背景 肝纤维化是慢性乙型肝炎（CHB）合并非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者发生总体死亡及肝脏特异性死亡的主要危险因素。研究表明，合并2型糖尿病（T2DM）或高尿酸血症（HUA）会显著加速该类患者的肝纤维化进程。精准评估肝纤维化的阶段，对于制定CHB合并NAFLD的有效治疗方案和控制疾病进展具有重要意义。
目的 在伴有T2DM或HUA的CHB合并NAFLD患者中，比较5种无创诊断模型[纤维化4指数（FIB-4）、天冬氨酸氨基转移酶与血小板比率指数（APRI）、天冬氨酸氨基转移酶与丙氨酸氨基转移酶比值（AAR）、S指数和γ-谷氨酰转肽酶与血小板比率指数（GPRI）]对进展期肝纤维化的诊断效能，并评估其在基层推广的可行性。
方法 选取2008—2021年在首都医科大学附属北京地坛医院经临床及病理肝活检诊断为CHB合并NAFLD患者195例，按照是否合并T2DM或HUA将其分为3组：CHB&NAFLD组（n=46）、CHB&NAFLD&T2DM组（n=80）和CHB&NAFLD&HUA组（n=69）。肝纤维化诊断以病理结果为金标准，使用DeLong检验比较5种无创指标对3组患者发生进展期肝纤维化的受试者工作特征曲线下面积（AUC）及诊断性能，并通过临床决策曲线（DCA）评估各模型的临床实用性。
结果 单纯CHB&NAFLD组中，FIB-4诊断进展期肝纤维化的AUC为0.740，AAR的AUC为0.468，两者AUC差值为0.272；在CHB&NAFLD&T2DM组中，FIB-4同样表现出最高的诊断效能（AUC=0.677），而S指数最低（AUC=0.588），两者AUC差值为0.089。在CHB&NAFLD&HUA组中，FIB-4的诊断效能仍为最高（AUC=0.753），而AAR最低（AUC=0.609）。FIB-4在CHB&NAFLD&T2DM组的诊断效能低于CHB&NAFLD组（P<0.001）和CHB&NAFLD&HUA组（P<0.001）。DCA结果显示，FIB-4在CHB&NAFLD组和CHB&NAFLD&HUA组的临床净收益稍高。FIB-4的最佳截断值（cut-off）在CHB&NAFLD&T2DM组为1.425，高于单纯CHB&NAFLD组（cut off=1.117）和CHB&NAFLD&HUA组（cut off=1.305）。
结论 FIB-4在基层医疗中评估合并T2DM或HUA的CHB合并NAFLD患者进展期肝纤维化具有较高的实用价值。然而，与单纯CHB合并NAFLD患者或合并HUA的患者相比，FIB-4在合并T2DM患者中的诊断效能相对较低，且其最佳截断值更高。这些结果提示，在评估合并T2DM患者时需结合其特异性特征，优化诊断策略以提高准确性。
