Interpretation of the 2023 ESPEN Guideline on Nutritional Support for Polymorbid Medical Inpatients

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0824

Abstract

Abstract: Due to the accelerating trend of aging and transformation of residents' lifestyles and behaviors in China, multiple chronic conditions have become a major public health challenge. The phenomenon of comorbidities complicates patients' conditions and poor nutritional status, causing a heavy burden on patients' health and society. In 2018, the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) published the ESPEN Guidelines on Nutritional Support for Polymorbid internal medicine patients, which provides 22 recommendations and four statements on nutritional screening, assessment, requirements, monitoring and procedure of intervention for polymorbid medical inpatients. Based on continuously updated research evidence, the 2018 version of the guideline was updated by the ESPEN Guideline Working Group in June 2023, ESPEN Guideline on Nutritional Support for Polymorbid Medical Inpatients, to provide evidence-based recommendations on nutritional support for the polymorbid patient population hospitalized in medical wards. This article interprets and focuses 15 key points of the guideline, include nutritional screening and assessment, oral nutritional supplements, enteral nutrition and parenteral nutrition, estimation of energy requirements, protein targets, micronutrients supplementation, disease-specific nutritional supplementation, early nutritional support, post-discharge nutritional support, monitoring of physical functions, energy and protein requirements, organizational changes in nutritional support, impact of underlying diseases on nutritional support, drug-nutrient interactions and nutritional biomarkers. In order to provide guidance for nutritional management of polymorbid patients in China.

Key words: Multiple chronic conditions, Multimorbidity, Comorbidity, Nutritional support, Management, Guidelines, Interpretation

摘要： 由于我国人口老龄化趋势加快和居民生活行为方式的转变，致使慢性病共病成为公众健康的一大挑战。共病现象使患者病情更加复杂、营养状况不佳，给患者健康和社会造成沉重负担。2018年，欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）发布了《共病住院患者营养支持指南》，从共病住院患者的营养筛查、评估、需求、监测和干预等方面提供了22项建议和4项声明。基于不断更新的研究证据，2023年6月ESPEN指南工作组对2018版指南进行了更新，即2023年《ESPEN指南：共病住院患者营养支持》，为共病住院患者提供了基于最新循证证据的营养支持建议。本文对该指南进行解读，并就营养筛查和评估、口服营养补充、肠内营养和肠外营养、能量需求量的估算、蛋白质目标量、微量营养素的补充、特定疾病的营养补充、早期营养支持、出院后营养支持、身体功能检测、能量和蛋白质达标量、营养支持的组织管理、基础疾病对营养支持的影响、药物或营养素相互作用、营养生物标志物共15个方面进行重点分析，旨在为我国临床共病住院患者营养管理实践提供指导。

关键词: 慢性病共病, 共病, 共病现象, 营养支持, 管理, 指南, 解读

CLC Number:

R 36

WU Taiqin,GAN Xiuni,GAO Yan, et al. Interpretation of the 2023 ESPEN Guideline on Nutritional Support for Polymorbid Medical Inpatients[J]. Chinese General Practice, 2024, 27(21): 2557-2564. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0824.
吴太琴,甘秀妮,高燕等. 2023年《ESPEN指南：共病住院患者营养支持》解读[J]. 中国全科医学, 2024, 27(21): 2557-2564. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0824.

