中国全科医学 ›› 2024, Vol. 27 ›› Issue (33): 4097-4104.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0037
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朱素燕*(
), 郑晓梦, 范苗, 陈春燕
收稿日期:2024-03-08
修回日期:2024-04-05
出版日期:2024-11-20
发布日期:2024-08-08
通讯作者:
朱素燕
作者贡献：
朱素燕进行文章的构思与设计，文章的可行性分析，撰写论文，负责论文修订，对文章整体负责；郑晓梦、范苗和陈春燕进行了资料收集，表格编辑和整理。
基金资助:
ZHU Suyan*(), ZHENG Xiaomeng, FAN Miao, CHEN Chunyan
Received:2024-03-08
Revised:2024-04-05
Published:2024-11-20
Online:2024-08-08
Contact:
ZHU Suyan
摘要： 老年人潜在不适当处方筛查工具（STOPP）/处方遗漏筛查工具（START）由2008年爱尔兰Cork大学附属医院专家组首次发表并于2015年进行第2次更新。自发表以来，该标准在发现老年人潜在不适当用药、加强对老年人滥用药物的监管、减少老年人药品不良事件等方面发挥了积极作用。2023年第3版STOPP/START标准发布，在第2版基础上增加、修订和删减了一些标准，最终形成190条潜在不适当用药标准。新标准根据最新的老年人合理用药研究结果和临床证据，提供了更新、更实用的循证医学依据。本文对STOPP/START标准（第3版）进行了详细的解读，为我国潜在不适当用药标准更新和完善提供参考，并对未来该领域的研究方向提出思考和建议。
中图分类号:
| 序号 | 内容 | 更新内容 |
|---|---|---|
| A部分：药物适应证 | ||
| A1 | 使用药物没有临床适应证 | 去掉了"无循证证据"的限定。 |
| A3 | 同类药物每日常规重复使用（非PRN用法），如同时使用两种NSAIDs、SSRIs、袢利尿药、ACEI、抗凝药、抗精神病药物、阿片类镇痛药等（应先将单药治疗疗效进行优化，再考虑加用其他药物） | 排除了"PRN用法"，药品种类增加"抗精神病药、阿片类镇痛药" |
| B部分：心血管系统药物 | ||
| B2 | 维拉帕米或地尔硫 | 明确了心力衰竭的类型为"左心室射血分数降低的心力衰竭" |
| B4 | 控制心室率的药物如β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫 | 增加药物种类"维拉帕米、地尔硫 |
| B5 | β受体阻滞剂单药用于治疗单纯性高血压，即不伴有心绞痛、主动脉瘤或其他需要应用β受体阻滞剂治疗的情况（没有确凿的疗效证据） | 新增 |
| B7 | 袢利尿剂作为高血压的一线用药，除非同时合并心力衰竭需要使用利尿剂治疗（有更安全、有效的药物可供选择） | 排除了可以作为一线使用的特定情景 |
| B11 | 使用中枢性降压药，例如甲基多巴、可乐定、莫索尼定、雷美尼定、胍法辛（老年人对中枢性降压药的耐受性普遍较年轻人差） | 去掉了限定条件"其他降压药不能耐受或无效" |
| B12 | ACEI或者ARB用于高钾血症（血清钾>5.5 mmol/L）的患者 | 明确高钾血症为血清钾>5.5 mmol/L |
| B15 | 存在QTc间期延长（男性>450 ms，女性>470 ms）的患者使用可引起QTc间期（QTc=QT/RR）延长的药物，包括喹诺酮类药物、大环内酯类药物、昂丹司琼、西酞普兰（剂量>20 mg/d）、艾司西酞普兰（剂量>10 mg/d）、TCAs、锂、氟哌啶、地高辛、ⅠA类抗心律失常药物、Ⅲ类抗心律失常药物、替扎尼定、苄噻嗪、阿司匹嗪、米拉贝隆（有致命室性心律失常的风险） | 新增 |
