中国全科医学

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基层医疗卫生机构实行“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”的实践与成效研究

张丽芳，秦江梅，张艳春，林春梅，孟业清，陶梦圆

2020, 23(1): 1-6. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.093

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“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”是当前基层卫生综合改革的重点内容。广东省积极开展该项政策并取得了一定成效，其改革经验作为典型示范在全国范围内进行推广。但各地区实际情况存在差别，在推进该项改革措施时面对的问题、改革重点等也有所不同。本文基于《2019基层卫生综合改革典型案例》和现场调研情况，选取广东省及其英德市、韶关市，海南省及其陵水县、五指山市，山东省菏泽市，汇总分析了各地区基层医疗卫生机构实行“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”及相关配套改革的具体做法，以及各地区在提升基层医疗卫生机构服务能力、激发运行活力、提高患者吸引力和满意度方面取得的成效。在推进“公益一类财政供给、公益二类绩效管理”的过程中，虽然各地区面临的问题和改革重点不同，但政府高位推动、部门密切配合、基层医疗卫生机构主动作为都是推动改革的重要因素。

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中国全科医生发展趋势及公平性研究

付英杰，王健，孟彦，俞乐欣，闫卫华，孔悦佳

2020, 23(1): 7-13. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.787

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背景　全科医生被誉为居民健康的“守门人”。大力培养全科医生、落实基层首诊和推进分级诊疗是当前医改的重点工作之一。目前，用近期数据对全科医生资源配置公平性进行的研究相对较少。目的　分析我国全科医生资源配置的现状，探讨其发展趋势及公平性。方法　以2013—2018年中国统计年鉴和中国卫生与计划生育统计年鉴（中国卫生健康统计年鉴）为资料来源，描述我国全科医生资源配置的基本情况，运用洛伦茨曲线、基尼系数、泰尔指数，从人口、地理面积、经济3个维度分析我国全科医生资源配置的公平性。结果　2012—2017年我国全科医生数由109 794人增长至252 712人，年均增长率为18.14%。2012年和2017年我国全科医生按人口分布的基尼系数分别为0.31和0.26，按经济分布的基尼系数分别为0.25和0.18，按地理面积分布的基尼系数分别为0.74和0.72。泰尔指数分析的结果为组内差异大于组间差异。其中，按人口和经济分布的不公平性主要来源于高人均国内生产总值（GDP）组，按地理面积分布的不公平性主要来源于低人均GDP组。结论　我国全科医生队伍建设发展迅速，但仍存在资源配置总量不足和区域发展不均衡的问题。全科医生按人口、经济配置的公平性优于按地理面积配置的公平性。经济因素对我国全科医生配置公平性影响较大。

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分级诊疗实施中家庭医生团队建设现状及对策研究

彭雅睿，施楠，陶帅，张黎，倪紫菱，陶红兵

2020, 23(1): 14-18. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.699

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随着医药卫生体制改革的深化，我国家庭医生团队服务制度不断健全，但家庭医生团队在发展中仍存在服务能力和服务积极性有待提高、支撑工具不足等问题，尤其在分级诊疗实施中较为被动，未能充分发挥网底与核心作用。本文基于上述问题，根据文献研究和实地调研情况，总结了上海闵行、深圳罗湖、河南息县三地家庭医生团队的建设经验，进而提出如下建议：以居民为中心进行健康风险分层和个性化服务方案制定；扩充家庭医生队伍，调整家庭医生团队结构；提高家庭医生待遇，缩小与上级医院差距；医保打包付费，以加强上级医院对家庭医生团队服务的重视程度；制定双向转诊的临床路径；加快有利于家庭医生医疗服务的信息化建设。

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基于胜任力的家庭医生团队中全科医生薪酬激励机制研究

李皓，李金林，朱镜蓉

2020, 23(1): 19-24. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.630

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建立基于胜任力的全科医生薪酬激励机制，有利于提高全科医生实施家庭医生签约服务的主动性和积极性。本文首先运用组合赋权法得到全科医生的胜任力边际成本，然后运用委托代理理论构建了针对不同胜任力水平的主动型薪酬激励机制。即由政府部门设计全科医生薪酬激励机制，促使不同胜任力水平的全科医生主动选择对应的绩效产出和薪酬，从而实现政府部门和全科医生双方共赢的效果。该激励机制能够改变传统同岗同酬的不合理现象，使政府部门将全科医生的胜任力水平与薪酬激励紧密挂钩，实现了政府部门与全科医生的激励协同。

