中国全科医学

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《首尔宣言》解读：行重于言，但始于言

Amanda Howe

2019, 22(4): 371-375. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.001

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世界家庭医生组织（WONCA）在2018年举行的全球会议上发布了《首尔宣言》。本文简要介绍《首尔宣言》的内容及发布原因，并对其以及类似的倡导性声明的制定依据进行评价，包括世界卫生组织（WHO）成员国为纪念《阿拉木图宣言》发表40周年而一致通过的《阿斯塔纳宣言》。

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纪念《阿拉木图宣言》发表40周年：全球基本医疗卫生服务发展经验及中国医疗卫生人才队伍建设

徐国平，郑家麟，韩建军

2019, 22(4): 375-382. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.002

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《阿拉木图宣言》的发表具有里程碑式的意义，基本医疗卫生服务（PHC）概念的提出为发展现代高质量的国家医疗卫生体制体系奠定了基础。中国赤脚医生-农村合作医疗制度（BD-RCMS）的开展经验在PHC概念的形成和发展中发挥了关键作用。《阿拉木图宣言》发表后的40多年里，世界上多数发达国家/地区以及发展中国家古巴等建立了较为成熟的PHC体系，但多数发展中国家/地区的开展成效并不理想。中国大陆自2009年开始实行新医改，已取得了多项重要成就，但目前的PHC体系建设仍处于初级阶段。本文回顾并分析了《阿拉木图宣言》发表40多年里，全球发展PHC的现状及经验。认为中国PHC体系建设仍处于初级阶段的原因包括：未在战略上充分重视高质量的医学教育和专业培训、尚未建立起一支有活力的高素质医疗卫生人才队伍以提供高质量的医疗卫生服务。在此基础上，提出建设高质量PHC体系的双中心（双轮）驱动模式，即同时建设以居民为中心的PHC体制体系和以医疗卫生人才队伍为中心的医疗卫生服务系统，希望这一模式的提出可以为中国新医改以及PHC体系建设提供思路。

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第22届WONCA会议内容介绍

裴林夕，魏新萍

2019, 22(4): 383-386. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.003

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2018年10月17—21日，第22届世界家庭医生组织（WONCA）全球会议在韩国首尔举行，会议主题为“未来的全科医学——专业卓越”。本文介绍了会议期间发表的《首尔宣言》以及其他重点内容，包括以社区为基础的整合式照顾服务及全科医生在其中的核心作用、继续医学教育（CME）、基于全民健康覆盖的传染性疾病防治等。希望通过传播WONCA大会内容，让更多同行了解世界全科医学的前沿与进展，促进我国全科医学的发展。

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澳大利亚全科医生案例分享——家庭悲剧：为什么是他们？为什么是现在？

Leon Piterman，黄文静（译），杨辉（译）

2019, 22(4): 387-389. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.004

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中国社区中的心理健康案例研究——疾病焦虑障碍

胡雯，甘小荣，郑亚楠，李荐中

2019, 22(4): 390-394. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.005

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疾病焦虑障碍主要临床表现为持续性的躯体不适，缺乏可以解释的躯体病变。在《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》（CCMD-3）中又称躯体形式自主神经紊乱，以心前区疼痛为主诉的心脏神经症是常见类型。本文报道1例29岁女性疾病焦虑障碍来访者的心理治疗过程，以期提高社区医生应用综合心理治疗与咨询的实践能力。

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我国居民签约家庭医生意愿率的Meta分析

王荣华，李云涛，汤忠泉，欧婷，陈先华，辛闻捷，安锦慧，季国忠*

2019, 22(4): 395-401. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.006

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背景　2016年我国开始在医联体内推行家庭医生签约服务制度，期望改变基层医疗卫生服务模式，提升基层服务能力。目前，我国居民签约家庭医生的意愿不清，了解当前居民签约家庭医生的意愿情况，分析其影响因素，有利于我国家庭医生签约制度的推行。目的　系统评价我国居民签约家庭医生的意愿率，分析其影响因素。方法　计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、PubMed、EMbase、The Cochrane Library等数据库，收集我国居民签约家庭医生意愿相关的文献，检索时限为2009-01-01至2018-06-01。由2名研究者独立筛选文献并提取数据，对纳入研究偏倚风险进行评价。采用Stata 12.0统计软件进行Meta分析。结果　共纳入34篇文献，调查时间范围2011—2017年，包括32 326例居民，有签约意愿的居民人数为20 344例，签约意愿率为62.9%〔95%CI（56.7%，68.6%）〕。根据地区、调查时间、性别、民族、年龄、文化程度、职业、是否知晓家庭医生服务及健康状况进行亚组分析，结果显示，民族、是否了解家庭医生服务是影响居民签约意愿的因素（P<0.05）。居民不愿签约的原因主要有：（1）不了解家庭医生服务；（2）不信任全科医生的能力；（3）怕自己就医受限；（4）担心社区设备差或药品受限；（5）不清楚签约的好处；（6）担心签约费用；（7）医生服务的态度差；（8）没有需求。结论　我国居民签约家庭医生意愿率为62.9%，民族、是否了解家庭医生服务是影响居民签约意愿的因素。

