026-09-21
Published:2026-12-05
Online:2026-10-26
Contact:
HE Li, ZHAO Yang
About author:LONG Ren and LI Zhixiang are co-first authors
通讯作者:
何莉, 赵洋
作者简介:龙仁、李志翔为共同第一作者
作者贡献:
赵洋负责文章的构思、设计和内容修订;龙仁、李志翔负责文献资料的收集与分析、图表的编辑和整理,文章初稿的撰写;赵思琪、徐志杰、刘晓云、何莉对文章内容及格式进行补充修改;何莉、赵洋负责文章的质量控制和审校,对文章整体负责。
CLC Number:
Add to citation manager EndNote|Ris|BibTeX
URL: https://www.chinagp.net/EN/10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0590
| 主题 | 作者 | 年份(年) | 研究对象及样本量 | 研究类型 | 核心结论 |
|---|---|---|---|---|---|
| 3.1慢性病共病的流行特征与常见共患模式 | Wang等[ | 2014 | 广东省3个地级市的社区居民,162 464例 | 横断面研究 | 多病共存患病率为11.1%(18 034/162 464),且随年龄增长而升高;女性、低教育水平、无医疗保险及不健康生活方式是多病共存的独立预测因素;多病共存患者更倾向于规律使用二级门诊医疗服务而非基层医疗,提示我国亟须进一步发展强有力且公平的基层卫生保健体系 |
| 崔娟等[ | 2016 | 2010年中国慢性病及其危险因素监测调查中≥60岁的老年居民,19 525例 | 横断面研究 | 中国老年居民慢性病患病率较高,74.20%(14 316/19 525)的老年居民至少患有1种常见慢性病;在患病老年人中,患有1种、2种和≥3种常见慢性病的比例分别为71.94%(10 299/14 316)、24.27%(3 475/14 316)和3.79%(542/14 316);女性、城市居民的患病率更高,且东部地区、城市居民、年龄越大、文化程度越高者多种慢性病共存情况更严重 | |
| 周绪凤等[ | 2025 | 2011—2020年CHARLS 5期数据中≥45岁的中老年人,15 862例 | 纵向观察研究 | 2011—2020年中国45岁及以上中老年人慢性病共病负担较重;高龄、低教育水平及基线已患慢性病者共病风险更高;慢性病之间存在稳定的共病网络联系,其中以高血压、关节炎或风湿病相关共病模式最具代表性 | |
| 3.2慢性病共病对患者结局与卫生系统的多维影响 | 王一等[ | 2020 | 上海市松江区≥60岁的社区居民,4 008例 | 前瞻性队列研究 | 社区老年人多病共存基线患病率为34.6%(1 387/4 008);3年随访中多病共存组死亡率高于无病组和单一疾病组;控制其他因素后,多病共存者死亡风险是无病组的3.18倍,提示多病共存会显著增加老年人死亡风险 |
| Zhao等[ | 2021 | 2011—2015年CHARLS 3轮数据中≥45岁的居民,12 306例 | 纵向观察研究 | 多病共存与中老年人更高水平的用药需求、基层医疗服务利用、住院率及医疗支出显著相关,提示其对医疗系统资源消耗和个人经济负担具有重要影响 | |
| 范潇茹等[ | 2022 | 2018年CHARLS数据中年龄≥45岁的中老年人,16 674例 | 横断面研究 | 慢性病数量越多,住院和门诊服务利用率越高,且住院总费用、住院自付费用、门诊总费用和门诊自付费用均随慢性病数量增加而上升,并且对高费用分位点人群的影响更明显 | |