Figures/Tables 3

References 50

[1]	何莉，张逸凡，沈雪纯，等. 中国大陆地区居民慢性病共病的流行趋势：一项Meta分析[J]. 中国全科医学，2023，26（29）：3599-3607. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0217.
[2]	STEINER C A，FRIEDMAN B. Hospital utilization，costs，and mortality for adults with multiple chronic conditions，Nationwide Inpatient Sample，2009[J]. Prev Chronic Dis，2013，10：E62. DOI：10.5888/pcd10.120292.
[3]	EFTHYMIOU A，HERSBERGER L，REBER E，et al. Nutritional risk is a predictor for long-term mortality：5-year follow-up of the EFFORT trial[J]. Clin Nutr，2021，40（4）：1546-1554. DOI：10.1016/j.clnu.2021.02.032.
[4]	WUNDERLE C，GOMES F，SCHUETZ P，et al. ESPEN guideline on nutritional support for polymorbid medical inpatients[J]. Clin Nutr，2023，42（9）：1545-1568. DOI：10.1016/j.clnu.2023.06.023.
[5]	Scottish Intercollegiate Guidelines Network（SIGN）[EB/OL]. [2024-01-01].
[6]	GOMES F，SCHUETZ P，BOUNOURE L，et al. ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients[J]. Clin Nutr，2018，37（1）：336-353. DOI：10.1016/j.clnu.2017.06.025.
[7]	中华医学会肠外肠内营养学分会. 中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）[J]. 中华医学杂志，2023，103（13）：946-974. DOI：10.3760/cma.j.cn112137-20221116-02407.
[8]	CEDERHOLM T，JENSEN G L，CORREIA M I T D，et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - a consensus report from the global clinical nutrition community[J]. J Cachexia Sarcopenia Muscle，2019，10（1）：207-217. DOI：10.1002/jcsm.12383.
[9]	ZHANG X，TANG M，ZHANG Q，et al. The GLIM criteria as an effective tool for nutrition assessment and survival prediction in older adult cancer patients[J]. Clin Nutr，2021，40（3）：1224-1232. DOI：10.1016/j.clnu.2020.08.004.
[10]	VOLKERT D，BECK A M，CEDERHOLM T，et al. ESPEN practical guideline：clinical nutrition and hydration in geriatrics[J]. Clin Nutr，2022，41（4）：958-989. DOI：10.1016/j.clnu.2022.01.024.
[11]	BALLESTEROS-POMAR M D，MARTÍNEZ LLINÀS D，GOATES S，et al. Cost-effectiveness of a specialized oral nutritional supplementation for malnourished older adult patients in Spain[J]. Nutrients，2018，10（2）：246. DOI：10.3390/nu10020246.
[12]	中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组. 中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020）[J]. 中华老年医学杂志，2020，39（2）：119-132. DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2020.02.002.
[13]	SINGER P，BLASER A R，BERGER M M，et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit[J]. Clin Nutr，2019，38（1）：48-79. DOI：10.1016/j.clnu.2018.08.037.
[14]	KAEGI-BRAUN N，FAESSLI M，KILCHOER F，et al. Nutritional trials using high protein strategies and long duration of support show strongest clinical effects on mortality：results of an updated systematic review and meta-analysis[J]. Clin Nutr ESPEN，2021，45：45-54. DOI：10.1016/j.clnesp.2021.08.003.
[15]	NICCOLI S，KOLOBOV A，BON T，et al. Whey protein supplementation improves rehabilitation outcomes in hospitalized geriatric patients：a double blinded，randomized controlled trial[J]. J Nutr Gerontol Geriatr，2017，36（4）：149-165. DOI：10.1080/21551197.2017.1391732.
[16]	国家慢性肾病临床医学研究中心，中国医师协会肾脏内科医师分会，中国急性肾损伤临床实践指南专家组. 中国急性肾损伤临床实践指南[J]. 中华医学杂志，2023，103（42）：3332-3366. DOI：10.3760/cma.j.cn112137-20230802-00133.
[17]	KAEGI-BRAUN N，GERMANN S，FAESSLI M，et al. Effect of micronutrient supplementation in addition to nutritional therapy on clinical outcomes of medical inpatients：results of an updated systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Clin Nutr，2022，76（7）：964-972. DOI：10.1038/s41430-021-01061-7.
[18]	PINCOMBE N L，PEARSON M J，SMART N A，et al. Effect of vitamin D supplementation on endothelial function - an updated systematic review with meta-analysis and meta-regression[J]. Nutr Metab Cardiovasc Dis，2019，29（12）：1261-1272. DOI：10.1016/j.numecd.2019.08.005.
[19]	WONG A，CHEW A，WANG C M，et al. The use of a specialised amino acid mixture for pressure ulcers：a placebo-controlled trial[J]. J Wound Care，2014，23（5）：259-260，262-264，266-269. DOI：10.12968/jowc.2014.23.5.259.
[20]	韩燕，王怀远，孙艳红，等. 老年住院压力性损伤患者营养支持的最佳证据总结[J]. 中华护理杂志，2022，57（19）：2339-2344. DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2022.19.005.
[21]	中华医学会老年医学分会，中国医师协会老年医学科医师分会，《中华老年医学杂志》编辑委员会. 中国老年危重患者营养支持治疗指南（2023）[J]. 中华老年医学杂志，2023，42（9）：1009-1028. DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2023.09.001.
[22]	HERSBERGER L，DIETZ A，BÜRGLER H，et al. Individualized nutritional support for hospitalized patients with chronic heart failure[J]. J Am Coll Cardiol，2021，77（18）：2307-2319. DOI：10.1016/j.jacc.2021.03.232.
[23]	BAUMGARTNER A，HASENBOEHLER F，CANTONE J，et al. Effect of nutritional support in patients with lower respiratory tract infection：secondary analysis of a randomized clinical trial[J]. Clin Nutr，2021，40（4）：1843-1850. DOI：10.1016/j.clnu.2020.10.009.
[24]	BALDWIN C，DE VAN DER SCHUEREN M A，KRUIZENGA H M，et al. Dietary advice with or without oral nutritional supplements for disease-related malnutrition in adults[J]. Cochrane Database Syst Rev，2021，12（12）：CD002008. DOI：10.1002/14651858.CD002008.pub5.