| B16 | 85岁及以上诊断为虚弱的人群在预期寿命可能不到3年的情况下使用他汀类药物预防治疗（缺乏有效性证据） | 新增 |
| B17 | 冠心病、脑血管疾病或外周血管疾病病史患者长期使用全身用NSAIDs（血栓形成的风险增加） | 新增 |
| B18 | 冠心病、脑血管疾病或外周血管疾病病史患者长期使用抗精神病药（血栓形成的风险增加） | 新增 |
| B19 | 需要利尿剂治疗的心力衰竭患者长期使用NSAIDs或全身性皮质类固醇（可能加重心力衰竭症状） | 新增 |
| B20 | 症状严重的主动脉狭窄患者应用降压药物（存在严重低血压、晕厥的风险） | 新增 |
| B21 | 地高辛作为心房颤动心室率控制的长期（>3个月）一线治疗药物（长期使用地高辛会增加死亡率；心脏选择性β受体阻滞剂通常更合理） | 新增 |
| C部分：凝血系统 | ||
| C1 | 长期使用>100 mg/d的阿司匹林（增加出血风险，无增加疗效的证据） | 将阿司匹林的剂量由">160 mg/d"改为">100 mg/d" |
| C2 | 抗血小板药物、维生素K拮抗剂、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂用于伴显著出血风险的患者，如存在控制不佳的重度高血压、出血倾向或近期较重的自发性出血的患者（存在较高出血风险） | 将"阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶"改为"抗血小板药物" |
| C3 | 阿司匹林联合氯吡格雷作为脑卒中的长期二级预防（>4周），以下情况除外：患者在之前的12个月内植入过冠状动脉支架，或并发急性冠状动脉综合征，或有重度的症状性颈动脉狭窄（尚无证据显示优于氯吡格雷单一疗法） | 明确长期二级预防的时间为">4周" |
| C4 | 抗血小板药物联合维生素K拮抗剂、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂用于慢性心房颤动患者，除非患者合并冠状动脉支架植入或经血管造影证实冠状动脉狭窄程度>50%（比起单用抗血小板药物不增加获益） | 1.将"阿司匹林"改为"抗血小板药物"；2.限定了可以联用的具体情景 |
| C7 | 抗血小板药物替代维生素K拮抗剂、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂用于慢性心房颤动患者的脑卒中预防（没有证据表明其有效性） | 新增 |
| C11 | 维生素K拮抗剂作为心房颤动抗凝的一线治疗，除非患者存在金属心脏瓣膜、中度至重度左房室瓣狭窄或eGFR<15 mL·min-1·（1.73 m2）-1（直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂与维生素K拮抗剂相比同样有效且更安全） | 新增 |
| C12 | 既往有大出血史的患者联合使用SSRIs与维生素K拮抗剂、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂（由于SSRIs的抗血小板作用可增加出血风险） | 新增 |
| C13 | 直接凝血酶抑制剂（如达比加群）联合使用地尔硫 | 新增 |
| C14 | 阿哌沙班、达比加群、依度沙班、利伐沙班联合使用P-糖蛋白抑制剂，例如胺碘酮、阿奇霉素、卡维地洛、环孢霉素、决奈达隆、伊曲康唑、酮康唑（全身用）、大环内酯类药物、奎宁、雷诺拉嗪、他莫昔芬、替格瑞洛、维拉帕米（增加出血风险） | 新增 |
| C15 | 既往有静脉血栓栓塞病史的患者使用全身性雌激素或雄激素（增加静脉血栓栓塞复发的风险） | 新增 |
| C16 | 阿司匹林用于心血管疾病的一级预防（没有益处的证据） | 新增 |
| D部分：中枢神经系统 | ||
