中国全科医学

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基层儿童支气管哮喘临床诊治策略——上海市浦东新区/奉贤区专家建议（附同行评议）

殷勇，卢燕鸣，乔荆，庄承，刘芳，刘丽晓，李俊霞，李恒涛，张金萍，张蕾，赵列宾，赵鋆，俞君，徐健，郭艳芳，盛秋明，等

2020, 23(6): 633-643. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.130

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儿童支气管哮喘（简称哮喘）是儿童时期最常见的慢性呼吸道炎症性疾病，只要把握好急慢分治和转诊指征，基层医疗卫生机构应是哮喘防治的最佳平台。本建议参考近期国内外相关行业标准、研究数据及管理指南，就儿童哮喘临床诊治策略发表更加具体的认识和解读，并对临床实践提出更具操作性的要求和方案。本建议分为儿童哮喘的早期筛查、儿童哮喘肺功能检查、儿童过敏症状的识别和过敏原检查、基于基层医疗卫生机构的哮喘控制评估工具、基层医疗卫生机构儿童哮喘治疗策略、儿童哮喘维持期治疗推荐方案和双向转诊标准及流程7个部分，围绕儿童哮喘的治疗目标，对诊疗过程进行梳理，重点掌握各项“关键点”，尤其是按照“治疗时间轴”制定相应的治疗方案，能最大限度地实现管理的标准化和规范化，以期为基层医疗卫生机构慢性病管理提供参考。

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国内外安宁疗护准入标准的研究进展

曾洁，金蕾，孙垚，潘丽，李亚芳，史宝欣

2020, 23(6): 644-648. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.404

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安宁疗护可提高患者在生命终末阶段的生活质量，减轻患者和家属的身心痛苦。科学合理的安宁疗护准入标准可帮助医护人员识别出需要安宁疗护服务的患者，使其及时获得安宁疗护服务，因此明确安宁疗护的准入标准是推进安宁疗护发展的基础。本文就国内外安宁疗护准入标准的制定方法、具体内容及优缺点进行综述，以期为我国安宁疗护准入标准的构建提供参考。

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2013—2017年我国四种恶性肿瘤住院费用水平及结构变动度分析

宋燕楠，尹文强，刘敏，李秋莎，刘倩，黄亚男，许小凤，黄冬梅

2020, 23(6): 649-655. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.823

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背景　恶性肿瘤给家庭、社会带来了沉重的医疗、经济负担，极易导致部分家庭“因病致贫”或放弃治疗，目前相关研究多集中于单一病种、分散地域的研究，仍缺乏对于全国范围与多病种恶性肿瘤住院费用变化及结构构成的考量。目的　分析2013—2017年我国4种恶性肿瘤住院费用水平以及影响住院费用的主要项目和结构变动情况，为控制医疗费用上涨、深化新医改提供参考依据。方法　本研究数据来源于《2014中国卫生和计划生育统计年鉴》《2015中国卫生和计划生育统计年鉴》《2016中国卫生和计划生育统计年鉴》《2017中国卫生和计划生育统计年鉴》以及《2018中国卫生健康统计年鉴》，样本跨度为2013—2017年。统计“30种疾病人均住院费用”中的胃恶性肿瘤、肺恶性肿瘤、食管恶性肿瘤以及膀胱恶性肿瘤的数据，4种恶性肿瘤的人均住院费用包括药费、检查费、治疗费、手术费和手术材料费。2019年4—8月，采用结构变动度法分析我国2013—2017年4种恶性肿瘤的住院费用的结构变动情况〔结构变动值（VSV）、结构变动度（DSV）、结构变动贡献率〕。结果　2013—2017年，4种恶性肿瘤的人均住院费用逐年上升，其中胃恶性肿瘤的人均住院费用始终最高，且肺恶性肿瘤的人均住院费用上升幅度最大。2013—2017年，在4种恶性肿瘤住院各项费用的占比中，药费占比最高且总体逐年下降。从4种恶性肿瘤住院各项费用的实际变化来看，药费在2013—2014年有所上升，2014—2017年逐年下降；检查费在2013—2014年下降，2014—2017年缓慢上升；手术费与手术材料费在2013—2017年逐年上升。2013—2017年，在4种恶性肿瘤住院各项费用中均是药费的VSV最大；4种恶性肿瘤药费、检查费的VSV均呈负向变化，手术费和手术材料费的VSV均呈正向变化，治疗费的VSV增减均不明显。2013—2017年，4种恶性肿瘤住院费用的DSV从大到小依次为肺恶性肿瘤、胃恶性肿瘤、食管恶性肿瘤、膀胱恶性肿瘤。2013—2017年，4种恶性肿瘤住院各项费用中均是药费的结构变动贡献率最大，治疗费的结构变动贡献率最小；除药费外，胃恶性肿瘤、肺恶性肿瘤住院各项费用中均是手术材料费和手术费的结构变动贡献率次之，食管恶性肿瘤住院各项费用中手术费、检查费的结构变动贡献率次之，膀胱恶性肿瘤住院各项费用中检查费、手术材料费的结构变动贡献率次之。结论　2013—2017年我国4种恶性肿瘤手术费的结构变动贡献率虽然较为理想，但药费、治疗费仍是住院费用结构的重点调整对象；同时为有效降低恶性肿瘤的人均住院费用，应当加强控制手术材料费与检查费；而胃恶性肿瘤与肺恶性肿瘤患者的疾病经济负担严重，若要缓解应加强疾病的早期预防与住院费用管控。