| 杨直等[ | 2022 | 2021年1—6月成都市3所不同级别医院住院的老年慢性病共病患者,21例 | 质性研究 | 老年慢性病共病患者在疾病治疗过程中承受较重治疗负担,主要体现在经济负担、药物负担、自我管理负担、获得医疗服务负担、社交性负担和心理负担6个方面;提示医护人员应关注其治疗过程中的多维负担,并制定个体化治疗方案以提高治疗效果 | |
| 田纬等[ | 2024 | 2018年CHARLS数据中年龄≥55岁且关键变量完整的多重慢性病患者,3 361例 | 横断面研究 | 我国老年多重慢性病患者健康相关生命质量较差,"疼痛/不适"是受影响最突出的维度;25.23%(848/3 361)的患者10年生存率为21.36%,43.59%(1 465/3 361)的患者10年生存率接近于0;女性、年龄>60岁、丧偶、自评健康状况差、夜间睡眠时长异常、缺乏中等强度活动、患病数量≥4种及门诊次数较多是生命质量下降的危险因素 | |
| 3.3基层共病管理现状、用药挑战与干预探索 | 刘葳等[ | 2020 | 通过社区健康管理系统筛选并抽样调查的≥65岁社区老年多病共存患者,360例 | 横断面研究 | 社区老年多病共存患者多重用药现象普遍,多重用药率为75.3%(271/360),平均用药种数5.7种,最多服用10种药物,服用的药物以心血管及内分泌疾病治疗药物为主;高龄、未按期进行药物随访和评估、单科化的治疗模式可能是造成多重用药不合理用药的原因 |
| Yang等[ | 2022 | 长沙市3家社区卫生服务中心的老年多病共存患者,136例 | 随机对照试验研究 | 为期6周的护士主导用药自我管理干预可在干预结束后短期内显著改善老年多病共存患者的用药依从性,并提高用药知识、用药自我效能及用药便利性体验,减轻用药负担;但对生活质量和卫生服务利用未见显著影响,长期持续效果仍需更长干预和随访支持 | |
| Chen等[ | 2022 | 浙江省10个乡镇218个农村村庄中年龄≥60岁、同时患高血压且具有临床显著抑郁症状的基层就诊老年人,2 365例 | 随机对照试验研究 | 与强化常规照护相比,COACH整合照护模式可显著减轻老年患者抑郁症状,并明显提高高血压控制达标率,提示该模式对农村地区老年身心共病管理具有较好效果 | |
| 刘晓红等[ | 2025 | 2024年7—10月深圳市5所社区卫生服务中心的社区老年慢性病共存患者,16例 | 质性研究 | 社区老年慢性病患者在多病共存管理过程中面临多重困境,主要表现为健康信息整合不足、自我应对效能耗竭、多重疾病整合管理机制缺失及社会支持不足;当前慢性病管理仍偏重单一疾病,需转向整合式共病管理,以减轻管理困境并提升患者生活质量 | |
| Wang[ | 2025 | 社区卫生服务中心中年龄≥18岁、2型糖尿病且合并抑郁的患者,630例 | 随机对照试验研究 | 社区整合照护干预可显著提高糖尿病合并抑郁患者在12个月时抑郁症状改善和HbA1c下降的达标比例,同时改善心理生活质量、糖尿病自我照护行为、服药依从性和照护体验;农村患者获益更明显 | |
| 3.4特定人群的共病特征与服务需求 | Yang[ | 2021 | 山东省3个城市农村地区≥60岁的老年居民,1 395例 | 横断面研究 | 农村老年人家庭医生签约率为28.2%(393/1 395);心血管-代谢性共病老年人的家庭医生签约率显著高于非心血管-代谢性共病者;职业、体力活动、自评健康状况、距村卫生室距离及对家庭医生签约服务的知晓情况也与签约行为相关,提示应优先满足心血管-代谢性共病老年人的基层卫生服务需求并提高签约覆盖率 |
| Hu等[ | 2022 | 广东省基层医疗卫生机构中患有≥2种经临床诊断长期疾病、且签约家庭医生团队后过去12个月内至少有1次就诊经历的患者,2 160例 | 横断面研究 | 以家庭医生团队作为主要照护来源的多病共存患者,其基层医疗服务体验更好、治疗负担更低;医疗需求越高,治疗负担越重,而患者体验越好,治疗负担越轻,提示基层医疗在多病共存管理中具有重要作用 | |