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江苏省基层医疗卫生机构改革成效研究

张燕燕，王锦帆

2020, 23(1): 25-29. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.702

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背景　基层医疗卫生机构是我国医疗卫生服务体系的网底。江苏省自2014年开始实行综合医改，2015年作为全国4个率先进行省级综合医改试点的省份之一，全面启动医改工作。目的　了解江苏省综合医改试点前后基层医疗卫生机构财政投入、队伍建设、能力建设调整情况，为江苏省基层医疗卫生机构改革和发展提供建议与支持。方法　数据来源于2012—2016年原江苏省卫生和计划生育委员会调查表，研究开展时间为2017年10—12月。分别从卫生资源条件、医疗服务产出2个维度来评价基层医疗卫生机构的改革成效。选取的卫生资源条件评价指标为财政补助收入、基层医疗卫生机构数量、床位数及卫生技术人员数；选取的医疗服务产出评价指标为医疗收入和药占比、诊疗人次、入院人次。以2014年各指标数值为基础，通过计算定基比分析各指标的变化情况。结果　2012—2016年基层医疗卫生机构卫生资源条件、医疗服务产出总体上呈逐年增加趋势，但在全省中的占比逐年下降。根据计算所得定基比，卫生资源条件中财政补助收入的增长较快（2016年定基比为134.84%），医疗服务产出中医疗收入的增长较快（2016年定基比为115.58%）。2012—2014年基层医疗卫生机构床位数年增长率为3.74%，2014—2016年增长率下降为1.82%；2012—2014年基层医疗卫生机构医疗收入年增长率为11.38%，2014—2016年增长率下降为7.51%。2012—2016年基层医疗卫生机构医护比为1∶0.54~1∶0.59。2016年基层医疗卫生机构药占比高于2014、2015年，达55.82%。结论　江苏省综合医改试点后，基层医疗卫生机构改革取得了一定成效，但仍有提升空间，应该进一步加大对基层医疗服务能力的提升。

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分级诊疗实施前后天津市社区卫生服务中心运行效率评价研究

赵临，杨立成

2020, 23(1): 30-34. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.633

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背景　2016年10月天津市全面推行分级诊疗，社区卫生服务机构是分级诊疗实施的重要阵地，目前关于社区卫生服务中心运行效率的研究较为缺乏。目的　分析天津市分级诊疗开展前后社区卫生服务中心运行效率及变化情况，为完善分级诊疗制度、促进基本卫生服务均等化提供科学依据。方法　于2018年3—6月采用随机抽样法抽取天津市64家社区卫生服务中心，收集2014—2017年社区卫生服务中心的卫生经费、卫生人员、卫生服务量等数据。采用动态网络数据包络（DEA）模型分析分级诊疗实施前（2014—2015年）和实施后（2016—2017年）天津市64个社区卫生服务中心的基本公共卫生服务效率和基本医疗服务效率。结果　分级诊疗实施前后，64家社区卫生服务中心基本公共卫生服务效率均值分别为0.791和0.851。与分级诊疗实施前相比，分级诊疗后共48家社区卫生服务中心基本公共卫生服务效率有所上升。分级诊疗前后64家社区卫生服务中心基本医疗服务效率均值分别为0.705和0.759。与分级诊疗实施前相比，分级诊疗后45家社区卫生服务中心基本医疗卫生服务效率得分较分级诊疗前有所上升。分级诊疗前后基本公共卫生服务效率值高于基本医疗卫生服务效率值的社区卫生服务中心分别有43家和42家。与分级诊疗前相比，分级诊疗后静海区、和平区、滨海新区基本公共卫生服务效率均值有所下降，其余13区基本公共卫生服务效率均值有所提升。与分级诊疗前相比，分级诊疗后共10个区的基本医疗服务效率均值下降，其中西青区降幅达0.337，静海区效率均值保持不变，蓟州区、红桥区、和平区、北辰区、宝坻区效率均值有所上升。结论　与分级诊疗前相比，分级诊疗后大部分社区卫生服务中心的基本公共卫生服务效率和基本医疗服务效率都有所上升。总体来看，基本医疗卫生服务效率低于基本公共卫生服务效率。