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不同尿酸水平老年冠心病患者血管内超声检查结果比较研究

秦伟彬，何贵新，林琳，刘鹏业，陈雅璐，任加以，陈天宇

2020, 23(6): 656-661. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.755

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背景　近年相关研究数据表明，高尿酸血症的患病率逐年上升，已成为危害老年人群健康的重大问题。而目前研究证实，高尿酸血症可以导致动脉粥样硬化的发生并增加心血管事件发生风险，降低尿酸水平则可以延缓动脉粥样硬化的进展。目的　探讨不同尿酸水平与老年冠心病患者血管内超声（IVUS）检查结果的差异，为冠心病临床治疗提供理论依据。方法　选取2015年1月—2018年7月在广西中医药大学第一附属医院心血管内科明确诊断为冠心病且行冠状动脉造影及IVUS检查的患者140例为研究对象。收集患者一般资料、尿酸水平、IVUS检查结果〔血管外弹力膜面积、斑块负荷、斑块面积、斑块纤维帽厚度、斑块偏心指数、斑块最大厚度、斑块最小厚度、斑块钙化类型、脂质池面积、重构指数、平均血管直径及左主干狭窄程度和左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）狭窄程度、脂质池面积/斑块面积〕。根据患者住院期间尿酸水平，将其分为低尿酸水平组（≤199 μmol/L，43例）、中尿酸水平组（200~399 μmol/L，50例）、高尿酸水平组（≥400 μmol/L，47例）。结果　三组患者血管外弹力膜面积、斑块负荷、斑块偏心指数、斑块最小厚度、斑块钙化类型、脂质池面积、重构指数、平均血管直径和LAD、LCX、RCA狭窄程度及脂质池面积/斑块面积比较，差异无统计学意义（P>0.05）；高尿酸水平组患者斑块面积大于低尿酸水平组、中尿酸水平组（P<0.05）；高尿酸水平组患者斑块纤维帽厚度小于低尿酸水平组，斑块最大厚度、左主干狭窄程度大于低尿酸水平组（P<0.05）。结论　高尿酸水平的老年冠心病患者冠状动脉斑块以斑块面积大、纤维帽较薄、斑块最大厚度大、左主干狭窄程度高的不稳定性斑块为主，高尿酸水平可能增加冠状动脉不稳定性斑块形成的风险，这类患者的临床治疗应更注重不稳定性斑块的改善与预防。

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社区糖尿病患者大肠癌筛查结果分析

杨军花，张玮，杨安卿，秦征魏，刘岩，花云，华红梅，郭稀

2020, 23(6): 662-666. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.627

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背景　随着现代生活方式的改变，糖尿病和大肠癌发病率均呈逐渐上升趋势。糖尿病与大肠癌的相关性研究证明，糖尿病是大肠癌的高危因素，该人群应定期进行大肠癌筛查。目的　分析糖尿病患者参与大肠癌筛查的结果，为今后社区糖尿病慢性病管理工作提供更多的技术参考。方法　选取2016—2018年上海市白玉社区卫生服务中心所辖社区中参与大肠癌筛查的糖尿病患者319例，研究初期发放两份调查问卷表，一份是基于体检要求本中心自行设计的健康体检表，主要调查参与筛查的居民有无确诊糖尿病史。另一份为上海市大肠癌筛查项目组统一编制的《上海市社区居民大肠癌筛查危险度评估表》，内容包括基本情况（性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业）、大肠癌危险因素（慢性腹泻史、慢性便秘史、黏液血便史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、肠息肉史、血吸虫病史、癌症史、一级亲属肿瘤史、精神创伤史），记录初筛结果（便隐血试验阳性、危险度评估阳性，任一阳性为初筛阳性）。研究后期针对初筛阳性者发放本中心自行编制的调查问卷表，内容包括是否行肠镜检查、肠镜检查结果、对肠镜检查相关认知（对肠镜检查害怕、认为自己不会有问题、担心检查后出现不适后果、担心查出问题有心理负担、没时间没兴趣、肠镜检查有益处）。结果　319例患者年龄以60~69岁居多（45.8%），婚姻状况以已婚为主（91.2%），文化程度以中专/中学为主（57.1%），职业以国有企业为主（39.8%）。大肠癌危险因素以慢性阑尾炎或阑尾切除史、肠息肉史、慢性胆囊炎或胆囊切除史占比较高，分别为14.7%、13.8%、13.5%。便隐血试验阳性率6.6%（21/319），危险度评估阳性率18.2%（58/319），双阳性率6.0%（19/319）。79例初筛阳性患者中，有23例进行了肠镜检查，其中无病变者占39.1%、肠炎者占26.1%、息肉者占21.7%。79例初筛阳性患者中39例认为肠镜检查有益处，22例对肠镜检查害怕。结论　约25%的社区糖尿病患者大肠癌初筛阳性，尤其关注有慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、肠息肉史的患者。