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我国糖尿病肾脏疾病社区管理现状与探索

宁婕，吴艳平，李玉凤

2019, 22(4): 402-406. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.007

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糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病重要的微血管并发症之一，也是目前我国慢性肾病的首要原因，合并DKD后，糖尿病患者心脑血管疾病风险明显升高，死亡率增加的同时给患者、家庭及社会带来沉重的经济负担。本文通过对目前DKD社区管理现况进行综述，阐述目前社区DKD的管理现状及管理模式，探索在医联体模式下如何实现对DKD的综合管理。目前我国社区DKD管理尚处于初步阶段，采取多种措施进行干预管理可明显改善DKD患者多项危险因素；管理模式主要为全科医生团队管理模式和“市级-区级-社区”管理模式，社区DKD分层个性化管理仍面临着诸多挑战，未来在分级诊疗模式下通过“互联网+”及政策支持有望实现社区对DKD患者全程最优化综合管理。

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广东省居民对国家基本公共卫生服务项目的知晓率和满意度调查研究

郝爱华，李翠翠，潘波

2019, 22(4): 407-412. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.008

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背景　国家基本公共卫生服务项目是一项免费、惠及所有居民的福利性政策，是健康中国战略不可或缺的一部分，政府财政投入逐年增大，但是各省实施效果有待调查。目的　调查广东省居民对国家基本公共卫生服务项目的知晓率和满意度，为改善服务质量、提升居民获得感提供依据。方法　2018年3月，采用配额抽样方法，对广东省21地市2 100例居民（每地市抽取100例居民，其中孕产妇6例，0~6岁儿童家长18例，老年人8例，慢性病患者6例）进行电话问卷调查。采用知晓率调查问卷调查2 100例居民对14类（15项）国家基本公共卫生服务项目的知晓率、知晓途径，知晓率以知晓其中≥6项免费服务项目定义为知晓。采用满意度调查问卷调查接受过14类项目中的任何一类或几类服务项目的1 330例居民对获得基本公共卫生服务的便利程度、基本公共卫生服务对改善健康的作用、医务人员的技术水平及服务态度、是否愿意继续接受服务5个方面的满意度。采用Spearman相关分析知晓率与总体满意度的相关性。结果　广东省居民对国家基本公共卫生服务项目免费服务政策的总体知晓率为13.52%（284/2 100）。15个项目中，预防接种知晓率最高，为39.90%（838/2 100），中医药健康管理知晓率最低，为8.19%（172/2 100）。通过社区宣传栏/告示知晓基本公共卫生服务项目免费服务政策的比例最高，占53.56%（143/267），其次为通过手机微信/短信知晓，占48.69%（130/267）。广东省居民总体满意度为75.19%（25 001/33 250），其中，愿意由基层医疗卫生机构继续提供基本公共卫生服务项目的满意度最高，为82.87%（5 511/6 650）；对基层医疗卫生机构医务人员的服务技术水平满意度最低，为70.17%（4 666/6 650）。知晓率与总体满意度呈正相关（rs=0.189，P<0.001）。结论　广东省居民对国家基本公共卫生服务项目政策知晓率和满意度均较低，应从加大宣传力度、提高基层医务人员素质两方面着手，推动国家基本公共卫生服务项目工作发展。

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北京市全科医生门诊医患沟通技能水平现状调查

赵铁夫，邹晓昭，周洪丹，马涵英

2019, 22(4): 413-416. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.009

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背景　全科医生是社区卫生服务的主要提供者，是居民健康的“守门人”，较强的医患沟通能力尤为重要。目的　探讨北京社区卫生服务中心全科医生医患沟通技能水平的现状。方法　采用便利抽样法，在北京社区卫生服务网推荐的77家国家级及北京市市级社区卫生服务示范中心中选取60家，再采用偶遇抽样法从每家社区卫生服务中心选择5名门诊医生，共300名为调查对象。调查于2017年1月—2018年3月进行，测评人员随患者及其家属进入诊室，采用《医患沟通技能评价表》（SEGUE量表）通过现场观察打分的方式，对其进行医患沟通能力测评。结果　300名全科医生SEGUE量表总得分为6~22分，平均得分（16.0±6.3）分；准备阶段得分（3.9±1.9）分；信息收集阶段得分（6.4±2.1）分；信息给予阶段得分（3.0±1.7）分；理解患者得分（2.7±1.5）分；结束问诊阶段得分（1.8±0.4）分。全科医生与同期三级甲等医院门诊医生SEGUE量表得分比较，全科医生在准备阶段得分高于三级甲等医院门诊医生，差异有统计学意义（P<0.05）；全科医生在准备阶段得分高于三级甲等医院专家组门诊医生，差异有统计学意义（P<0.05）；全科医生在准备阶段、信息收集阶段、结束问诊阶段得分及SEGUE量表总分高于三级甲等医院普通组门诊医生，差异有统计学意义（P<0.05）。全科医生、三级甲等医院医生SEGUE量表总分均低于美国通科医生，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　目前北京市全科医生的临床沟通技能水平有待于进一步提高，仅准备阶段评分高于同期三级甲等医院门诊医生，但与国际同行比较存在一定差距。