[25]	GAZZOTTI C，ARNAUD-BATTANDIER F，PARELLO M，et al. Prevention of malnutrition in older people during and after hospitalisation：results from a randomised controlled clinical trial[J]. Age Ageing，2003，32（3）：321-325. DOI：10.1093/ageing/32.3.321.
[26]	KAEGI-BRAUN N，KILCHOER F，DRAGUSHA S，et al. Nutritional support after hospital discharge improves long-term mortality in malnourished adult medical patients：systematic review and meta-analysis[J]. Clin Nutr，2022，41（11）：2431-2441. DOI：10.1016/j.clnu.2022.09.011.
[27]	KAEGI-BRAUN N，TRIBOLET P，BAUMGARTNER A，et al. Value of handgrip strength to predict clinical outcomes and therapeutic response in malnourished medical inpatients：secondary analysis of a randomized controlled trial[J]. Am J Clin Nutr，2021，114（2）：731-740. DOI：10.1093/ajcn/nqab042.
[28]	JEEJEEBHOY K N，KELLER H，GRAMLICH L，et al. Nutritional assessment：comparison of clinical assessment and objective variables for the prediction of length of hospital stay and readmission[J]. Am J Clin Nutr，2015，101（5）：956-965. DOI：10.3945/ajcn.114.098665.
[29]	SCHINDLER K，THEMESSL-HUBER M，HIESMAYR M，et al. To eat or not to eat? Indicators for reduced food intake in 91 245 patients hospitalized on nutritionDays 2006-2014 in 56 countries worldwide：a descriptive analysis[J]. Am J Clin Nutr，2016，104（5）：1393-1402. DOI：10.3945/ajcn.116.137125.
[30]	SCHUETZ P，FEHR R，BAECHLI V，et al. Individualised nutritional support in medical inpatients at nutritional risk：a randomised clinical trial[J]. Lancet，2019，393（10188）：2312-2321. DOI：10.1016/S0140-67369(18)32776-4.
[31]	CRAMON M Ø，RABEN I，BECK A M，et al. Individual nutritional intervention for prevention of readmission among geriatric patients-a randomized controlled pilot trial[J]. Pilot Feasibility Stud，2021，7（1）：206. DOI：10.1186/s40814-021-00926-9.
[32]	邓瑛瑛，任英，王为杰，等. 危重患者能量和蛋白质摄入目标及计算方法最佳证据总结[J]. 中华危重病急救医学，2023，35（8）：849-855. DOI：10.3760/cma.j.cn121430-20230130-00043.
[33]	LOVESLEY D，PARASURAMAN R，RAMAMURTHY A. Combating hospital malnutrition：Dietitian-led quality improvement initiative[J]. Clin Nutr ESPEN，2019，30：19-25. DOI：10.1016/j.clnesp.2019.02.011.
[34]	王淑安，冯庆钊，王漪，等. 营养助理模式在头颈部肿瘤放化疗患者营养干预中的应用研究[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志，2023，10（3）：348-353. DOI：10.16689/j.cnki.cn11-9349/r.2023.03.008.
[35]	刘葳，于德华，金花，等. 社区老年多病共存患者多重用药情况评价研究[J]. 中国全科医学，2020，23（13）：1592-1598. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.026.
[36]	王凌霄，陈善萍，沈静，等. 住院老年共病患者多学科延续性管理模式研究[J]. 中华老年医学杂志，2020，39（2）：204-208. DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2020.02.019.
[37]	章轶立，黄馨懿，王亮，等. 中医药防治老年人共病的特色优势、发展机遇与实践路径[J]. 中国中药杂志，2023，48（17）：4798-4802. DOI：10.19540/j.cnki.cjcmm.20230531.601.
[38]	MUSCARITOLI M，IMBIMBO G，JAGER-WITTENAAR H，et al. Disease-related malnutrition with inflammation and cachexia[J]. Clin Nutr，2023，42（8）：1475-1479. DOI：10.1016/j.clnu.2023.05.013.
[39]	GARIBALLA S，FORSTER S. Effects of acute-phase response on nutritional status and clinical outcome of hospitalized patients[J]. Nutrition，2006，22（7/8）：750-757. DOI：10.1016/j.nut.2006.04.011.
[40]	MERKER M，FELDER M，GUEISSAZ L，et al. Association of baseline inflammation with effectiveness of nutritional support among patients with disease-related malnutrition：a secondary analysis of a randomized clinical trial[J]. JAMA Netw Open，2020，3（3）：e200663. DOI：10.1001/jamanetworkopen.2020.0663.
[41]	BARGETZI L，BARGETZI M，LAVIANO A，et al. Inflammation reduces the effect of nutritional therapy on clinical outcomes in cancer patients[J]. Ann Oncol，2021，32（11）：1451-1452. DOI：10.1016/j.annonc.2021.08.1989.
[42]	王雪，窦秀静，王嘉钰，等. 沈阳市养老机构老年人营养状态与认知功能的相关性研究[J]. 中国疗养医学，2023，32（10）：1070-1074. DOI：10.13517/j.cnki.ccm.2023.10.013.
[43]	国家重点研发计划项目（YFC、YFC）课题组，中国老年医学学会医养结合促进委员会. 医养结合机构老年共病患者安全用药专家共识[J]. 中华保健医学杂志，2021，23（6）：561-568. DOI：10.3969/j.issn.1674-3245.2021.06.002.
[44]	KELLER U. Nutritional laboratory markers in malnutrition[J]. J Clin Med，2019，8（6）：775. DOI：10.3390/jcm8060775.
[45]	STRUJA T，WOLSKI W，SCHAPBACH R，et al. Association of metabolomic markers and response to nutritional support：a secondary analysis of the EFFORT trial using an untargeted metabolomics approach[J]. Clin Nutr，2021，40（9）：5062-5070. DOI：10.1016/j.clnu.2021.07.029.
[46]	马春芳，汤榕，杨晓花，等. 基于健康社会决定因素的宁夏中老年人慢性病共病的影响因素研究[J]. 中国全科医学，2024，27（4）：447-453.DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0353.
[47]	中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会，《中国老年保健医学》杂志编辑委员会. 居家（养护）老年人共病综合评估和防控专家共识[J]. 中国老年保健医学，2018，16（3）：28-31. DOI：10.3969/j.issn.1672-2671.2018.03.007.
[48]	PALMER K，MARENGONI A，FORJAZ M J，et al. Multimorbidity care model：Recommendations from the consensus meeting of the Joint Action on Chronic Diseases and Promoting Healthy Ageing across the Life Cycle（JA-CHRODIS）[J]. Health Policy，2018，122（1）：4-11. DOI：10.1016/j.healthpol.2017.09.006.
[49]	周璇，张丹. 基于PDSA理论构建医联体下老年共病整合管理模式[J]. 中国全科医学，2024，27（2）：192-200.DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0374.
[50]	寇儒欣，梅康妮，秘玉清，等. 中国全科医生资源配置公平性现状研究[J]. 中国全科医学，2023，26（19）：2339-2345，2354. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0686.