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布累迪宁联合中等剂量糖皮质激素治疗IgA肾病的效果研究

熊艳，许传文，黄杰，徐艳梅

2020, 23(6): 667-671. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.806

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背景　IgA肾病是目前我国最常见的原发性肾小球疾病，对患者的身体健康以及生活质量造成严重的影响。糖皮质激素、布累迪宁是临床较为常用的治疗IgA肾病的药物，但关于二者联合应用的研究还相对较少。目的　研究布累迪宁联合中等剂量糖皮质激素治疗IgA肾病的临床疗效，以期为临床治疗提供依据。方法　选取2015年4月—2017年4月武汉市第四医院IgA肾病患者45例为研究对象。采用随机数字表法将患者分为布累迪宁组、中等剂量糖皮质激素组和布累迪宁联合中等剂量糖皮质激素组，各15例。布累迪宁组患者使用布累迪宁片进行治疗，150 mg/次，1次/d。中等剂量糖皮质激素组患者使用口服醋酸泼尼松片进行治疗，40 mg•kg-1•d-1。布累迪宁联合中等剂量糖皮质激素组在口服醋酸泼尼松片治疗的基础上加用布累迪宁片，剂量及用法和布累迪宁组相同。三组患者的治疗时间均为6个月。记录三组总有效率，检测三组治疗前及治疗后血清肌酐、尿微量白蛋白、尿素氮水平和24 h尿蛋白定量及IgA、转化生长因子（TGF）-β1水平，统计不良反应情况。结果　布累迪宁联合中等剂量糖皮质激素组总有效率高于布累迪宁组、中等剂量糖皮质激素组（P<0.05）。布累迪宁联合中等剂量糖皮质激素组治疗后血清肌酐、尿素氮水平及24 h尿蛋白定量低于布累迪宁组、中等剂量糖皮质激素组，尿微量白蛋白水平高于布累迪宁组、中等剂量糖皮质激素组（P<0.05）。三组治疗后血清肌酐水平、24 h尿蛋白定量低于本组治疗前，尿微量白蛋白水平高于本组治疗前（P<0.05）；布累迪宁组、布累迪宁联合中等剂量糖皮质激素组治疗后尿素氮水平低于本组治疗前，中等剂量糖皮质激素组治疗后尿素氮水平高于本组治疗前（P<0.05）。布累迪宁联合中等剂量糖皮质激素组治疗后IgA、TGF-β1水平低于布累迪宁组、中等剂量糖皮质激素组（P<0.05）。三组治疗后IgA、TGF-β1水平低于本组治疗前（P<0.05）。三组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论　布累迪宁联合中等剂量糖皮质激素治疗IgA肾病的效果显著，能够改善患者肾功能，降低IgA、TGF-β1水平，安全性较高，为IgA肾病的治疗提供了新的治疗思路。

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电抽搐疗法对老年抑郁症患者低频振幅的影响以及相关脑网络的改变

孔晓明，孙艳，朱德发

2020, 23(6): 672-677. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.624

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背景　老年抑郁症是老年常见心理疾病，对老年人群的身心健康危害巨大，其临床表现同成年人抑郁症不同，治疗难度明显增加，而电抽搐疗法（ECT）对其疗效较为确切，但治疗机制尚不明确。国内外已有运用功能磁共振技术探讨ECT治疗抑郁症机制的研究，但涉及老年抑郁症的研究极少，因此，相关的研究探索将对进一步明确治疗机制具有重要意义。目的　初步探讨ECT对老年抑郁症患者低频振幅（ALFF）的影响以及相关脑网络的改变。方法　2013年10月—2017年12月选取在安徽省精神卫生中心住院的老年抑郁症患者12例，其均完成ECT治疗（治疗次数≤12次）。患者于ECT治疗前后进行临床结果评定〔采用24项汉密尔顿抑郁评定量表（24-HAMD）、汉密尔顿焦虑评定量表（HAMA）进行评定〕，接受静息态功能磁共振（rs-fMRI）和结构像扫描，计算分析ECT治疗前后ALFF差异，并提取指标差异脑区作为种子点来计算与全脑的功能连接，随后比较治疗前后全脑功能连接的变化。结果　患者ECT治疗后的HAMD总分、HAMA总分低于ECT治疗前（P<0.05）。患者ECT治疗后ALFF在左侧眶部额下回和右侧眶部额中回高于ECT治疗前，故提取出来2个ROI，其中ROI-1位于左侧眶部额下回（x=-36，y=51，z=-12，半径=6 mm），ROI-2位于右侧眶部额中回（x=9，y=66，z=-12，半径= 6 mm）。在以ROI-1为种子点的全脑功能连接分析中，相对于ECT治疗前，患者存在一个大的团块（887个体素，峰值坐标为x=18，y=0，z=6，t=8.61，位于苍白球）在ECT治疗后的全脑功能连接有显著改变，在后扣带回、丘脑、苍白球显著增强；在以ROI-2为种子点的全脑功能连接分析中，相对于ECT治疗前，患者ECT治疗后的全脑功能连接在左侧额中回和右侧岛盖部额下回显著提高。结论　老年抑郁症患者ECT治疗后左侧眶部额下回和右侧眶部额中回的ALFF有显著提高，且这些ALFF显著增高的区域和后扣带回、丘脑、苍白球、左侧额中回和右侧岛盖部额下回等脑区之间的功能连接增强，可能同ECT抗抑郁治疗机制有关。

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睾丸体积和生殖激素水平对非梗阻性无精子症患者睾丸中有无精子的预测价值研究