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云南省家庭医生签约服务开展现状研究

严莉，彭琰

2020, 23(1): 35-39. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.588

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背景　家庭医生签约服务是强化基层医疗卫生服务网络功能，深化医药卫生体制改革的重要任务，也是落实分级诊疗制度，促进人民群众健康的重要途径，了解云南省家庭医生签约服务存在的问题，对推动云南省家庭医生签约服务有序开展具有重要意义。目的　了解云南省家庭医生签约服务存在的问题。方法　采用定量研究和定性研究相结合的方法。定量研究分3部分：第1部分从2017年11—12月医改专题书面调研中选取“家庭医生签约服务”部分进行分析；第2部分对2016年《云南省年卫生统计资料》和《2017云南省统计年鉴》进行分析；第3部分采用多阶段分层抽样法选取云南省213名居民进行问卷调查（2018年5月），自行设计调查问卷，主要包括调查对象基本情况和对家庭医生签约服务的知晓情况。定性研究选取4名负责家庭医生签约服务的管理者、36名具体从事家庭医生签约服务工作的工作人员进行访谈。结果　卫生统计资料显示，2016年云南省全科医生数4 737名，每万人口全科医生数0.99名（不足1名）；每千人口执业（助理）医师数为0.56名，除昆明市外，其余州（市）均低于全国水平。问卷调查结果显示，居民家庭医生签约服务信息的知晓渠道主要是医生告知（65.3%）、电视和广播（64.8%）、宣传栏（54.5%）、微信和微博（50.7%）；群众对家庭医生签约服务知晓程度较低，213名被调查对象中，只有13名（6.1%）表示对家庭医生签约服务全部了解，63名（29.6%）表示了解小部分。定性访谈显示家庭医生签约服务方面存在的主要问题为：家庭医生签约服务宣传效果不理想，群众知晓率低；家庭医生签约服务工作压力大；信息化建设薄弱，工作效率低；配套措施不完善。结论　云南省全科医生数整体偏低，且职称、学历偏低；居民对家庭医生签约服务知晓率较低。建议加大全科医生和执业（助理）医师培养，加强家庭医生签约服务政策宣传，加快基层医疗卫生机构信息化建设，完善相关配套措施，促进云南省家庭医生签约服务的有序开展。

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深圳市签约居民对家庭医生服务的评价及续签意愿研究

刘建新，乔岩，甘勇，卢祖洵

2020, 23(1): 40-44. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.320

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背景　近年来深圳市家庭医生签约服务开展已取得一定进展，但“签而不约”“服务不到位”等现象依然存在。居民作为服务的需求方，研究其对家庭医生服务的评价及续签意愿对促进签约服务的有效开展具有重要意义。目的　了解深圳市签约居民对家庭医生服务的评价及续签意愿，为推进家庭医生服务提供科学依据。方法　于2016年7月—2017年9月，采取多阶段分层随机抽样法，对深圳市宝安区3个社区健康服务中心的1 000例签约居民开展基本情况、家庭医生服务利用与评价、家庭医生续签意愿及原因等内容的问卷调查。共发放问卷1 000份，获得有效问卷900份，问卷有效回收率为90.0%。结果　900例调查对象中，807例（89.7%）签约居民满意家庭医生的服务，家庭医生服务态度平均得分为（92±8）分。820例（91.1%）签约居民表示愿意继续和家庭医生签约，其中729例（88.9%）签约居民愿意续签家庭医生的原因是认为签约家庭医生就诊更方便；80例（8.9%）不愿意续签的居民中，56例（70.0%）选择的原因是认为签约家庭医生没有用。χ2检验结果显示，是否熟悉家庭医生姓名及坐诊时间、家庭医生主动联系次数、家庭医生服务态度、是否认为家庭医生看病比非家庭医生更仔细、是否满意家庭医生工作及对家庭医生的信任度条目选项不同者的续签意愿不同，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论　深圳市签约居民对医疗卫生服务评价较好，家庭医生服务续签意愿较高，建议加大宣传推广力度，提升家庭医生服务质量，完善家庭医生服务体系，进而促进家庭医生服务的长远发展。

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郑州市家庭医生签约服务利用现状及满意度研究

张田，苗豫东，顾建钦

2020, 23(1): 45-50. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.692

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背景　郑州市于2008年提出的“片医负责制”初步构建了多区域、深层次、广覆盖的城市社区卫生服务网，但相关研究表明存在社区间发展不均衡、管理不规范等问题。随着家庭医生签约服务的不断推进，签约居民的满意度及对服务的利用情况还需进一步调查和分析。目的　探讨郑州市签约居民对家庭医生签约服务利用情况、满意度及影响因素，为推动家庭医生签约服务发展提供理论依据。方法　采用二阶段抽样法，于2018年9—10月选取郑州市2家社区卫生服务中心辖区内的家庭医生签约居民1 000例为研究对象，在扩展型欧洲满意度量表（EUROPEP量表）的基础上采用自制问卷对其进行面对面调查。问卷内容包括签约居民的基本情况，签约居民对10项基本家庭医生签约服务的利用情况及满意度，签约后居民在社区医疗支出、健康素养、去社区卫生服务中心就诊次数的变化情况，签约居民对家庭医生签约服务的满意度评价。结果　签约居民对10项基本服务的满意度处于一般以上水平，其中利用较多的服务为基本医疗服务〔（10.16±0.33）次〕、公共卫生服务〔（8.51±0.27）次〕，利用较少的服务为优先转诊服务〔（3.40±0.13）次〕、长期处方服务〔（2.57±0.08）次〕；多数签约居民认为签约后社区医疗支出没有变化（57.9%）、健康素养提升（71.7%）、在社区卫生服务中心就诊次数增加（53.3%）；EUROPEP量表30个条目中，“认真耐心地倾听您对病情的诉说（37.6%）”“健康档案的建立和管理（36.6%）”“给您提供预防疾病的相关服务（35.7%）”等有关医患沟通和预防保健维度的“非常满意”应答率较高，而“能够得到其他员工（如护士、药剂师）的帮助（15.1%）”“全面地给您提供诊断和治疗（12.2%）”“在候诊室里等待看病的时间（8.4%）”等有关服务组织、技术支撑维度的“非常满意”应答率较低。学历是签约居民对家庭医生签约服务满意度的影响因素（P<0.05），患慢性病、所在社区卫生服务中心加入区域医疗联合体的签约居民家庭医生签约服务满意度得分较高（P<0.05）。结论　郑州市家庭医生签约服务重在落实基本医疗，能够增强居民预防保健意识、促进医患有效交流，但服务组织还不够完善，应进一步加强各级医疗机构间的协调合作，做好家庭医生签约服务。