| D1 | TCAs用于痴呆、闭角型青光眼、心脏传导异常、前列腺疾病、慢性便秘、近期跌倒史、有尿潴留史或直立性低血压患者（可加重这些疾病状态） | 增加了"慢性便秘、近期跌倒史、直立性低血压"三种疾病 |
| D2 | 将TCAs作为抗重度抑郁一线治疗药物（TCAs比SSRIs或SNRIs有更多的不良反应） | 限定抑郁的程度为"重度" |
| D3 | SSRIs/SNRIs（如文拉法辛，度洛西汀）用于严重高血压患者，即收缩压>180 mmHg和/或舒张压>105 mmHg（可能使高血压恶化） | 新增 |
| D5 | 对BPSD的患者处方>3个月的抗精神病药物，却没有进行药物审查（增加锥体外系不良反应和认知能力慢性恶化的风险，同时增加主要心血管疾病发病率和死亡率的风险） | 新增 |
| D9 | 苯二氮 | 新增 |
| D10 | 苯二氮 | 新增 |
| D11 | Z类催眠药物（唑吡坦、左匹克隆、扎来普隆）治疗失眠症≥2周（增加跌倒、骨折的风险） | 新增 |
| D14 | 抗胆碱能或抗毒蕈碱药物用于谵妄或痴呆的患者（可加重认知损害） 备注：具有抗胆碱能作用的常用药物包括TCAs（如阿米替林、多塞平、丙咪嗪、去甲替林）、抗精神病药（氯丙嗪、氯氮平、甲硫哒嗪）、第一代抗组胺药（如苯海拉明、氯苯那敏）、膀胱解痉药（如托特罗丁、奥昔丁宁）、东莨菪碱、丙环利定、苯扎托品、替扎尼定 | 列举了具有抗胆碱能作用的常用药物 |
| D15 | 抗精神病药用于治疗BSPD超过12周，除非BPSD严重导致其他非药物治疗失败（增加脑卒中、心肌梗死的风险） | 明确了用药时长超过12周 |
| D19 | 美金刚用于已知当前或既往癫痫发作病史的患者（增加癫痫发作风险） | 新增 |
| D20 | 痴呆患者使用促智药物如银杏叶、吡拉西坦、普拉西坦、苯基吡拉西坦、阿尼拉西坦、磷脂酰丝氨酸、莫达非尼、L-茶氨酸、ω-3脂肪酸、人参、红景天、肌酸（没有证据证明有效性） | 新增 |
| D21 | 将吩噻嗪类作为治疗精神病或痴呆非认知症状的一线药物，因有更安全和有效的替代药物（吩噻嗪类有镇静作用，在老年人中有显著的抗胆碱毒性；以下情况除外：奋乃静用于呕吐、恶心、眩晕，氯丙嗪用于缓解持续的呃逆以及左米丙嗪作为镇吐的姑息治疗） | 增加了疾病限定 |
| D23 | 左旋多巴或多巴胺激动剂治疗抗精神病药物的锥体外系不良反应或其他药物诱导的帕金森综合征（应避免不适当的处方级联） | 新增 |
| D24 | 第一代抗组胺药用于抗过敏或瘙痒的一线治疗药物（有其他更安全、不良反应更少的抗组胺药） | 增加了疾病限定 |
| D25 | 第一代抗组胺药物用于治疗失眠症（不良反应风险高，Z类药物更安全，更适合短期使用） | 新增 |
| E部分：肾脏系统。以下常见药物可能不适用于患有急性或慢性肾脏疾病且肾功能低于特定eGFR水平的老年人 | ||
| E3 | eGFR<15 mL·min-1·（1.73 m2）-1，使用Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）（存在出血风险） | 增加药品"依度沙班" |
| E7 | eGFR<30 mL·min-1·（1.73 m2）-1，使用盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯、依普利酮）（有致高钾血症的风险） | 新增 |
| E8 | eGFR<45 mL·min-1·（1.73 m2）-1使用呋喃妥因（增加呋喃妥因毒性） | 新增 |
| E9 | eGFR<30 mL·min-1·（1.73 m2）-1使用双膦酸盐类（增加急性肾功能衰竭的风险） | 新增 |
| E10 | eGFR<30 mL·min-1·（1.73 m2）-1使用甲氨蝶呤（增加甲氨蝶呤毒性） | 新增 |
| F部分：消化系统 | ||