胡皓睿，周晓明，廖明，谢方刚，魏兴，陈进，杜一桥

2020, 23(6): 678-681. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.739

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背景　目前，评估不育症患者睾丸内有无精子最常用的技术为睾丸穿刺取精术（TESA），但其为有创性操作，对患者的身体机能造成影响。所以实际工作中怎样根据患者实际状况，如睾丸体积及生殖激素水平等，评估其睾丸中是否存在精子，对后续患者是否接受TESA及试管婴儿技术达到生育目的相当重要。目的　探讨睾丸体积和生殖激素水平对非梗阻性无精子症患者睾丸中有无精子的预测价值，以期为NOA的临床无创诊疗提供理论依据。方法　回顾性选择2014年2月—2018年3月贵阳市妇幼保健院收治的NOA患者78例。按照TESA结果分为有精组（32例）和无精组（46例）。收集患者年龄、睾丸体积、生殖激素〔泌乳素（PRL）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、总睾酮（TT）〕水平。结果　无精组左侧睾丸体积、右侧睾丸体积、LH水平、E2水平小于有精组，PRL、FSH水平大于有精组（P<0.05）。NOA患者左侧睾丸体积（rs=0.837，P<0.001）、右侧睾丸体积（rs=0.862，P<0.001）、FSH水平（rs=-0.218，P=0.026）、E2水平（rs=0.218，P=0.021）与TESA结果有关。多因素Logistic回归分析结果显示，左侧睾丸体积〔OR=0.741，95%CI（0.542，0.860）〕、右侧睾丸体积〔OR=1.047，95%CI（1.008，1.113）〕、FSH水平〔OR=3.168，95%CI（1.216，8.872）〕是NOA患者无精子的影响因素（P<0.05）。左侧睾丸体积、右侧睾丸体积预测NOA患者无精子的AUC为0.983、0.957，临界值为6.3、6.5 ml，灵敏度为65.5%、92.4%，特异度为99.4%、99.8%；PRL、FSH、LH、E2、TT预测NOA患者无精子的AUC为0.537、0.742、0.607、0.628、0.568，临界值为9.3 μg/L、12.2 U/L、4.9 U/L、48.5 pmol/L、9.9 nmol/L，灵敏度为56.7%、69.4%、77.5%、88.4%、79.2%，特异度为89.4%、90.5%、91.3%、91.6%、90.4%。结论　NOA患者的睾丸体积、FSH水平均对其睾丸中有无精子有一定预测作用，且睾丸体积的预测准确性高于FSH水平，这对临床操作有一定指导意义。

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Tat结合蛋白30在胃癌肿瘤组织中的表达及其与患者预后的关系研究

刘庆伟，李勇，檀碧波，范立侨，赵群，李兆星，杨沛刚

2020, 23(6): 682-687. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.568

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背景　胃癌是一种侵袭性强、预后差的恶性肿瘤，明确有效的治疗靶点对胃癌的治疗具有重要意义。Tat结合蛋白30（TIP30）是新发现的一种抑癌基因，其具有多种功能，包括抑制肿瘤生长、诱导凋亡和抑制血管生成的特性。目前国内外关于TIP30与胃癌相关性的研究鲜有报道。目的　探究TIP30在胃癌肿瘤组织中的表达情况，并分析其与患者预后的关系。方法　收集2012年5月—2013年2月在河北医科大学第四医院行手术治疗的106例胃癌患者的肿瘤组织石蜡标本。另收集2017年就诊于河北医科大学第四医院行胃镜活检的30例胃溃疡患者的正常胃黏膜组织标本。采用免疫组化法检测肿瘤组织和正常胃黏膜组织TIP30、基质金属蛋白酶9（MMP-9）表达情况。分析TIP30、MMP-9在肿瘤组织及正常胃黏膜组织中的阳性表达情况，不同临床特征与肿瘤组织TIP30、MMP-9表达情况以及肿瘤组织中TIP30、MMP-9表达情况的关系。随访截至2018-02-28。采用Kaplan-Meier法绘制胃癌患者的生存曲线，并分析胃癌患者预后的影响因素。结果　TIP30在肿瘤组织中的阳性表达率为41.5%（44/106），低于胃正常黏膜组织的86.7%（26/30）（χ2=19.089，P<0.001）。不同浸润深度、淋巴结转移情况、TNM分期患者肿瘤组织中TIP30表达情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。MMP-9在肿瘤组织中的阳性表达率为82.1%（87/106），高于正常胃黏膜组织的23.3%（7/30）（χ2=37.800，P<0.001）。不同浸润深度、淋巴结转移情况、TNM分期患者肿瘤组织中MMP-9表达情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Spearman秩相关分析结果显示，肿瘤组织中TIP30、MMP-9表达呈负相关（rs=-0.405，P<0.001）。TIP30阳性表达的胃癌患者中位生存时间为45个月，TIP30阴性表达的胃癌患者中位生存时间为23个月；不同TIP30表达情况的胃癌患者生存曲线比较，差异有统计学意义（χ2=9.025，P=0.003）。Cox比例风险回归模型分析结果显示，淋巴结转移情况〔HR=2.842，95%CI（1.597，5.057）〕、TIP30表达情况〔HR=0.517，95%CI（0.299，0.895）〕是胃癌患者预后的影响因素（P<0.05）。结论　TIP30在胃癌肿瘤组织中低表达，且与肿瘤的侵袭转移有关，同时是患者预后的影响因素。

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海南省新生儿葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症发生情况及基因突变分析研究

赵振东，王洁

2020, 23(6): 688-691. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.612

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背景　葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症会因遇到某些诱因而引起急性的溶血性贫血，严重者可危及生命。海南省是G6PD缺乏症的高发地区，并且该病具有地域和种族特异性，通过筛查和最终基因确诊可做到积极有效的预防。但是目前还未见海南省人群G6PD缺乏症基因层面的报道。目的　调查2017年度海南省新生儿G6PD缺乏症发生率，并分析其基因突变特点。方法　选取全海南省内各助产单位2017-01-01至2017-12-31出生的活产新生儿130 512例。采集符合纳入标准的新生儿的足跟血制成滤纸干血片用于G6PD基因初筛。对于初筛可疑样本，采用G6PD/6-磷酸葡萄糖脱氢酶（6GPD）比值法进行生化检查确诊。生化检查确诊为G6PD缺乏症的患儿，找出其干血片进行基因分型。结果　2017年度海南省全省新生儿G6PD缺乏症初筛样本中初筛阳性率为4.00%（5 221/130 512），G6PD/6GPD确诊2 993例，经基因检测该2 993例新生儿均有G6PD基因突变。海南省新生儿G6PD/6GPD确诊G6PD缺乏症发生率和G6PD基因突变率均为2.29%（2 993/130 512）。G6PD/6GPD确诊G6PD缺乏症发生率汉族为1.80%（1 972/109 590），黎族为5.28%（934/17 698），其他民族为2.70%（87/3 224）。黎族G6PD缺乏症发生率高于汉族（χ2=826.206，P<0.001）。本次共检出10种基因突变类型：1 636例（54.66%）c.1376G>T，659例（22.02%）c.1388G>A，254例（8.49%）c.95A>G，204例（6.82%）c.1024C>T，93例（3.11%）c.871G>A，64例（2.14%）c.519C>T，25例（0.84%）c.392G>T，22例（0.74%）c.1360C>T，19例（0.63%）517T>C，11例（0.37%）c.592C>T，并检出8例（0.27%）c.1376G>T复合c.1388G>A突变，3例（0.10%）c.1376G>T复合c.871G>A突变，3例（0.10%）c.1376G>T复合c.517T>C突变。并发现5例（0.17%）未知突变，其中1例487G>A、1例1004C>A和1例c.86C>T，在海南省人群未见报道。结论　海南省新生儿G6PD缺乏症发生率较高，且显著高于汉族。同时，G6PD缺乏症基因突变类型以c.1376G>T、c.1388G>A、c.95A>G 和c.1024C>T为主；且发现5例未知突变，其中c.86C>T、c.487G>A和c.1004C>A突变各有1例。