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老年人24 h动态舒张压的影响因素及其对10年生存预后的影响研究

丘玉平，关梦珊，李莹，谢志泉

2020, 23(1): 51-57. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.608

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背景　老年人普遍存在低舒张压现象，但目前国内外高血压相关指南对于老年人的降压目标往往仅关注收缩压，对于舒张压的关注较少，舒张压维持水平不明确。目的　探讨老年人24 h动态舒张压的影响因素，以及24 h动态舒张压对老年人10年生存预后的影响。方法　选取2003—2008年在中国人民解放军南部战区总医院住院的军队离退休老年人787例（年龄65~95岁），根据其24 h动态舒张压水平分为<70、70~80、>80 mm Hg三组，例数分别为352、346、89例。采用多元线性回归分析老年人24 h动态舒张压的影响因素；比较三组随访10年期间的死亡情况，采用Kaplan-Meier生存函数比较三组随访期间的生存时间。结果　老年人的24 h动态舒张压为（71±8）mm Hg，65~79岁者高于80~95岁者（P<0.05）。多元线性回归分析结果显示，年龄、BMI、心率、24 h动态收缩压、血红蛋白是老年人24 h动态舒张压的影响因素（P<0.05）。在65~79岁老年人中，24 h动态舒张压<70 mm Hg者冠心病、心肌梗死患病率高于70~80、>80 mm Hg者，>80 mm Hg者高血压患病率高于<70、70~80 mm Hg者（P<0.017）；在80~95岁老年人中，<70 mm Hg者冠心病患病率高于70~80 mm Hg者，70~80 mm Hg者冠心病患病率高于>80 mm Hg者（P<0.017）。Cox风险比例回归模型显示：对于65~79岁老年人，24 h动态舒张压>80 mm Hg者因心血管疾病死亡风险是<70 mm Hg者的3.527倍〔95%CI（1.119，11.113），P<0.05〕；对于80~95岁老年人，24 h动态舒张压不是其因心血管疾病死亡的影响因素（P>0.05）。三组中位生存时间分别为149.27、161.11、161.65个月，三组生存曲线比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　老年人的24 h动态舒张压受年龄、BMI、心率、24 h动态收缩压、血红蛋白的影响，在冠心病、心肌梗死、高血压的发病中起重要作用，会影响老年人的10年生存预后。65~79岁老年人的舒张压控制在70~80 mm Hg可能较为合适，≥80岁老年人的舒张压可能更适合维持在较高水平（>80 mm Hg）。

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2005—2015年中国流行性感冒发病率变化趋势分析

王玲玲，孙娇，尤莉莉，任国琴

2020, 23(1): 58-63. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.725

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背景　流行性感冒是常见的急性呼吸道传染病，发生率较高，影响生活质量，可导致严重的并发症甚至造成死亡，开展流行性感冒的监测分析研究，对于疾病防控具有重要的应用价值。目的　分析2005—2015年我国不同地区、性别、年龄段人群的流行性感冒发病率状况和变化趋势，并确定各亚组的发展轨迹。方法　于2018年2—11月开展研究。2005—2015年流行性感冒发病数据来源于公共卫生科学数据中心。描述2005—2015年中国不同地区、性别、年龄段人群的流行性感冒发生状况，计算2005—2015年流行性感冒发病率年平均增长速度，采用轨迹分析模型确定流行性感冒发病率的发展轨迹。结果　2005—2015年中国流行性感冒发病率大致呈上升趋势，流行性感冒总发病率从2005年的3.51%上升到2015年的14.37%。男性发病率整体高于女性，但女性发病率的年平均增长速度（15.93%）整体高于男性（14.51%），发病率上升幅度较大的为≥70岁人群（32.04%）和<5岁人群（29.41%）。2005—2015年我国流行性感冒发病率变化趋势存在3种不同发展轨迹，其中第1亚组流行性感冒发病率水平最高，呈稳步上升并逐渐趋于稳定状态，尤其是针对天津、河北、上海、福建、湖北、湖南、广东、甘肃、宁夏<5岁和5~14岁人群的防控形势较为严峻；第2亚组为中等发病率水平呈持续上升趋势，亟须控制其持续上升的势头，需要重点关注的地区是山西和河南；第3亚组发病率水平最低，并呈缓慢上升趋势。结论　2005—2015年我国流行性感冒发病率随年代变化的轨迹不同，识别不同地区、性别、年龄段人群各自的发展特点，有助于针对性地制定相应的流行性感冒防控措施。