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基于社区早孕和儿童免疫接种登记信息探讨女性孕前体质指数与新生儿出生体质量的关系

郭冬梅，房宇航，杨智曦，秦斐，周维谨，毛燕燕

2019, 22(4): 417-421. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.010

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背景　出生体质量影响母婴健康状况，其可能与女性孕前健康状况、体质指数（BMI）等因素相关。目的　以上海市街道社区服务中心早孕登记信息和免疫接种登记信息为基础，了解上海市社区孕产妇健康状况和新生儿出生体质量情况并探讨女性孕前BMI与新生儿出生体质量的关系。方法　本研究招录了2016年1—12月在上海市徐汇区华泾社区卫生服务中心早孕建卡的女性，且新生儿在该社区卫生服务中心注册进行儿童预防接种。根据该中心的早孕和儿童免疫接种登记信息，收集女性的一般资料（包括年龄、孕前BMI、孕次等）、新生儿一般资料（性别、出生体质量、胎龄等）。比较不同女性特征和新生儿特征的新生儿出生体质量，并采用Pearson相关分析和多元线性回归分析探讨女性孕前BMI与新生儿出生体质量的关系。结果　不同性别、胎龄的新生儿出生体质量比较，差异有统计学意义（P<0.05）；不同女性年龄、户籍地、孕次、孕前BMI的新生儿出生体质量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。219例孕妇孕前平均BMI为（21.8±2.3）kg/m2，新生儿平均出生体质量为（3 374.3±469.6）g。Pearson相关分析结果显示，女性孕前BMI与新生儿出生体质量无相关关系（r=0.072，P=0.290）。但上海户籍女性孕前BMI与新生儿出生体质量呈线性负相关（r=-0.273，P=0.007）。新生儿胎龄与其出生体质量呈线性正相关（r=0.485，P<0.001）。多元线性回归分析结果显示，新生儿性别、胎龄是出生体质量的影响因素（P<0.05）。结论　本研究未发现女性孕前BMI与新生儿出生体质量相关，仅上海户籍女性孕前BMI与新生儿出生体质量呈线性负相关。

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肥胖2型糖尿病患者缺氧指标与早期肾损伤相关性研究

王小清，李清珺，郝海荣，刘子瑜，问苏荣，程亮，胡文，俞伟男

2019, 22(4): 422-426. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.011

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背景　既往研究显示2型糖尿病与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）密切相关，且在终末期肾脏疾病患者中OSAHS的患病率明显升高。然而目前关于OSAHS与2型糖尿病患者早期肾损害之间的关系研究较少。目的　探讨肥胖2型糖尿病患者缺氧指标与早期肾损伤的相关性。方法　选取2015年11月—2017年11月于徐州医科大学附属淮安医院内分泌科住院的肥胖2型糖尿病患者94例。通过查阅病历的方法收集患者一般资料，通过实验室检查收集患者血生化、尿液等指标，通过为患者配戴便携式多导睡眠呼吸监测仪（PSG）获取呼吸睡眠相关指标，并进行超声肝脏脂肪含量（LFC）测定。根据患者尿微量清蛋白与肌酐比值（ACR）将患者分为有DN组（ACR>30 mg/g，n=34）、无DN组（ACR≤30 mg/g，n=60）。比较两组患者一般资料、实验室检查指标等，采用相关分析探讨ACR与OSAHS参数指标及其他临床资料间的相关性，采用多元线性回归分析探讨ACR的影响因素。结果　两组患者男性比例、高血压史、血肌酐（Scr）、估算肾小球滤过率（eGFR）、肝脏脂肪含量（LFC）、呼吸暂停低通气指数（AHI）、氧减饱和度指数（ODI）、平均血氧饱和度（MPO2）、血氧饱和度低于90%的时间占监测总时间的百分比（CT<90%）比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者年龄、糖尿病病程、吸烟饮酒史、体质指数（BMI）、腰围（WC）、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、ACR、最低动脉血氧饱和度（LSaO2）、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）严重程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。相关分析结果显示，ACR与eGFR、AHI、ODI、LSaO2、MPO2、LFC有相关性，差异有统计学意义（P<0.05）；与年龄、SBP、DBP、WC、FPG、HbA1C、TC、TG、HDL-C、LDL-C、UA、CT<90%无相关性，差异无统计学意义（P>0.05）。多元线性回归结果显示，AHI、ODI、LSaO2、MPO2、LFC为ACR的影响因素（P<0.05）。结论　ACR与AHI、ODI、LFC呈正相关，与eGFR、LSaO2、MPO2呈负相关。AHI、ODI为ACR的独立危险因素，LSaO2、MPO2为其保护性因素。改善OSAHS缺氧指标以及降低肝脏脂肪含量，对防治早期糖尿病肾病的发生发展具有一定的临床参考意义。