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髓系KLF5基因缺失小鼠腹主动脉瘤形成的生物信息学分析

常全，张娜娜，马冬

2020, 23(6): 692-698. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.754

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背景　腹主动脉瘤（AAA）是一种老年常见高死亡率的心血管系统疾病，发病机制不明确，临床上无有效治疗药物。本课题组前期研究发现，KLF5基因在人和小鼠AAA组织中表达升高，但是对于详细的KLF5基因调控炎症相关基因表达的网络分析未见报道。目的　利用基因芯片技术对髓系KLF5基因表达缺失（LyKLF5-/-）小鼠AAA的差异表达基因进行生物信息学分析，探讨KLF5基因在AAA中的调控机制。方法　研究时间为2015年1月—2019年4月。将SPF级KLF5-flox小鼠和SPF级LysM-cre小鼠杂交培育的雄性髓系遗传性LyKLF5-/-小鼠与同笼野生型（WT）C57BL/6小鼠各3只作为实验动物。通过CaPO4诱导小鼠AAA模型，并提取肾下腹主动脉组织总RNA行mRNA芯片筛查。对于筛选出的差异表达基因，利用在线数据库Metascape进行GO功能富集分析和KEGG富集分析，再利用STRING在线数据库进行蛋白互作网络分析。结果　mRNA芯片共筛选到上调表达基因646个，下调表达基因1 410个（|FC|≥2，P<0.05）。与WT小鼠比较，抑制炎症的基因在LyKLF5-/-小鼠表达增加，Bcas3、Hck基因表达分别上调3.96、3.14倍；促进炎症的基因在LyKLF5-/-小鼠表达降低，Retnla、Olig1、Tnfrsf11a分别下调7.68、5.07、3.66倍。GO功能富集分析显示上调差异基因主要参与多肽抗原合成和表达的调控、核苷二磷酸代谢过程、肌节组织的正向调节等过程；下调差异基因主要参与生长发育、细胞对葡萄糖刺激反应的胰岛素分泌调节、平滑肌细胞迁移的正调控等过程。KEGG富集分析显示上调差异基因主要影响破骨细胞分化、吞噬小体、氨基酸的生物合成等通路；下调差异基因主要影响血管平滑肌收缩、泛素介导的蛋白水解作用以及肌动蛋白细胞骨架的调控等通路。蛋白互作网络分析证实，小鼠髓系LyKLF5-/-导致参与血管炎症相关基因Bcas3、Hck表达上调和Retnla、Olig1、Tnfrsf11a表达下调。结论　Bcas3、Hck、Retnla、Olig1、Tnfrsf11a基因可能是参与血管炎症和AAA形成的重要候选基因。

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一线全科医生视角下对新技术如何融入社区信息系统并服务家庭医生签约的思考

曹志斌，钟玲，吴泽兵

2020, 23(6): 699-702. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.757

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我国的家庭医生签约服务正在如火如荼地进行着，目前关于家庭医生签约的评价、见解、效果反馈的研究多来自管理专业、经济学专业、公共卫生专业的学者，尚缺乏来自签约主体之一的医务人员的视角。本文将从一线全科医生即家庭医生签约服务执行者的视角，阐述现阶段基层医疗信息系统服务家庭医生签约的现状，并对其中存在的问题和可能的解决办法进行探讨。

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浙江省县域医疗服务共同体发展现状及展望

陈央央，刘颖，朱贤呈，任菁菁

2020, 23(6): 703-706. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.759

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浙江省在2017年9月为深入实施“双下沉、两提升”的举措，在11个市分别确定了1个县域医疗服务共同体建设试点，并开展了一系列的工作，形成了“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的良好就医格局。县域医疗服务共同体是上级医院与基层医疗卫生机构通过整合资源、实行共同管理而开展的一次医疗服务体系重构，是在当今社会面临医改困境所进行的一种改革创新。经过近两年的探索，各建设试点取得了一定的成效，统一各项资源，改革“三医联动”，提高医疗服务水平，还结合各自实际情况打磨出独属于自己的亮点。浙江省县域医疗服务共同体取得的成绩是瞩目的，但在发展进程中，县域医疗服务共同体内部成员的定位分工、基层卫生机构的人才队伍建设和服务水平的提高成了不可忽视的难题。本文阐述了浙江省医疗服务共同体建设开展后取得的成绩为医疗服务共同体建设的必要性提供依据，以及提出当前存在的问题为医疗服务共同体建设的发展方向提供思路，只有出台相应的举措来解决上述问题，医疗服务水平才能得到提高。

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基于健康体检分析2型糖尿病患者发生糖尿病肾脏疾病的影响因素研究