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急性冠状动脉综合征患者头发皮质醇水平与倦怠的相关性及其对生活质量的影响研究

张敏，尚莉，蔡红雁，李健，胡恩元，苏瑞，肖践明

2020, 23(1): 64-69. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.495

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背景　头发皮质醇水平是一个反映慢性压力的指标，课题组前期研究结果提示倦怠可能是急性冠状动脉综合征（ACS）的独立危险因素，但目前国内尚缺乏关于头发皮质醇水平与倦怠和ACS的研究。目的　探讨ACS患者头发皮质醇水平与倦怠的相关性，以及头发皮质醇水平对患者出院1个月后生活质量的影响。方法　以2015年3月—2018年2月因首次发生ACS收住昆明医科大学第一附属医院心内科的89例患者为试验组，以同期在本院进行年度体检的42例健康者为对照组。取两组受试者少量头发进行皮质醇水平检测，采用哥本哈根倦怠量表（CBI）的一般倦怠子量表评估ACS患者的倦怠水平，采用生活质量8条简明量表（SF-8）和西雅图心绞痛量表（SAQ）评估ACS患者出院１个月后的生活质量。对头发皮质醇数据进行自然对数转换，两组头发皮质醇水平比较采用成组t检验，并采用多重线性回归排除混杂因素对结果的影响；ACS患者头发皮质醇水平和倦怠的相关性采用偏相关分析；构建多重线性回归模型分析ACS患者头发皮质醇水平与出院1个月后生活质量的关系。结果　75例ACS患者和38例健康者提供了头发样本进行皮质醇水平检测。ACS患者的头发皮质醇水平高于健康者〔（2.00±1.82）ln ng/g比（1.59±1.48）ln ng/g，t=2.42，P=0.017〕，构建多重线性回归模型排除性别、年龄、体质指数、工作状况、受教育程度、吸烟、饮酒的影响后，组别是头发皮质醇水平的影响因素〔b（95%CI）=2.038（0.198，3.878），P=0.037〕。偏相关分析结果显示，排除性别、年龄、体质指数、工作状况、受教育程度、婚姻状况、吸烟、饮酒、Killip心功能分级、既往史、心血管病家族史的影响后，ACS患者的头发皮质醇水平与倦怠评分呈正相关（偏相关系数为0.303，P=0.011）。ACS患者头发皮质醇水平是出院1个月后SF-8生理健康评分、SAQ心绞痛稳定状态和心绞痛发作频率评分的影响因素〔b（95%CI）分别为-1.459（-1.984，-0.934）、-8.821（-15.629，-2.013）、-6.342（-12.653，-0.031），P均<0.05〕。结论　ACS患者的头发皮质醇水平高于健康者；在ACS患者中，倦怠与头发皮质醇水平呈正相关关系；基线头发皮质醇水平高的ACS患者出院1个月后的生活质量较差。