| 谢可欣等[ | 2024 | 2022年9—12月于广东省(深圳市、湛江市、梅州市)社区卫生服务中心就诊的老年慢性病共病患者,636例 | 横断面研究 | 广东省社区老年慢性病共病患者家庭医生签约服务满意度和有用性评价总体较高,均在95%以上;其服务成效受慢性病种类、收入水平、对病情的了解程度及自理能力等多因素影响,提示应进一步优化重点人群管理模式,提升家庭医生签约服务质量与获得感 | |
| 严明等[ | 2025 | 2023年11月—2024年1月杭州市某社区患有慢性病共病且参与社区康复的残疾人,220例 | 横断面研究 | 社区残疾人慢性病共病治疗负担总体较高,中高治疗负担者占比较大;Barthel指数较低、用药数量≥3种、共病加权指数较高、社会隔离、存在抑郁症状及自评健康状况较差是治疗负担加重的主要影响因素 | |
| 3.5全科和基层卫生领域其他共病相关研究 | 耿铭慧等[ | 2024 | 山东省3个地市的慢性病共病患者,768例 | 离散选择实验研究 | 慢性病共病患者更偏好费用较低、提供医疗服务、西医服务、2周慢性病长处方、专业药师用药指导及门诊就诊的家庭医生签约服务;服务费用影响最大,且不同性别、年龄患者的偏好存在差异 |
| 王萧冉等[ | 2024 | 2022年9—12月在广东省27个社区卫生服务中心就诊的老年共病患者,998例 | 横断面研究 | 老年共病患者就医延迟行为发生率为24.35%(243/998);医疗保险类型、是否签约家庭医生、性别、自评健康状况等是主要影响因素,提示应完善医疗保障制度并提高家庭医生签约率与利用率,以降低就医延迟发生率 | |
| 魏李芳等[ | 2024 | 2022年5—8月成都市8家社区卫生服务中心的慢性病共病患者,296例 | 离散选择实验研究 | 慢性病共病患者对社区卫生服务6个属性(医生类型、中医药提供服务、长处方服务、药品可及性、预约转诊及月自付费用)均存在显著偏好,其中药品可及性是最重要属性;患者总体更偏好自付费用较低的服务,不同共病类型患者的支付意愿存在差异 |
Table 1 Twenty representative studies on multimorbidity in China from a general practice perspective, 2009-2025
| 主题 | 作者 | 年份(年) | 研究对象及样本量 | 研究类型 | 核心结论 |
|---|---|---|---|---|---|
| 3.1慢性病共病的流行特征与常见共患模式 | Wang等[ | 2014 | 广东省3个地级市的社区居民,162 464例 | 横断面研究 | 多病共存患病率为11.1%(18 034/162 464),且随年龄增长而升高;女性、低教育水平、无医疗保险及不健康生活方式是多病共存的独立预测因素;多病共存患者更倾向于规律使用二级门诊医疗服务而非基层医疗,提示我国亟须进一步发展强有力且公平的基层卫生保健体系 |
| 崔娟等[ | 2016 | 2010年中国慢性病及其危险因素监测调查中≥60岁的老年居民,19 525例 | 横断面研究 | 中国老年居民慢性病患病率较高,74.20%(14 316/19 525)的老年居民至少患有1种常见慢性病;在患病老年人中,患有1种、2种和≥3种常见慢性病的比例分别为71.94%(10 299/14 316)、24.27%(3 475/14 316)和3.79%(542/14 316);女性、城市居民的患病率更高,且东部地区、城市居民、年龄越大、文化程度越高者多种慢性病共存情况更严重 | |