郑淑萍，袁红

2020, 23(6): 707-711. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.818

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背景　综合管理对降低2型糖尿病人群糖尿病肾脏疾病的发病具有重要意义。因此，分析2型糖尿病患者发生糖尿病肾脏疾病的危险因素，便于社区全科医师更好地管理糖尿病患者。目的　探究2型糖尿病患者发生糖尿病肾脏疾病的影响因素，为社区全科医师综合管理糖尿病患者提供一定的理论依据。方法　收集2018年3—8月在嘉定区江桥镇社区卫生服务中心体检的既往病史中明确诊断为2型糖尿病人群（n=1 627）的体检资料。依据《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》中糖尿病肾脏疾病诊断标准，将患者分为单纯糖尿病组〔估算肾小球滤过率（eGFR）≥60 ml•min-1•（1.732）-1〕和糖尿病肾脏疾病组〔eGFR<60 ml•min-1•（1.732）-1〕。比较两组患者年龄、性别、吸烟史、血压、体质指数（BMI）、腰围、高血压史、高脂血症史、血脂指标〔总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）〕、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血尿酸（SUA）、尿蛋白定量（UP）。采用多因素Logistic回归分析探究2型糖尿病患者发生糖尿病肾脏疾病的影响因素。结果　1 627例患者中，糖尿病肾脏疾病104例（糖尿病肾脏疾病组），占6.39%。糖尿病肾脏疾病组患者年龄、腰围大于单纯糖尿病组，收缩压（SBP）、BMI及高血压史发生率、高脂血症史发生率高于单纯糖尿病组，舒张压（DBP）低于单纯糖尿病组（P<0.05）。糖尿病肾脏疾病组患者LDL-C、HDL-C低于单纯糖尿病组，SUA、UP阳性率高于单纯糖尿病组（P<0.05）。年龄〔OR=1.171，95%CI（1.133，1.211）〕、高血压史〔OR=1.892，95%CI（1.070，3.344）〕、高脂血症史〔OR=1.719，95%CI（1.077，2.742）〕、SUA〔OR=8.962，95%CI（5.490，14.629）〕、UP〔OR=8.087，95%CI（4.145，15.779）〕、中心型肥胖〔OR=2.457，95%CI（1.616，3.736）〕是2型糖尿病患者发生糖尿病肾脏疾病的影响因素（P<0.05）。结论　高龄、高血压史、高脂血症史、SUA、UP、中心型肥胖是2型糖尿病患者发生糖尿病肾脏疾病的独立危险因素，提示社区卫生服务中心全科医师要加强对高龄2型糖尿病患者的综合管理；同时建议将UP检测纳入2型糖尿病患者管理监测指标体系中，及时发现和治疗糖尿病肾脏疾病。

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社区2型糖尿病视网膜病变风险预测模型的构建与验证

朱夏媛，吴浩，葛彩英，陈颖，赵新颖，孔慜，高文娟

2020, 23(6): 712-715. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.063

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背景　糖尿病视网膜病变（DR）发病率高，危害性大，是导致成人失明的主要原因，但社区实施眼底筛查较为困难，而DR风险预测模型可帮助全科医生早期识别DR高危人群。目的　探讨社区门诊就诊的2型糖尿病患者发生DR的危险因素，构建并验证DR风险预测模型，进一步提高DR患者筛查效率。方法　收集2018年6月—2019年6月于方庄社区卫生服务中心门诊就诊的421例2型糖尿病患者，采用随机数字表法分为模型组336例，检验组85例。收集患者的一般资料，血压以及空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血肌酐、尿素氮、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及尿蛋白，均行非散瞳眼底彩色照相（NMFCS）。模型组采用单因素Logistic回归分析计算出发生DR的相关因素，得出的相关因素用多因素Logistic回归分析进一步探讨，在此基础上构建DR风险预测模型，并由检验组评估DR风险预测模型的可行性。结果　在421例2型糖尿病患者中DR患者共87例，其中模型组69例，检验组18例。多因素Logistic回归分析结果显示，DR的危险因素有病程（β=0.196，OR=1.217，P<0.001），收缩压（SBP）（β=0.028，OR=1.028，P=0.038），FBG（β=0.409，OR=1.506，P=0.003），HbA1c（β=0.594，OR=1.811，P=0.001），LDL-C（β=0.360，OR=1.434，P=0.038）。据此，构建的DR风险预测模型为Y=1/〔1+e-（0.196X1+0.028X2+0.409X3+0.594X4+0.360X5-16.482）〕，其中，Y指DR发生概率，X1指病程，X2指SBP，X3指FBG，X4指HbA1c，X5指LDL-C。DR风险预测模型预测模型组发生DR的ROC曲线下面积是0.884，诊断临界值是0.192。DR风险预测模型预测检验组发生DR的ROC曲线下面积是0.803，灵敏度为72.2%，特异度为79.1%。结论　糖尿病患者的病程、SBP、FBG、HbA1c、LDL-C与DR显著相关，DR风险预测模型对DR有一定的预测价值。

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上海市徐汇区45~55岁居民动脉粥样硬化性心血管疾病风险的影响因素分析