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糖尿病肾病患者的中医证型及其与实验室指标的相关性研究

苏保林，李敬，汤水福，陈刚毅

2020, 23(1): 70-74. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.510

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背景　糖尿病肾病（DN）的中医证型与实验室指标的相关性研究已经取得了一定成果，中医证型与相关实验室指标确实存在一定的相关性，这为规范化、标准化DN的中医药临床诊疗体系提供了一定的理论基础。但目前DN的中医证候诊断标准尚未统一化、标准化。目的　研究糖尿病肾病患者的中医证型及其与实验室指标的相关性。方法　收集2017年1月—2018年3月广州中医药大学第一附属医院、增城市中医医院肾病科与内分泌科收治的门诊及住院患者125例为研究对象，其中T2DM 31例，DNⅢ期31例，DNⅣ期32例，DNⅤ期31例；另募集同期性别、年龄相当的健康体检人员30例为健康组。统计各组本证、标证数量与比例，并检测各证型组尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、胱抑素C（CysC）、估算肾小球滤过率（eGFR）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血清清蛋白（ALB）、尿蛋白定量、血液流变学指标。结果　T2DM患者主证主要表现为阴虚燥热证〔32.2%（10/31）〕与气阴两虚证〔58.1%（18/31）〕，DNⅢ期主要表现为脾肾气虚证〔48.4%（15/31）〕，DNⅣ期主要表现为阴阳两虚证〔46.9%（15/32）〕与脾肾气虚证〔31.2%（10/32）〕，DNⅤ期主要表现为阴阳两虚证〔64.5%（20/31）〕。T2DM和DNⅢ~Ⅴ期患者标证均主要表现为湿证和瘀证。DNⅢ~Ⅴ期各组患者肾功能指标、ALB、尿蛋白定量比较，差异均具有统计学意义（P<0.05），其中BUN、Scr、CysC、尿蛋白定量排序为阴虚燥热证<气阴两虚证<脾肾气虚证<阴阳两虚证，eGFR、ALB排序为阴阳两虚证<脾肾气虚证<气阴两虚证<阴虚燥热证。湿证、痰证、瘀证三组之间各实验室指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。Spearman秩相关分析显示，主证证型与BUN、Scr、CysC、尿蛋白定量呈正相关关系，与eGFR、ALB呈负相关关系（P<0.05）。结论　DN随着疾病分期的进展，中医证型主要表现为阴虚燥热—气阴两虚—脾肾气虚—阴阳两虚；DN患者的BUN、Scr、CysC、eGFR、ALB、尿蛋白指标与中医证型存在一定的相关性。

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社区老年人关节僵硬与健康相关生活质量的关系研究

王再生，韩坤元，李秋敏，林桂香，李元玲

2020, 23(1): 75-79. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.607

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背景　关节僵硬在老年人群中发病率较高，可能影响生活质量，严重者引起残疾，导致生活不能自理，引发一系列并发症。不同关节僵硬部位、数量、时间对患者生活质量的影响可能不同。目的　探讨社区老年人关节僵硬与健康相关生活质量（HRQOL）之间的关系。方法　于2017年5—11月，在海南省海口市招募年龄≥65岁的社区老年人586例。采用问卷调查的形式评估其颈部、背部、肩部、肘部、手或手腕、臀部、膝盖、脚踝或脚是否存在关节僵硬，以及僵硬持续时间；采用12条简明健康状况调查问卷（SF-12）和欧洲五维健康量表（EQ-5D）联合评估其HRQOL。采用多因素Logistic回归分析关节僵硬数量、持续时间、部位对HRQOL的影响。结果　最终回收有效问卷530份（90.4%），社区老年人的关节僵硬患病率为54.0%（286/530）。关节僵硬数量≥3个者的平均SF-12和EQ-5D得分分别为（88.3±3.4）、（8.5±0.6）分，持续时间>60 min者的平均SF-12和EQ-5D得分分别为（88.9±3.7）、（8.6±0.6）分，二者的生活质量处于中等水平。多因素Logistic回归分析结果显示：关节僵硬数量、持续时间是社区老年人HRQOL的影响因素（P<0.05）；肘关节、膝关节、踝关节僵硬是社区老年人HRQOL的影响因素（P<0.05）。结论　社区老年人的关节僵硬患病率较高；关节僵硬会影响其生活质量，僵硬关节数量越多、关节僵硬时间越长社区老年人的HRQOL越低，存在肘关节、膝关节、踝关节僵硬社区老年人的HRQOL较低。

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宁夏地区社区高血压人群摄盐量与血压变异性的关系研究

崔继志，刘原，李华杰，刘雪梅，梁沛枫

2020, 23(1): 80-86. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.550

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背景　高盐饮食是高血压、脑卒中及心血管疾病危险因素，血压变异性（BPV）是可靠的心血管事件和死亡的独立预测因子，目前摄盐量与BPV关系的研究较少。目的　探讨宁夏地区社区高血压人群摄盐量与BPV的关系。方法　于2015年1月—2017年1月在银川市某社区采用机会性筛查、重点人群筛查、健康体检筛查等筛查方法选取605例高血压患者为研究对象。通过问卷调查和体格检查收集患者人口统计学指标、疾病史、心血管疾病相关行为等资料，采集空腹静脉血检测三酰甘油、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、空腹血糖等指标，并对其进行24 h动态血压监测。采用称重法计算患者每日盐摄入量，按摄盐总量分为低摄盐组332例和高摄盐组273例。比较低摄盐组和高摄盐组基本情况、实验室检查指标、动态血压监测结果，采用多元线性回归分析BPV的影响因素。结果　低摄盐组和高摄盐组性别、体质指数（BMI）、吸烟情况、饮酒情况、运动频率及心血管病家族史比较，差异有统计学意义（P<0.05）。高摄盐组HDL-C、TC低于低摄盐组（P<0.05）。低摄盐组和高摄盐组白天平均收缩压（dSBP）、白天平均舒张压（dDBP）、白天平均动脉压（dMAP）、夜间平均收缩压（nSBP）、夜间平均舒张压（nDBP）、夜间平均动脉压（nMAP）、24 h平均收缩压（24 hSBP）、24 h平均舒张压
（24 hDBP）、24 h平均动脉压（24 hMAP）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。高摄盐组白天收缩压标准差（dSBPSD）、白天平均动脉压标准差（dMAPSD）、24 h 收缩压标准差（24 hSBPSD）、24 h舒张压标准差（24 hDBPSD）、24 h平均动脉压标准差（24 hMAPSD）高于低摄盐组（P<0.05）。多元线性回归分析结果显示，在未调整的模型，调整性别、年龄、民族、BMI模型，调整性别、年龄、民族、BMI、吸烟情况、饮酒情况、劳动强度、运动频率、糖尿病史、心血管病家族史模型中，摄盐量均是dSBPSD、dMAPSD的影响因素（P<0.05）。结论　高血压患者摄盐量是dSBPSD、dMAPSD的影响因素，指导高血压患者合理限盐饮食，对控制患者血压水平和BPV具有重要的临床意义。