证据等级	内容
1++	高质量RCT的Meta分析、系统评价或极低偏倚风险的RCT
1+	较高质量RCT的Meta分析、系统评价或低偏倚风险的RCT
1-	RCT的Meta分析、系统评价或高偏倚风险的RCT
2++	高质量病例对照或队列研究的系统评价，或极低混杂、偏倚风险而因果关联大的病例对照或队列研究
2+	较低混杂、偏倚风险且因果关联较大的质量较高的病例对照或队列研究
2-	较高混杂、偏倚风险且因果关联较小的病例对照或队列研究
3	非分析性研究，如病例报告、系列病例分析
4	专家意见

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1++	高质量RCT的Meta分析、系统评价或极低偏倚风险的RCT
1+	较高质量RCT的Meta分析、系统评价或低偏倚风险的RCT
1-	RCT的Meta分析、系统评价或高偏倚风险的RCT
2++	高质量病例对照或队列研究的系统评价，或极低混杂、偏倚风险而因果关联大的病例对照或队列研究
2+	较低混杂、偏倚风险且因果关联较大的质量较高的病例对照或队列研究
2-	较高混杂、偏倚风险且因果关联较小的病例对照或队列研究
3	非分析性研究，如病例报告、系列病例分析
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等级	描述
A	直接适用于目标人群的1++或1+级证据
B	直接适用于目标人群的2++或2+级证据；1++或1+级证据的外推证据
O	证据级别为3或4；2++级证据或2+级证据的外推证据
GPP	最佳实践观点/专家意见：基于指南制订小组临床经验推荐的最佳实践

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B	直接适用于目标人群的2++或2+级证据；1++或1+级证据的外推证据
O	证据级别为3或4；2++级证据或2+级证据的外推证据
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判断	建议
不良的后果显然大于可取的后果	强烈建议反对
不良的后果可能会大于可取的后果	有条件的建议反对
理想后果和不良后果之间的关系是紧密平衡的或不确定的	研究推荐和可能的有条件推荐使用但仅限于试验
可取的后果可能会大于不良的后果	有条件的建议
可取的后果明显大于不良的后果	强烈的建议