沈德蕾，陈浩，赵超，梁会凤，易春涛

2020, 23(6): 716-720. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.099

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背景　动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是我国居民健康的首要威胁，也是我国居民的首要死亡原因，占城市居民的41.8%，占农村居民的44.8%。家庭医生及其团队对社区中年人群相关风险因素的调研评估、干预及综合管理，可尽早预防ASCVD的发生发展。目的　调查上海市徐汇区45~55岁居民ASCVD风险因素，为日后对相关人群开展针对性的健康干预提供参考意见和建议。方法　采集2019年1—5月在上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心门诊就诊、信息平台留存准确个人资料（性别、年龄、联系电话）及在本单位体检留存生理、生化数据〔身高、体质量、BMI、血压和血清总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及空腹血糖（FPG）〕的530例居民的信息。采用电话回访或现场面对面调查，参照《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》中“总体心血管危险评估”相关章节内容定义ASCVD 风险，同时基于社区实际情况，将评估低危和中危人群归为ASCVD低风险组，高危和极高危人群归为ASCVD高风险组。采用多元Logistic逐步回归分析探究居民ASCVD风险的影响因素。结果　发放问卷530份，回收有效问卷502份，有效回收率为94.7%。ASCVD低风险组38例，ASCVD高风险组464例。ASCVD高风险组年龄、TG、FPG、男性比例、心脑血管病史比例、糖尿病史比例、高血压史比例、服用降压药史比例、服用调脂药史比例高于ASCVD低风险组（P<0.05）。多元Logistic逐步回归分析结果显示，≥50岁、TG≥1.5 mmol/L、FBG≥6.1 mmol/L、男性是居民ASCVD风险的危险因素（P<0.05）；服用调脂药史是居民ASCVD风险的保护因素（P<0.05）。结论　上海市徐汇区45~55岁居民ASCVD风险的主要可控危险因素是血脂（TG）及血糖的异常；不可控危险因素是年龄、性别。对于增龄、男性、合并脂代谢异常的居民更应关注ASCVD的风险并予以生活方式干预和调脂药规范使用指导。社区开展多重风险因素评估及管理对ASCVD的早期筛查、早期干预及治疗均非常重要，对家庭医生及其团队开展相关一、二级预防工作有指导借鉴意义。

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健康餐盘对社区糖尿病患者血糖控制效果研究

李鹏，方跃伟，陈菊飞，仝振东，吴静雅

2020, 23(6): 721-725. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.003

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背景　我国糖尿病发病率高，且糖尿病是我国重大的公共卫生问题。目前糖尿病无法治愈，而膳食治疗是糖尿病最基本的治疗手段，但目前的糖尿病膳食治疗有理论没技术，患者很难执行膳食治疗措施。目的　研究健康餐盘对糖尿病患者的血糖控制效果，为今后推广应用提供科学依据。方法　2018年5月—2019年5月，采用立意抽样的方法，选择舟山市新城社区卫生服务中心辖区的6个工作管理水平相似的服务站，选取在册管理1年以上的社区糖尿病患者117例为研究对象。采用抽签的方法，将患者分成试验组（59例）和对照组（58例）。对两组患者进行糖尿病膳食健康教育培训，同时进行常规膳食指导，其中试验组用健康餐盘作为食物的计量工具，对照组无健康餐盘干预。干预前，试验组血糖未达标者有22例，对照组血糖未达标者有20例。比较并分析两组患者一般资料、干预前后体格检查指标〔体质指数（BMI）、血压（BP）、腰围（WC）〕和生化指标〔空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）〕，两组干预前血糖未达标者干预前后体格检查指标和生化指标。结果　两组性别、年龄、职业、文化程度、运动情况、规律用药情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。干预前、干预1年后，两组BMI、BP、WC、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。对照组干预1年后BMI、BP、WC、FPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C与本组干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组干预1年后BMI、BP、WC、FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C与本组干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组干预1年后HbA1c低于本组干预前（P<0.05）。干预前、干预1年后，两组干预前血糖未达标者BMI、BP、WC、FPG、TC、TG、LDL-C比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预前、干预1年后，试验组干预前血糖未达标者HbA1c、HDL-C低于对照组（P<0.05）。对照组、试验组干预前血糖未达标者干预1年后HbA1c低于本组干预前（P<0.05）。结论　健康餐盘联合营养教育可有效控制社区糖尿病患者的血糖水平，值得在社区糖尿病患者中推广应用。

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《高血压结构化治疗与教育课程》的开发

李琳，安艳玲，刘珂珂，李军，江华，李明子

2020, 23(6): 726-732. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.571

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患者教育是高血压控制的基础，结构化教育是国际上针对慢性病患者普遍采用的教育模式。本文介绍了《高血压结构化治疗与教育课程》开发的原则，从分析、设计、教学策略、课程实施、课程评价五大环节叙述了课程开发的过程，最终选择研究者所在的北京某三级医院的15名高血压患者进行试讲，分析表明了课程的可行性，该课程是规范健康管理、提升基层能力的对教育模式创新的有益探索，值得在临床进一步验证。

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医疗标签的变动：轻度认知障碍患者的情感体验

张秀秀，孙慧敏，王进波，黄蓉蓉

2020, 23(6): 733-736. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.531

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随着痴呆发病率的逐年提高，轻度认知障碍作为痴呆前期出现在医疗诊断中，而诊断所带来的社会心理影响不能忽视。本文通过对国内外相关文献进行回顾，综述轻度认知障碍患者诊断时及诊断后的不同情感体验，反思医疗标签变动带来的负面影响，为建立轻度认知障碍个性化的健康管理支持与服务体系提供方向。

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D型人格对冠心病发生发展的作用机制研究进展

衣荟洁，林平，李玲，王旖旎

2020, 23(6): 737-741. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.735

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D型人格作为冠心病发生发展的一个重要预警指标，越来越多的研究开始关注其与冠心病发生发展之间的作用机制及路径。然而，既往研究仅从单一的生物医学或行为心理学角度阐述D型人格对冠心病的作用机制，尚未有研究从完整的生物、心理及行为学层面阐明D型人格与冠心病发生发展之间的作用机制。本文通过综述最新研究证据，分析D型人格与冠心病发生发展及预后之间的关系，并从生物学及行为心理学角度进一步总结完善D型人格与冠心病之间可能的潜在作用路径，为明晰D型人格对冠心病的作用机制提供理论依据，从而为改善D型人格冠心病患者的临床结局提供新的干预靶点，不断提高冠心病患者预后，预防和减少心脏不良事件的发生。