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基于非住院状态的心力衰竭患者综合管理模式在改善心力衰竭患者预后中的作用研究

迟骋，朱继红，陈红

2019, 22(4): 427-432. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.012

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背景　心力衰竭是威胁人类健康的主要疾病之一，尽管心力衰竭治疗药物和手段不断发展，但目前预后并不理想，其中很重要的一个因素是对于慢性心力衰竭患者缺乏院外的准确监测和正规随访。目的　建立基于心力衰竭患者非住院状态的综合管理模式，并评估该模式在心力衰竭治疗及预后中的作用。方法　选取2016年12月—2017年4月于北京大学人民医院治疗的心力衰竭患者200例，随机分为常规管理组和综合管理组，每组100例。常规管理组患者接受目前临床常规的随诊和治疗。综合管理组患者居家状态下每日自行记录心率、血压、体质量、水肿程度、气促喘憋症状及6 min步行试验结果，根据监测指标调整和制定治疗方案。随访9个月，比较两组患者全因住院率、因心力衰竭再住院率、不良事件发生率、首次住院距入组时间、住院天数、心功能、生活质量评分。分析患者因心力衰竭再住院的影响因素。结果　完成随访心力衰竭患者171例，其中常规管理组患者87例，综合管理组患者84例。两组患者性别、年龄、心率、心力衰竭病因比较，差异无统计学意义（P>0.05）。综合管理组全因住院率、因心力衰竭再住院率、平均住院天数低于常规管理组，首次住院距入组时间长于常规管理组，差异有统计学意义（P<0.05）。随访前左心室射血分数（LVEF）、脑钠肽（BNP）水平，第3、6、9个月随访时LVEF比较，差异无统计学意义（P>0.05）；第3、6、9个月随访时综合管理组中位BNP低于常规管理组，差异有统计学意义（P<0.05）。随访结束时综合管理组患者日常生活评分、医疗支出评分及生活质量总分低于常规管理组，差异有统计学意义（P<0.05）。逐步Logistic回归分析结果显示，体质量变化、有无气促喘憋症状为患者因心力衰竭再住院的影响因素（P<0.05）。结论　基于非住院状态的心力衰竭患者综合管理模式可以降低心力衰竭患者住院率，缩短住院时间，减少不良事件发生率，提高生活质量。体质量变化和气促喘憋症状与患者因心力衰竭再住院有关。

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血清视黄醇结合蛋白4与绝经后女性非酒精性脂肪性肝病的相关性分析

蔡泓，张治芬，仝进毅，陈赟，卓广超，陈岳明，来蕾，葛岑红

2019, 22(4): 433-437. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.013

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背景　绝经后女性是非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的危险人群，罹患该病可能导致致死性心血管疾病及其他代谢异常。但NAFLD好发于这一特定生理阶段的机制尚未完全明确。目的　检测绝经后NAFLD女性血清视黄醇结合蛋白4（RBP4）水平，探讨绝经后女性血清RBP4水平与NAFLD的关系。方法　选取2017年5—8月在浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院体检中心接受健康体检的37~66岁女性181例。根据是否处于绝经状态和是否符合NAFLD诊断标准分为4组，即绝经前对照组（n=42）、绝经前NAFLD组（n=42）、绝经后对照组（n=36）和绝经后NAFLD组（n=61）。比较各组间血清RBP4水平，应用二分类Logistic回归分析绝经后女性血清RBP4水平与NAFLD的关系，采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）及曲线下面积（AUC）分析血清RBP4的诊断价值。结果　绝经后NAFLD组女性血清RBP4水平高于绝经前对照组和绝经后对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。校正混杂因素后Logistic回归分析显示，血清RBP4水平升高〔OR=1.155，95%CI（1.059，1.260），P<0.05〕是绝经后女性NAFLD发生的危险因素。血清RBP4水平预测绝经后NAFLD的ROC曲线的AUC为0.841，95%CI为（0.757，0.924），最佳截断值为25.1 mg/L，灵敏度为0.78，特异度为0.79（P<0.001）。结论　血清RBP4水平升高与绝经后女性NAFLD发生相关，对绝经后NAFLD的发生具有较好的辅助诊断价值。