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多系统疾病患者在综合医院全科医学科诊疗的优势研究

黄灵娟，贺文赟

2020, 23(1): 87-91. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.025

摘要 ( )

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背景　自从国家实施全科医学战略以来，多系统疾病患者在全科医学科就诊的比例日益增高。多系统疾病患者在全科就诊是否比在专科就诊更具优势，国内缺乏此方面的报道。目的　比较多系统疾病患者在综合医院全科医学科与专科的就诊情况，为多系统疾病患者在综合医院选择就诊科室提供理论依据。方法　选择2018年在西安医学院第一附属医院全科医学科住院的502例多系统疾病患者和专科住院的412例患者为研究对象，通过浏览电子病历及发放问卷调查的形式对纳入对象进行统计分析，内容包括患者的基本情况、确诊所需时间、确诊情况、会诊情况、转科情况、医疗花费、每日与医护的交流时间、对医护人员的满意度、随访情况及半年内复诊情况。结果　全科收治的502例患者和专科412例患者的基本情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对全科和专科住院的多系统疾病患者的多方面诊治情况比较发现，全科在多系统疾病患者的会诊、转科、每日与医护的交流时间、对医护人员的满意度、随访、半年内复诊上优于专科，差异有统计学意义（P<0.01）；在疾病确诊所需时间、是否确诊及医疗花费方面，差异无统计学意义（P>0.05）。结论　多系统疾病患者的大多健康问题在综合医院全科医学科得到了更优化的解决，综合医院成立全科医学科符合广大多系统疾病患者的就诊需求。

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综合医院全科门诊中乏力患者特征及就诊原因分析

刘颖，朱弘月，贺颖，邱艳，任文，任菁菁

2020, 23(1): 92-95. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.673

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背景　在国内综合性医院全科医学科因未分化疾病（如乏力等）就诊的患者占很大的比例，但针对乏力就诊患者的特点和病因等尚缺少相关的研究。目的　分析综合性医院全科门诊乏力患者特征及就诊原因。方法　选取2017-07-01至2018-06-30浙江大学医学院附属第一医院门诊电子病历系统中因乏力就诊患者301例为研究对象。收集患者的基本情况，包括性别、年龄、就诊时间、第一就诊原因、诊断；并对其当次及随后就诊记录进行分析，了解其乏力病因及最终去向。结果　301例患者因乏力就诊于全科门诊，其中男148例（49.2%），女153例（50.8%），平均年龄（48.3±13.3）岁。就诊时间上患者最多的是在2018年第二季度95例（31.6%），181例（60.1%）以乏力为第一就诊原因。26.2%（79/301）的患者可初步明确某系统疾病引起的乏力；25.3%（76/301）的患者建议其至专科进一步就诊明确病因，其中转诊最多的专科是精神卫生科〔39.5%（30/76）〕。不同性别、年龄、就诊时间患者就诊目的及去向分类比较，差异无统计学意义（P>0.05）；是否以乏力为第一就诊原因患者就诊目的及去向分类比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　乏力可见于任一年龄、性别，也可见于任一时间段；既可为一种急性问题，也可为一种慢性健康问题。作为全科医师既要掌握乏力的正确评估和病因鉴别，也要对慢性乏力患者进行规范化的随访。

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综合医院全科病房老年住院患者的焦虑抑郁状况及影响因素研究

邓学学，方荣华，毛艳，宋红霞

2020, 23(1): 96-100. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.603

摘要 ( )