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维持性血液透析患者动静脉内瘘维护的最佳证据分析

聂钰璐，施月仙，侯姣慧，马莉

2020, 23(6): 742-746. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.573

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背景　动静脉内瘘是维持性血液透析患者最常用的血管通路，动静脉内瘘的使用寿命在很大程度上取决于正确的维护，目前我国缺乏动静脉内瘘维护的最佳证据。目的　检索和分析有关维持性血液透析患者动静脉内瘘维护的相关证据，对最佳证据进行总结分析。方法　于2017年10月—2018年9月，通过计算机检索BMJ最佳临床实践（British Medical Journal best practice）、Uptodata、Cochrane图书馆、JBI（Joanna Briggs Institute）图书馆、英国卫生与临床优化研究所（NICE）、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）、苏格兰学院间指南网（SIGN）、美国指南网（NGC）、国际指南网（GIN）、美国疾病控制中心（CDC）、PubMed和中国知网中的所有证据。结果　共筛选到有用的文献10篇，包括临床决策支持1篇、临床实践指南6篇、专家共识1篇和系统评价2篇。最终形成4个方面共12条最佳证据总结，其中10条A级推荐、2条B级推荐，内容包括：动静脉内瘘使用时间的选择、动静脉内瘘使用前准备、穿刺和进针方法、对患者和护士的教育和培训。结论　本研究检索了国内外多个数据库，总结了维持性血液透析患者动静脉内瘘维护的最佳证据，便于血液透析室护士按照最佳证据对患者内瘘进行使用和日常维护，指导患者学会自我维护动静脉内瘘的方法，以延长内瘘的使用寿命。

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基于Web of Science的处方精简研究文献计量学分析

潘健将，徐志杰，祝悦，方力争

2020, 23(6): 747-754. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.400

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背景　不合理的多重用药，特别是在老年人群中，会带来严重后果，包括药物不良反应、疾病、残疾、住院甚至死亡。处方精简通过逐渐减少或停止用药，尽量减少多药使用，最终改善患者的预后。目的　检索并分析2003—2018年Web of Science收录的关于处方精简的原始研究类文献，探讨文献分布以及研究热点。方法　2018-10-10，在Web of Sciences数据库中采用主题词检索的方式进行检索，检索式如下：主题=（“deprescribing”）OR主题=（“deprescribe”），检索年限选择2003—2018年。首先将所检索文献根据纳入标准进行筛选，然后通过EndNote 8.0及Web of Science网站中的分析检索工具对纳入文献进行文献计量学分析。结果　本研究纳入70篇原始研究类文献。2012—2014年共发表文章2篇（2.9%）；2015年发文量开始增长，全年发表5篇（7.1%）；2016年1月—2018年10月，发文量快速增长〔共计63篇（90.0%）〕。发文量最大的期刊为BMJ Open和European Journal of Hospital Pharmacy Science and Practice（各5篇），其中共有7种SCI期刊发文量≥3篇。BMC Medicine的影响因子（IF）最高（IF=9.08）。高被引（被引量≥7次）的文献有21篇。纳入的文献来自17个国家/地区，其中加拿大、澳大利亚、美国发文量最多。文献平均作者合作度为5.4，即每篇论文平均有5~6位作者；平均机构合作度为3.0，即每篇论文平均有3家机构参与研究。对文献的第一作者职业分布情况进行分析，结果显示大部分为临床药师、公共卫生领域学者和全科医生。纳入文献的研究学科主要是药剂学和内科学，其次是老年医学。结论　处方精简领域的研究虽然尚处于起步阶段，但是已经成为研究热点。2016年以后发文量快速增长，且主要集中在加拿大、澳大利亚、美国等国家。发表文献的第一作者主要为临床药师、公共卫生领域学者和全科医生。

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2014—2018年我国全科医生相关文献的计量分析

张招椿，胡海源，李创维，张屹立

2020, 23(6): 755-760. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.537

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背景　近年来国家高度重视全科医学的建设和发展，但在其快速发展过程中仍存在一些问题，亟需通过研究我国全科医生相关文献，深入了解我国全科医生相关研究现况及其发展趋势。目的　整理分析2014—2018年我国全科医生相关文献资料，揭示我国全科医生相关研究的现状和特点，为今后我国全科医生相关研究提供借鉴。方法　2019-01-08，通过中国知网系统检索2014—2018年我国全科医生相关文献，以“全科医生或含全科医师”“全科医生团队或含全科医师团队”为检索词，以中国知网中文数据库中检索的全科医生相关研究期刊学术文献为研究资料，并应用归纳法、比较分析法和文献计量分析法对所检索文献进行整理分析。结果　2014—2018年我国发表的全科医生相关文献共1 508篇，且逐年上升。我国全科医生相关文献以期刊（90.52%）为主，发文数最多的学科是医药卫生学科（45.23%），研究方法以调查法、描述和探索性研究方法（46.75%）为主。医院、高校和社区卫生服务中心是我国全科医生相关研究的主力军，其发文数占文献总数的91.98%，研究内容主要涉及培训教育与培养（46.22%）。结论　我国重视全科医生的研究与发展，文献数持续增长，研究资助项目较多，全科医生相关研究处于快速发展阶段。我国全科医生相关研究未形成高生产能力的核心作者群，研究地区主要分布在东部沿海经济发达城市，涉及学科范围较广，研究方法多样。全科医生“法律法规、服务质量评价、互联网+、满意度研究、绩效考核、薪酬支付、评价指标体系构建”等是未来研究的新方向。

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