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羊乳粉与牛乳粉引起乳糖不耐反应的比较

郝淑苹，李静，李静芸，谭思思，刘颖，刘春龙，王丹丹，刘兰

2019, 22(4): 438-441. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.014

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背景　部分牛乳粉乳糖不耐受者食用羊乳粉后症状减轻甚至没有乳糖不耐受症状，是个别现象还是普遍现象？该类人群在乳糖不耐受者中占比多少？目前相关研究较少。目的　研究对于成年牛乳粉乳糖不耐受者，羊乳粉引起的乳糖不耐受发生率及胃肠道反应是否与牛乳粉不同。方法　2017年９—12月，采用自身对照设计，受试者空腹饮用300 ml牛乳（40 g牛乳粉），其中乳糖吸收不良或乳糖不耐受者经过7 d的洗脱期后，饮用等量羊乳粉。饮乳粉后2 h采用尿半乳糖比色法进行乳糖耐受性检测，2次试验均采用饮用牛乳粉/羊乳粉后12 h症状调查问卷调查受试者腹胀及腹痛的首次发作时间、持续时间、严重程度及排便增加次数。结果　饮牛乳粉后乳糖吸收不良或乳糖不耐受发生率为93.3%（112/120），饮羊乳粉后乳糖吸收不良或乳糖不耐受发生率为94.6%（106/112），饮牛乳粉与饮羊乳粉后乳糖耐受性比较，差异无统计学意义（P>0.05）。饮用两种乳粉乳糖吸收不良或乳糖不耐受者腹胀及腹痛首次发作时间、持续时间及严重程度评分差异均无统计学意义（P>0.05）；饮用两种乳粉后排便增加发作时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），排便增加次数比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　饮用牛乳粉乳糖吸收不良或乳糖不耐受的人群饮用羊乳粉大多仍为乳糖不耐受，饮羊乳粉后排便次数增加，腹痛、腹胀等症状无明显差别。对于乳糖吸收不良或乳糖不耐受的人群，饮乳前可选择应用乳糖酶或饮用不含乳糖的乳制品。

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小剂量甲基泼尼松龙联合静脉丙种球蛋白治疗静脉丙种球蛋白无反应型川崎病的疗效分析

李丹，冯媛，耿玲玲，南楠，张翠，李小青

2019, 22(4): 442-446. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.015

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背景　用标准方案治疗静脉丙种球蛋白（IVIG）无反应型川崎病存在部分患儿治疗无效的问题，此部分患儿形成冠脉瘤的风险增加，给予生物制剂或大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗，经济压力及不良反应大，需要制定更为有效的治疗方案。目的　观察小剂量甲基泼尼松龙联合IVIG治疗IVIG无反应型川崎病的疗效和安全性。方法　于2013年1月—2017年1月，采用随机数字表法将114例IVIG无反应型川崎病患儿分为对照组和观察组，每组57例。对照组给予第2次IVIG冲击治疗，观察组在第2次IVIG冲击治疗的同时加用小剂量甲基泼尼松龙治疗。比较两组患儿的治疗有效率，第2次IVIG治疗前及治疗后72 h血清C反应蛋白（CRP）、白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，第2次IVIG治疗前及治疗后1、3、6、12个月时冠状动脉损伤率及药物不良反应。结果　观察组患儿的治疗有效率为91.2%（52/57），高于对照组的75.4%（43/57），差异有统计学意义（P<0.05）。第2次IVIG治疗前两组患儿血清CRP、IL-6、TNF-α水平及冠状动脉损伤率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；第2次IVIG治疗后72 h观察组CRP、IL-6、TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；第2次IVIG治疗后1、3个月时冠状动脉损伤率观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后6、12个月时两组冠状动脉损伤率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组5例出现低体温、1例出现窦性心动过缓，2~3 d自行恢复正常。结论　小剂量甲基泼尼松龙联合IVIG治疗IVIG无反应型川崎病，可以明显提高临床疗效，降低炎性反应，促进损伤冠状动脉恢复，且具有较高的安全性。