| F2 | 无并发症的消化性溃疡或糜烂性食管炎患者使用全剂量PPI超过８周（应减低剂量或及早停药或有用药指征的情况下使用H2受体拮抗剂维持治疗） | 增加了"有用药指征的情况下使用H2受体拮抗剂维持治疗"的替代方案 |
| F5 | 皮质类固醇用于有消化性溃疡疾病或糜烂性食管炎病史的患者（有复发的风险，除非共同使用质子泵抑制剂） | 新增 |
| F6 | 抗血小板或抗凝药物用于有胃窦血管扩张史（GAVE，"西瓜胃"）的患者（增加胃肠道大出血风险） | 新增 |
| F7 | 抗精神病药物用于治疗吞咽困难患者（增加吸入性肺炎的风险） | 新增 |
| F8 | 甲地孕酮用于增加食欲（疗效未经证实，但会增加血栓形成和死亡的风险） | 新增 |
| G部分：呼吸系统 | ||
| G3 | 长效抗胆碱类支气管扩张剂（如噻托溴铵、阿地溴铵、乌美溴铵、格隆溴铵）用于有闭角型青光眼（可能加重青光眼）或膀胱流出道梗阻史的患者（可能造成尿潴留） | 修改为"长效抗胆碱类支气管扩张剂" |
| H部分：肌肉骨骼系统 | ||
| H2 | NSAIDs用于伴有严重高血压的患者，即收缩压持续高于170 mmHg和/或舒张压持续高于100 mmHg（高血压加重的风险） | 限定了重度高血压的判断标准 |
| H9 | 长期使用阿片类药物治疗骨关节炎（缺乏疗效证据，增加严重不良反应的风险） | 新增 |
| I部分：泌尿生殖系统用药 | ||
| I1 | 全身抗胆碱能药物（如奥昔布宁、托特罗定、托司汀）用于伴有痴呆或慢性认知障碍的患者（增加意识混乱、躁动的风险） | 列举了全身用抗胆碱能药物的具体名称 |
| I2 | 全身抗胆碱能药物（如奥西布宁、托特罗汀、曲司汀）治疗闭角型青光眼（青光眼急性加重的风险） | 列举了全身用抗胆碱能药物的具体名称 |
| I3 | 全身抗胆碱能药物（如奥西布宁、托特罗汀、曲司汀）用于BPH和残余量，即>200 mL（疗效不确定，增加老年男性尿潴留风险） | 列举了全身用抗胆碱能药物的具体名称 |
| I4 | 抗胆碱能药物（如奥昔布宁、托特罗定、托司汀）用于便秘患者（加重便秘的风险） | 新增 |
| I5 | 选择性α1受体阻滞剂（除西洛多辛外，阿夫唑嗪、多沙唑嗪、吲哚拉明、坦索罗辛、特拉唑嗪），用于直立性低血压或既往有晕厥史的患者（可致反复晕厥） | 1.列举了药物名称； 2.将"排尿性晕厥"改为"既往晕厥史" |
| I6 | 米拉贝隆治疗不稳定或严重高血压（高血压加重的风险） | 新增 |
| I7 | 度洛西汀用于伴尿急或急迫性尿失禁（度洛西汀用于压力性尿失禁，但不适用于尿急或急迫性尿失禁） | 新增 |
| I8 | 无症状菌尿患者使用抗菌药物（无治疗适应证） | 新增 |
| J部分：内分泌系统 | ||
| J3 | 非选择性β受体阻滞剂用于频繁发生低血糖事件的糖尿病患者（掩盖低血糖症状） | 限定为非选择性β受体阻滞剂 |
| J4 | SGLT2抑制剂（如卡格列净、达格列净、恩格列净、艾托格列净）用于伴低血压症状的患者（低血压加重风险） | 新增 |
| J5 | 全身性雌激素用于有乳腺癌病史患者（增加复发风险） | 限定雌激素种类为"全身用雌激素" |
| J7 | 更年期雌激素治疗（雌激素加黄体酮）用于有冠状动脉狭窄、大脑或外周动脉疾病病史患者（增加急性动脉血栓形成的风险） | 新增 |
| J9 | 左甲状腺素治疗亚临床甲状腺功能减退，即游离T4正常，TSH升高但<10 mU/L（无获益证据，医源性甲状腺毒症风险） | 新增 |
| J10 | 抗利尿激素类似物（如去氨加压素、抗利尿激素）用于尿失禁或尿频（有症状性低钠血症的风险） | 新增 |
| K部分：老年人使用可能增加跌倒风险的药物 | ||
| K1 | 苯二氮 | 限定为"反复跌倒史的患者" |
| K2 | 抗精神病药物用于既往反复跌倒史的患者（可能引起帕金森病） | 限定为"反复跌倒史的患者" |
| K3 | 血管扩张剂药物用于既往反复跌倒伴持续直立性低血压的患者，即收缩压下降≥20 mmHg和/或舒张压下降≥10 mmHg（晕厥、跌倒的风险） | 限定为"反复跌倒史的患者"，增加"舒张压下降≥10 mmHg" |