| 周绪凤等[ | 2025 | 2011—2020年CHARLS 5期数据中≥45岁的中老年人,15 862例 | 纵向观察研究 | 2011—2020年中国45岁及以上中老年人慢性病共病负担较重;高龄、低教育水平及基线已患慢性病者共病风险更高;慢性病之间存在稳定的共病网络联系,其中以高血压、关节炎或风湿病相关共病模式最具代表性 | |
| 3.2慢性病共病对患者结局与卫生系统的多维影响 | 王一等[ | 2020 | 上海市松江区≥60岁的社区居民,4 008例 | 前瞻性队列研究 | 社区老年人多病共存基线患病率为34.6%(1 387/4 008);3年随访中多病共存组死亡率高于无病组和单一疾病组;控制其他因素后,多病共存者死亡风险是无病组的3.18倍,提示多病共存会显著增加老年人死亡风险 |
| Zhao等[ | 2021 | 2011—2015年CHARLS 3轮数据中≥45岁的居民,12 306例 | 纵向观察研究 | 多病共存与中老年人更高水平的用药需求、基层医疗服务利用、住院率及医疗支出显著相关,提示其对医疗系统资源消耗和个人经济负担具有重要影响 | |
| 范潇茹等[ | 2022 | 2018年CHARLS数据中年龄≥45岁的中老年人,16 674例 | 横断面研究 | 慢性病数量越多,住院和门诊服务利用率越高,且住院总费用、住院自付费用、门诊总费用和门诊自付费用均随慢性病数量增加而上升,并且对高费用分位点人群的影响更明显 | |
| 杨直等[ | 2022 | 2021年1—6月成都市3所不同级别医院住院的老年慢性病共病患者,21例 | 质性研究 | 老年慢性病共病患者在疾病治疗过程中承受较重治疗负担,主要体现在经济负担、药物负担、自我管理负担、获得医疗服务负担、社交性负担和心理负担6个方面;提示医护人员应关注其治疗过程中的多维负担,并制定个体化治疗方案以提高治疗效果 | |
| 田纬等[ | 2024 | 2018年CHARLS数据中年龄≥55岁且关键变量完整的多重慢性病患者,3 361例 | 横断面研究 | 我国老年多重慢性病患者健康相关生命质量较差,"疼痛/不适"是受影响最突出的维度;25.23%(848/3 361)的患者10年生存率为21.36%,43.59%(1 465/3 361)的患者10年生存率接近于0;女性、年龄>60岁、丧偶、自评健康状况差、夜间睡眠时长异常、缺乏中等强度活动、患病数量≥4种及门诊次数较多是生命质量下降的危险因素 | |
| 3.3基层共病管理现状、用药挑战与干预探索 | 刘葳等[ | 2020 | 通过社区健康管理系统筛选并抽样调查的≥65岁社区老年多病共存患者,360例 | 横断面研究 | 社区老年多病共存患者多重用药现象普遍,多重用药率为75.3%(271/360),平均用药种数5.7种,最多服用10种药物,服用的药物以心血管及内分泌疾病治疗药物为主;高龄、未按期进行药物随访和评估、单科化的治疗模式可能是造成多重用药不合理用药的原因 |
| Yang等[ | 2022 | 长沙市3家社区卫生服务中心的老年多病共存患者,136例 | 随机对照试验研究 | 为期6周的护士主导用药自我管理干预可在干预结束后短期内显著改善老年多病共存患者的用药依从性,并提高用药知识、用药自我效能及用药便利性体验,减轻用药负担;但对生活质量和卫生服务利用未见显著影响,长期持续效果仍需更长干预和随访支持 | |
| Chen等[ | 2022 | 浙江省10个乡镇218个农村村庄中年龄≥60岁、同时患高血压且具有临床显著抑郁症状的基层就诊老年人,2 365例 | 随机对照试验研究 | 与强化常规照护相比,COACH整合照护模式可显著减轻老年患者抑郁症状,并明显提高高血压控制达标率,提示该模式对农村地区老年身心共病管理具有较好效果 | |