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背景　老年人心理健康状况会影响疾病的预后、延长住院时间、增加经济负担，及时识别老年住院患者的负性情绪，快速判断其焦虑抑郁甚至自杀倾向，尽早开展心理干预，可以防止负性情绪进一步发展。目的　了解综合医院全科病房老年住院患者的焦虑抑郁状况及影响因素。方法　采用四川大学华西医院研制的华西心晴指数（HEI）和研究组自行设计的一般资料调查表，对2017年3—7月收入四川大学华西医院全科病房的407例老年住院患者进行调查。以HEI>8分为存在焦虑抑郁情绪，采用多元Logistic回归分析老年住院患者焦虑抑郁的影响因素。结果　407例老年住院患者的中位HEI得分为2.0（4.0）分，35例（8.6%）存在焦虑抑郁情绪。多元Logistic回归分析结果显示，性别和有无合并症是老年住院患者焦虑抑郁的影响因素（P<0.05）。结论　综合医院全科病房老年住院患者的心理状况总体良好，女性、有合并症的老年患者更容易发生焦虑抑郁，建议临床多关注这些影响因素，及时发现患者心理健康问题并采取相应心理干预，以促进患者康复。

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叙事反思教育与全科医学哲学

罗荧荃，黄鹤英，张慧

2020, 23(1): 100-104. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.602

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叙事反思教学是研究生医学教育培训和临床住院医师培训的重要组成部分。通过运用叙事反思的学习方法，住院医师和研究生可以发展自我调节的学习技能，可以提高学习能力，改善人文精神和职业身份认知，其在全科医学教育方面的应用尤为重要。本文拟从叙事反思方法与全科医学的哲学理念做一初步探讨，从理论上分析叙事反思方法可能对医学教育的作用，为进一步研究提供参考。

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全科医生视角下肿瘤晚期居家临终关怀患者的医学叙事法应用研究

黄文静

2020, 23(1): 105-108. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.605

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医学叙事法是指将叙事方法运用于医学服务、研究及教育的过程，其将患者视作有个人故事的人，而非仅仅是症状或器官的问题，在解决患者躯体疾病的同时，也关注其社区关系和心理维度。目前，我国关于医学叙事法的能力培养、医学人文与共情等相关教科书仍停留在大框架和大概念上，缺乏对培养/实践细则的深入研究和大范围推广，但在临终关怀服务上的应用探索较多。本文以一例肝癌晚期居家临终关怀患者为观察对象，与患者及其社会支持系统（家属、照护者、宗亲或族长）进行深度访谈，采用倾听、叙事对话、平行病历等方法收集资料。医学叙事法在肿瘤临终患者的实操层面包括提供服务的多学科服务小组和患者社会支持系统的叙事介入，通过关注、平行病历的再现、共情，对患者身、心、灵层面提供全面照护，缓解患者病痛，提高临终关怀患者的生活质量。

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慢性肾脏病患者运动康复管理策略研究进展

臧丽，王少清

2020, 23(1): 109-113. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.544

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慢性肾脏病患者普遍存在活动量减少的问题，运动在改善慢性肾脏病患者营养不良、提高患者心肺耐力和生活质量等方面有着药物不可替代的重要作用，而这往往被很多医护工作者和患者忽略。本文重点介绍慢性肾脏患者运动康复管理策略和效果评价，以提高医护工作者对慢性肾脏病患者运动的重视，为临床管理慢性肾脏病患者提供一定指导。

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利用新技术提高结核病患者治疗依从性的研究进展

张金静，杨云云，彭大利

2020, 23(1): 114-119. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.361

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提高结核病患者治疗依从性是减少结核病传播、控制结核病流行有效公共卫生措施之一。世界卫生组织（WHO）推荐以医务人员为主的直接面视下治疗（DOT），但在落实中存在医务人员严重缺乏、交通不便等困难。目前，利用新技术（如智能手机、移动网络、卫星通信等）提供医疗服务和信息，打破了传统医疗行为与模式受时间和空间的限制，被广泛应用于结核患者治疗依从性的管理中。本文综述了国内外相关新技术在结核病患者治疗依从性中应用的干预形式、干预效果、医务人员和患者的使用体会，以期为我国推广相关新技术的使用、改善结核病患者的治疗依从性提供依据。

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轻度认知功能障碍与抑郁、焦虑症状的相关性研究进展

马佳，张韶伟，于德华，陆媛

2020, 23(1): 120-124. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.342

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轻度认知功能障碍（MCI）是介于正常衰老和痴呆之间的一种过渡状态，MCI作为痴呆的前驱阶段，进展为痴呆的风险是正常中老年人的10倍。本文通过对国内外MCI与抑郁、焦虑症状相关性的研究进展进行综述，发现MCI患者的抑郁、焦虑症状检出率高，抑郁、焦虑症状可促使MCI向痴呆转化。因此，重视MCI患者的抑郁、焦虑症状的评估及早期干预，对于防止MCI恶化、预防痴呆具有非常重要的意义。

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