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基层全科医生临床技能数据库建设研究

郭旺，雷弋，莫东阳，龚佳欣，罗明辉，廖晓阳

2019, 22(4): 447-450. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.016

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背景　文献检索发现目前尚缺乏单独适用于毕业后全科医生的全科技能标准化培训及考核体系的统一标准，国内相关研究主要是针对全科医生综合能力方向，为此建立全科医生临床技能数据库，挖掘全科医生临床核心技能显得尤为重要。目的　建立全科医生临床技能数据库，为进一步挖掘全科医生临床核心技能提供基础，同时为基层全科医生临床技能培训提供参考标准。方法　通过文献分析及项目研究小组讨论、投票，初步得出全科医生临床技能项目，再通过问卷调查法，拟定全科医生临床技能数据库框架。文献分析以《第八届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛范围》为参考组，整合国内外技能培训要求，与参考组重复≥2次者保留，其余项目进行问卷调查。于2017年4—10月，采用分层整群抽样法在四川省凉山州、阿坝州、甘孜州、成都市、南充市共抽取30个基层医疗卫生机构的临床工作人员作为调查对象，采用自行设计的全科医生临床技能需求调查问卷进行调查，问卷内容包括被调查者的基本情况及全科医生是否应该掌握某项技能，共计发放问卷3 600份，回收有效问卷3 231份，有效回收率为89.75%。结果　通过文献分析、小组投票初步得出全科医生临床技能项目共计137项，其中与参考组重复≥2次者54项，其余项目83项。对该83项技能进行全科医生临床技能需求调查后纳入37项、排除32项、待定14项，共计初筛全科医生临床技能105项。结论　本研究初步建立了全科医生临床技能数据库，该数据库有较好的覆盖性、科学性、实用性，可作为基层全科医生技能标准化培训的参考。

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澳大利亚全科医学持续职业发展教育项目及其对我国深圳市全科医学发展的启示

李展宗，江黎黎，杨辉

2019, 22(4): 451-456. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.017

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培养优秀的全科医生是促进其发挥居民健康“守门人”作用的重要保障，全科医生持续职业发展是保证全科医学人力资源可持续发展的重要措施。澳大利亚全科医学教育经过多年的探索已基本形成了相对成熟和有效的体系及模式，探索其发展成果及经验，有利于促进我国全科医学教育的完善。本文主要围绕全科医学持续职业发展展开探究，从澳大利亚全科医学教育体系概况、全科医生持续职业教育发展的模型、澳大利亚持续职业教育具体做法方面进行了阐述，随后立足于我国深圳市发展现状，总结梳理其中现存的不足与发展阻碍，在此基础上，借鉴澳大利亚全科医学持续职业发展教育相关经验，提出可改善和促进引我国深圳市全科医学教育发展的、合理且可行的改进建议。

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健康管理视域下养老机构老年人分级照护模型研究

徐桂华

2019, 22(4): 457-461. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.018

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人口老龄化已成为我国不可逆转的趋势，但目前养老服务供需之间存在较大差距，做到精准养老，建立科学、规范、可持续的老年照护服务体系十分必要。基于客观评估工具对老年人进行分级照护是发达国家养老服务体系中的重要组成部分，我国分级照护养老体系尚未健全。由此提出“建立基于老年人能力评估与需求的分级照护体系，为不同老年人提供精准的养老服务”具有重要的意义。本文以健康管理理论为指导，全面分析我国老年人分级照护中存在的问题及影响因素，构建分级照护理论框架，确立老年人照护评估工具，建立分级照护等级划分标准和照护服务内容，创建适合我国养老机构的分级照护模型，建立老年人分级照护网络平台，使能力评估自动化、照护分级智能化、数据管理规范化。为我国养老分级照护制度改革、养老机构分级照护精细化管理提供参考，为科学建立第三方评估、政府精准发放养老补贴、老年人科学购买养老服务、合理配置老年人长期照护人力资源提供科学依据。

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长期照护机构老年人综合评估工具研究进展及系统评价

张沁，桂前，王燕君，陈宇婧，徐桂华

2019, 22(4): 462-467. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.019

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背景　目前国内外的老年人综合评估工具较多，但我国养老机构的照护服务质量参差不齐，尚缺乏统一的老年人能力评估工具。目的　系统评价国内外老年人综合评估工具的信效度并结合我国国情进行分析，以选择适合我国长期照护机构老年人综合评估的工具。方法　于2018年1—6月，计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台以及Scopus、PubMed、Usearch、CINAHL、PsycINFO、Medline数据库中与老年人综合评估有关的文献（发表时间为2008—2018年），以获取老年人综合评估工具及相关资料。采用“基于共识选择健康测量工具的标准”（COSMIN）评估合格文献中老年人综合评估工具的方法学质量。结果　最终纳入合格文献21篇，涉及老年人综合评估工具9种，仅5种工具被汇报了信效度相关信息。根据COSMIN：国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）的内部一致性等级评定为一般，3篇文献中汇报的重测信度等级分别评定为差、一般、一般；诺丁汉健康量表（NHP）的内部一致性、重测信度等级评定为差；重庆市医院-养老机构-社区通用老年人健康综合评估量表（BGA）的效度和信度等级均被评定为差；老年人能力评估问卷的内部一致性等级评定为一般；老年人健康功能综合评价量表的内部一致性、内部效度、结构效度等级评定为差。结论　interRAI-LTCF和老年人能力评估问卷是未来值得在我国长期照护机构中进行推广的老年人综合评估工具，但仍需更多高质量的将评估工具应用于长期照护机构的研究来测量其信效度和可行性。