| K4 | Z类催眠药物如佐匹克隆、唑吡坦、唑来普隆用于既往反复跌倒史的患者（可致持续的日间镇静、共济失调） | 限定为"反复跌倒史的患者" |
| K5 | 抗癫痫药物用于既往反复跌倒史的患者（可能损害感觉，可能对小脑功能产生不利影响） | 新增 |
| K6 | 第一代抗组胺药物用于既往反复跌倒史的患者（可能损害感觉） | 新增 |
| K7 | 阿片类药物用于既往反复跌倒史的患者（可能损害感觉） | 新增 |
| K8 | 抗抑郁药物用于既往反复跌倒史的患者（可能损害感觉） | 新增 |
| K9 | α受体阻滞剂作为降压药用于既往反复跌倒史的患者（可能引起直立性低血压） | 新增 |
| K10 | α受体阻滞剂除西多利辛外，用于治疗既往反复跌倒史患者的膀胱前列腺流出症状（可能引起直立性低血压） | 新增 |
| K11 | 中枢作用的抗高血压药物（可能损害感觉，并可能引起直立性低血压） | 新增 |
| K12 | 抗胆碱药物治疗膀胱过度活动或急迫性尿失禁（可能损害感觉） | 新增 |
| L部分：止痛药 | ||
| L4 | 利多卡因贴片治疗慢性骨关节炎疼痛（缺乏疗效证据） | 新增 |
| L5 | 加巴喷丁类药物（如加巴喷丁、普瑞巴林）用于非神经性疼痛（缺乏疗效证据） | 新增 |
| L6 | 营养不良患者（即BMI<18 kg/m2）或慢性肝病24 h内使用对乙酰氨基酚剂量为≥3 g（肝毒性风险） | 新增 |
| M部分：抗胆碱/抗胆碱能药物负担 | ||
| M1 | 联用两种以上抗毒蕈碱/抗胆碱能药物（如膀胱解痉剂、肠道解痉剂、TCAs、第一代抗组胺药、抗精神病药）（增加抗毒蕈碱/抗胆碱药物的毒性） | 增加了"抗精神病药" |
表1 STOPP标准（第3版）主要更新内容
Table 1 The main updates in the STOPP criteria（version 3）
| 序号 | 内容 | 更新内容 |
|---|---|---|
| A部分：药物适应证 | ||
| A1 | 使用药物没有临床适应证 | 去掉了"无循证证据"的限定。 |
| A3 | 同类药物每日常规重复使用（非PRN用法），如同时使用两种NSAIDs、SSRIs、袢利尿药、ACEI、抗凝药、抗精神病药物、阿片类镇痛药等（应先将单药治疗疗效进行优化，再考虑加用其他药物） | 排除了"PRN用法"，药品种类增加"抗精神病药、阿片类镇痛药" |
| B部分：心血管系统药物 | ||
| B2 | 维拉帕米或地尔硫 | 明确了心力衰竭的类型为"左心室射血分数降低的心力衰竭" |
| B4 | 控制心室率的药物如β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫 | 增加药物种类"维拉帕米、地尔硫 |
| B5 | β受体阻滞剂单药用于治疗单纯性高血压，即不伴有心绞痛、主动脉瘤或其他需要应用β受体阻滞剂治疗的情况（没有确凿的疗效证据） | 新增 |
| B7 | 袢利尿剂作为高血压的一线用药，除非同时合并心力衰竭需要使用利尿剂治疗（有更安全、有效的药物可供选择） | 排除了可以作为一线使用的特定情景 |
| B11 | 使用中枢性降压药，例如甲基多巴、可乐定、莫索尼定、雷美尼定、胍法辛（老年人对中枢性降压药的耐受性普遍较年轻人差） | 去掉了限定条件"其他降压药不能耐受或无效" |
| B12 | ACEI或者ARB用于高钾血症（血清钾>5.5 mmol/L）的患者 | 明确高钾血症为血清钾>5.5 mmol/L |
| B15 | 存在QTc间期延长（男性>450 ms，女性>470 ms）的患者使用可引起QTc间期（QTc=QT/RR）延长的药物，包括喹诺酮类药物、大环内酯类药物、昂丹司琼、西酞普兰（剂量>20 mg/d）、艾司西酞普兰（剂量>10 mg/d）、TCAs、锂、氟哌啶、地高辛、ⅠA类抗心律失常药物、Ⅲ类抗心律失常药物、替扎尼定、苄噻嗪、阿司匹嗪、米拉贝隆（有致命室性心律失常的风险） | 新增 |