| 刘晓红等[ | 2025 | 2024年7—10月深圳市5所社区卫生服务中心的社区老年慢性病共存患者,16例 | 质性研究 | 社区老年慢性病患者在多病共存管理过程中面临多重困境,主要表现为健康信息整合不足、自我应对效能耗竭、多重疾病整合管理机制缺失及社会支持不足;当前慢性病管理仍偏重单一疾病,需转向整合式共病管理,以减轻管理困境并提升患者生活质量 | |
| Wang[ | 2025 | 社区卫生服务中心中年龄≥18岁、2型糖尿病且合并抑郁的患者,630例 | 随机对照试验研究 | 社区整合照护干预可显著提高糖尿病合并抑郁患者在12个月时抑郁症状改善和HbA1c下降的达标比例,同时改善心理生活质量、糖尿病自我照护行为、服药依从性和照护体验;农村患者获益更明显 | |
| 3.4特定人群的共病特征与服务需求 | Yang[ | 2021 | 山东省3个城市农村地区≥60岁的老年居民,1 395例 | 横断面研究 | 农村老年人家庭医生签约率为28.2%(393/1 395);心血管-代谢性共病老年人的家庭医生签约率显著高于非心血管-代谢性共病者;职业、体力活动、自评健康状况、距村卫生室距离及对家庭医生签约服务的知晓情况也与签约行为相关,提示应优先满足心血管-代谢性共病老年人的基层卫生服务需求并提高签约覆盖率 |
| Hu等[ | 2022 | 广东省基层医疗卫生机构中患有≥2种经临床诊断长期疾病、且签约家庭医生团队后过去12个月内至少有1次就诊经历的患者,2 160例 | 横断面研究 | 以家庭医生团队作为主要照护来源的多病共存患者,其基层医疗服务体验更好、治疗负担更低;医疗需求越高,治疗负担越重,而患者体验越好,治疗负担越轻,提示基层医疗在多病共存管理中具有重要作用 | |
| 谢可欣等[ | 2024 | 2022年9—12月于广东省(深圳市、湛江市、梅州市)社区卫生服务中心就诊的老年慢性病共病患者,636例 | 横断面研究 | 广东省社区老年慢性病共病患者家庭医生签约服务满意度和有用性评价总体较高,均在95%以上;其服务成效受慢性病种类、收入水平、对病情的了解程度及自理能力等多因素影响,提示应进一步优化重点人群管理模式,提升家庭医生签约服务质量与获得感 | |
| 严明等[ | 2025 | 2023年11月—2024年1月杭州市某社区患有慢性病共病且参与社区康复的残疾人,220例 | 横断面研究 | 社区残疾人慢性病共病治疗负担总体较高,中高治疗负担者占比较大;Barthel指数较低、用药数量≥3种、共病加权指数较高、社会隔离、存在抑郁症状及自评健康状况较差是治疗负担加重的主要影响因素 | |
| 3.5全科和基层卫生领域其他共病相关研究 | 耿铭慧等[ | 2024 | 山东省3个地市的慢性病共病患者,768例 | 离散选择实验研究 | 慢性病共病患者更偏好费用较低、提供医疗服务、西医服务、2周慢性病长处方、专业药师用药指导及门诊就诊的家庭医生签约服务;服务费用影响最大,且不同性别、年龄患者的偏好存在差异 |
| 王萧冉等[ | 2024 | 2022年9—12月在广东省27个社区卫生服务中心就诊的老年共病患者,998例 | 横断面研究 | 老年共病患者就医延迟行为发生率为24.35%(243/998);医疗保险类型、是否签约家庭医生、性别、自评健康状况等是主要影响因素,提示应完善医疗保障制度并提高家庭医生签约率与利用率,以降低就医延迟发生率 | |
| 魏李芳等[ | 2024 | 2022年5—8月成都市8家社区卫生服务中心的慢性病共病患者,296例 | 离散选择实验研究 | 慢性病共病患者对社区卫生服务6个属性(医生类型、中医药提供服务、长处方服务、药品可及性、预约转诊及月自付费用)均存在显著偏好,其中药品可及性是最重要属性;患者总体更偏好自付费用较低的服务,不同共病类型患者的支付意愿存在差异 |
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