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养老机构老年人能力状况及影响因素研究

王燕君，桂前，张沁，陈宇婧，李玮彤，丁欢，陈丽虹，丁亚媛，宋佳牡，徐桂华

2019, 22(4): 468-472. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.020

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背景　2015年我国失能老年人口达4 000多万，失能老年人的规模之大，给医疗保健和长期照护带来了巨大挑战，但目前我国关于失能老年人的研究尚处于起步阶段。目的　调查养老机构老年人的能力现状及影响因素。方法　于2017年10月—2018年6月选取南京市3家示范性养老机构的547例老年人（≥60岁）进行问卷调查。内容包括一般信息、生活习惯和疾病相关问题、能力等级、睡眠状况、营养状况、抑郁状况，其中能力等级采用老年人能力评估问卷评估。采用有序多分类Logistic回归分析养老机构老年人能力等级的影响因素。结果　回收有效问卷516份，有效回收率为94.3%。432例（83.7%）老年人存在不同程度的失能，轻度失能、中度失能、重度失能者分别为214例（41.5%）、77例（14.9%）、141例（27.3%）。多分类Logistic回归分析结果显示，年龄、文化程度、运动情况、慢性疼痛情况、患痴呆情况、患慢性病病种数、自评健康状况、营养状况、抑郁状况是养老机构老年人能力等级的影响因素（P<0.05）。结论　养老机构老年人的失能发生率较高，高龄、文化程度低、不运动、伴有慢性疼痛、患痴呆、患4种及以上慢性病、自评健康状况差、营养不良及抑郁是老年人失能的危险因素，应予以重视并加强针对性管理。

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基于国际居民长期照护评估工具的养老机构不同能力等级老年人照护需求研究

桂前，王燕君，张沁，陈宇婧，谢海雁，丁亚媛，陈丽虹，景冬梅，徐桂华

2019, 22(4): 473-477. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.021

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背景　我国各地各机构分级护理划分的标准和依据不统一，加之老年人经济水平及其他因素，影响了分级护理内容的完整性和客观性，导致实际的分级护理可能与老年人需求、能力等级不匹配。目的　了解养老机构不同能力等级老年人对长期照护服务的需求，为针对性地采取适宜的老年照护服务提供依据。方法　于2018年4—7月采用方便抽样的方法，选取南京市和常州市2家养老机构的老年人（≥60岁，n=575）进行问卷调查。问卷包括老年人能力评估问卷、国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF），分别用以评价老年人的能力等级、照护问题和需求。采用interRAI-LTCF中的临床评估报告（CAPs）分析每例老年人的综合评估资料，记录发现的照护问题；采用对应分析对不同能力等级的老年人与CAPs所发现的问题进行分析。结果　共回收有效问卷532份，有效回收率92.5%。其中，能力等级评价为能力完好55例（10.3%），轻度失能264例（49.6%），中度失能71例（13.4%），重度失能142例（26.7%）。采用CAPs可将养老机构老年人存在的照护问题分为4类21个方面，老年人存在的中位照护问题数为4（3）个。对应分析结果显示：能力完好老年人的主要照护问题为不良的生活习惯，需要进行健康教育；轻度失能老年人的主要照护问题为心理社会和躯体活动不足问题，是精神慰藉和健康促进服务的高需人群；中度和重度失能老年人的主要照护问题是日常生活活动能力受限和临床健康问题，是日常生活照料和医疗护理的高需人群。结论　运用对应分析对不同能力等级老年人的健康问题及照护需求进行比较，发现能力等级不同的老年人之间照护服务需求存在差异，这可以为养老机构有针对性地开展适宜的老年健康服务项目提供依据，从而更好地提高老年人的生活质量。