| B16 | 85岁及以上诊断为虚弱的人群在预期寿命可能不到3年的情况下使用他汀类药物预防治疗（缺乏有效性证据） | 新增 |
| B17 | 冠心病、脑血管疾病或外周血管疾病病史患者长期使用全身用NSAIDs（血栓形成的风险增加） | 新增 |
| B18 | 冠心病、脑血管疾病或外周血管疾病病史患者长期使用抗精神病药（血栓形成的风险增加） | 新增 |
| B19 | 需要利尿剂治疗的心力衰竭患者长期使用NSAIDs或全身性皮质类固醇（可能加重心力衰竭症状） | 新增 |
| B20 | 症状严重的主动脉狭窄患者应用降压药物（存在严重低血压、晕厥的风险） | 新增 |
| B21 | 地高辛作为心房颤动心室率控制的长期（>3个月）一线治疗药物（长期使用地高辛会增加死亡率；心脏选择性β受体阻滞剂通常更合理） | 新增 |
| C部分：凝血系统 | ||
| C1 | 长期使用>100 mg/d的阿司匹林（增加出血风险，无增加疗效的证据） | 将阿司匹林的剂量由">160 mg/d"改为">100 mg/d" |
| C2 | 抗血小板药物、维生素K拮抗剂、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂用于伴显著出血风险的患者，如存在控制不佳的重度高血压、出血倾向或近期较重的自发性出血的患者（存在较高出血风险） | 将"阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶"改为"抗血小板药物" |
| C3 | 阿司匹林联合氯吡格雷作为脑卒中的长期二级预防（>4周），以下情况除外：患者在之前的12个月内植入过冠状动脉支架，或并发急性冠状动脉综合征，或有重度的症状性颈动脉狭窄（尚无证据显示优于氯吡格雷单一疗法） | 明确长期二级预防的时间为">4周" |
| C4 | 抗血小板药物联合维生素K拮抗剂、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂用于慢性心房颤动患者，除非患者合并冠状动脉支架植入或经血管造影证实冠状动脉狭窄程度>50%（比起单用抗血小板药物不增加获益） | 1.将"阿司匹林"改为"抗血小板药物"；2.限定了可以联用的具体情景 |
| C7 | 抗血小板药物替代维生素K拮抗剂、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂用于慢性心房颤动患者的脑卒中预防（没有证据表明其有效性） | 新增 |
| C11 | 维生素K拮抗剂作为心房颤动抗凝的一线治疗，除非患者存在金属心脏瓣膜、中度至重度左房室瓣狭窄或eGFR<15 mL·min-1·（1.73 m2）-1（直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂与维生素K拮抗剂相比同样有效且更安全） | 新增 |
| C12 | 既往有大出血史的患者联合使用SSRIs与维生素K拮抗剂、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂（由于SSRIs的抗血小板作用可增加出血风险） | 新增 |
| C13 | 直接凝血酶抑制剂（如达比加群）联合使用地尔硫 | 新增 |
| C14 | 阿哌沙班、达比加群、依度沙班、利伐沙班联合使用P-糖蛋白抑制剂，例如胺碘酮、阿奇霉素、卡维地洛、环孢霉素、决奈达隆、伊曲康唑、酮康唑（全身用）、大环内酯类药物、奎宁、雷诺拉嗪、他莫昔芬、替格瑞洛、维拉帕米（增加出血风险） | 新增 |
| C15 | 既往有静脉血栓栓塞病史的患者使用全身性雌激素或雄激素（增加静脉血栓栓塞复发的风险） | 新增 |
| C16 | 阿司匹林用于心血管疾病的一级预防（没有益处的证据） | 新增 |