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患者预设性不信任情境量表的初步编制

郑雪坚，赵静波，陈建斌，陈壮有，梁舜薇，陈熔宁

2019, 22(4): 478-483. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.022

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背景　部分患者就医前对医生的预设性不信任是导致不良医患关系的重要原因，目前关于评估患者预设性不信任的工具仍较少。目的　初步编制患者预设性不信任情境量表，并进行信效度检验。方法　将文献查阅、临床实践、研究小组讨论等方法结合，编制患者预设性不信任情境量表。分别于2018年1—2月、2018年2—3月，采用方便抽样法，分别选取医院就诊患者52例和384例进行预调查和正式调查。通过预调查初步优化量表结构，通过正式调查并基于探索性因子分析、相关性分析、效标效度、Cronbach's α系数等进行量表条目筛选及信效度检验。结果　最终确定的患者预设性不信任情境量表共包括22个条目。通过探索性因子分析提取8个公因子，分别为医患沟通、患者个人经验、医生修养、医疗制度、医生医德、其他因素、医生技术、患者判断。探索性因子分析结果显示，8个公因子的累积方差贡献率为58.794%。Pearson相关分析结果显示，量表各条目得分与总分、个条目得分与对应的公因子得分均呈线性正相关（P<0.05）。将维克森林医师信任量表作为患者预设性不信任情境量表的效标，Pearson相关分析结果显示，两个量表总分呈线性负相关（P<0.05）。患者预设性不信任情境量表的Cronbach's α系数为0.708，分半信度系数为0.729。结论　编制的患者预设性不信任情境量表区分度良好，具有较好的效度和信度，可作为我国患者对医生预设性不信任程度测量的适用工具。

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个体心理危机征兆预警工具研究

杨雪岭，胡全喜，赵静波，赵久波，张小远

2019, 22(4): 484-489. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.023

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背景　观察心理危机当事人表现出来的行为征兆，有利于早期识别和预警潜在的心理危机，但目前国内尚缺乏心理危机征兆预警工具。目的　研制个体心理危机征兆预警工具，实现心理危机的早期动态预警。方法　采用德尔菲（Delphi）法专家咨询对条目池进行筛选，形成心理危机征兆检查表（PCSC）。通过两轮施测，对PCSC进行信效度检验。根据评分者一致性、条目的敏感度和特异度及专家讨论等，对量表条目进行修订。计算约登指数确定预警临界值。结果　通过2轮Delphi法对条目池进行筛选，确立了含35个条目的PCSC。正式施测（有效个体183例，其中非心理危机组101例，心理危机组82例）结果显示，该量表具有良好的内部一致性（Cronbach's α=0.85）和评分者一致性〔Spearman相关系数（rs）为0.84〕，能够有效区分危机组和非危机组；与心理危机三维评估体系（TAF）评分具有较高的一致性（rs=0.90），说明PCSC具有良好的效标效度。根据评分者一致性、条目的敏感度和特异度及专家讨论等，对量表条目进行修订，形成了包括30个条目的PCSC。根据约登指数最大时所对应的临界值，确定PCSC总分达到9分可发出黄色心理危机预警，总分达到14分可发出红色心理危机预警。结论　PCSC能够有效区分心理危机的高危人群，有利于对心理危机实现早期预警和动态监测。

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关爱帮扶综合干预模式对社区精神分裂症患者家庭照护者心理状况及生活质量的影响

李世明，杨雀屏，张紫娟，冯为，董小惠，陈佳

2019, 22(4): 490-494. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.024

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背景　精神分裂症患者家庭照护者在长期照护患者过程中常出现心理压力，生活质量也随之下降，有效的干预措施或可改善照护者的心理状况和生活质量。目的　探讨关爱帮扶综合干预模式对社区精神分裂症家庭照护者心理状况及生活质量的影响。方法　于2016年3—5月，采用分层整群随机抽样方法，分别在无锡市梁溪区、滨湖区、新吴区、锡山区、惠山区选取已同意纳入社区管理治疗的精神分裂症患者分别40、42、36、38、44例，共计200例，以每例患者的1例主要家庭照护者为研究对象。随机分为对照组（n=100）和观察组（n=100）。对照组给予常规随访管理，观察组采取关爱帮扶综合干预模式，干预时间均为1年。分别在干预前和干预1年后使用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、世界卫生组织生活质量测定量表简表（WHOQOL-BRIEF）对家庭照护者的心理状况、生活质量进行评估。结果　干预前两组家庭照护者SAS、SDS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后观察组家庭照护者SAS、SDS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组干预前后家庭照护者SAS、SDS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组干预后家庭照护者SAS、SDS评分低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。干预前两组家庭照护者WHOQOL-BRIEF生理领域、心理领域、环境领域、社会关系领域得分及总分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后观察组家庭照护者WHOQOL-BRIEF生理领域、心理领域、环境领域、社会关系领域得分及总分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组干预后家庭照护者生理领域得分，观察组干预后家庭照护者WHOQOL-BRIEF生理领域、心理领域、环境领域、社会关系领域得分及总分高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。结论　合理的关爱帮扶综合干预模式，可以缓解社区精神分裂症患者家庭照护者的焦虑、抑郁情绪，提高其生活质量。

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