| D部分：中枢神经系统 | ||
| D1 | TCAs用于痴呆、闭角型青光眼、心脏传导异常、前列腺疾病、慢性便秘、近期跌倒史、有尿潴留史或直立性低血压患者（可加重这些疾病状态） | 增加了"慢性便秘、近期跌倒史、直立性低血压"三种疾病 |
| D2 | 将TCAs作为抗重度抑郁一线治疗药物（TCAs比SSRIs或SNRIs有更多的不良反应） | 限定抑郁的程度为"重度" |
| D3 | SSRIs/SNRIs（如文拉法辛，度洛西汀）用于严重高血压患者，即收缩压>180 mmHg和/或舒张压>105 mmHg（可能使高血压恶化） | 新增 |
| D5 | 对BPSD的患者处方>3个月的抗精神病药物，却没有进行药物审查（增加锥体外系不良反应和认知能力慢性恶化的风险，同时增加主要心血管疾病发病率和死亡率的风险） | 新增 |
| D9 | 苯二氮 | 新增 |
| D10 | 苯二氮 | 新增 |
| D11 | Z类催眠药物（唑吡坦、左匹克隆、扎来普隆）治疗失眠症≥2周（增加跌倒、骨折的风险） | 新增 |
| D14 | 抗胆碱能或抗毒蕈碱药物用于谵妄或痴呆的患者（可加重认知损害） 备注：具有抗胆碱能作用的常用药物包括TCAs（如阿米替林、多塞平、丙咪嗪、去甲替林）、抗精神病药（氯丙嗪、氯氮平、甲硫哒嗪）、第一代抗组胺药（如苯海拉明、氯苯那敏）、膀胱解痉药（如托特罗丁、奥昔丁宁）、东莨菪碱、丙环利定、苯扎托品、替扎尼定 | 列举了具有抗胆碱能作用的常用药物 |
| D15 | 抗精神病药用于治疗BSPD超过12周，除非BPSD严重导致其他非药物治疗失败（增加脑卒中、心肌梗死的风险） | 明确了用药时长超过12周 |
| D19 | 美金刚用于已知当前或既往癫痫发作病史的患者（增加癫痫发作风险） | 新增 |
| D20 | 痴呆患者使用促智药物如银杏叶、吡拉西坦、普拉西坦、苯基吡拉西坦、阿尼拉西坦、磷脂酰丝氨酸、莫达非尼、L-茶氨酸、ω-3脂肪酸、人参、红景天、肌酸（没有证据证明有效性） | 新增 |
| D21 | 将吩噻嗪类作为治疗精神病或痴呆非认知症状的一线药物，因有更安全和有效的替代药物（吩噻嗪类有镇静作用，在老年人中有显著的抗胆碱毒性；以下情况除外：奋乃静用于呕吐、恶心、眩晕，氯丙嗪用于缓解持续的呃逆以及左米丙嗪作为镇吐的姑息治疗） | 增加了疾病限定 |
| D23 | 左旋多巴或多巴胺激动剂治疗抗精神病药物的锥体外系不良反应或其他药物诱导的帕金森综合征（应避免不适当的处方级联） | 新增 |
| D24 | 第一代抗组胺药用于抗过敏或瘙痒的一线治疗药物（有其他更安全、不良反应更少的抗组胺药） | 增加了疾病限定 |
| D25 | 第一代抗组胺药物用于治疗失眠症（不良反应风险高，Z类药物更安全，更适合短期使用） | 新增 |
| E部分：肾脏系统。以下常见药物可能不适用于患有急性或慢性肾脏疾病且肾功能低于特定eGFR水平的老年人 | ||
| E3 | eGFR<15 mL·min-1·（1.73 m2）-1，使用Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）（存在出血风险） | 增加药品"依度沙班" |
| E7 | eGFR<30 mL·min-1·（1.73 m2）-1，使用盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯、依普利酮）（有致高钾血症的风险） | 新增 |
| E8 | eGFR<45 mL·min-1·（1.73 m2）-1使用呋喃妥因（增加呋喃妥因毒性） | 新增 |
| E9 | eGFR<30 mL·min-1·（1.73 m2）-1使用双膦酸盐类（增加急性肾功能衰竭的风险） | 新增 |
| E10 | eGFR<30 mL·min-1·（1.73 m2）-1使用甲氨蝶呤（增加甲氨蝶呤毒性） | 新增 |
| F部分：消化系统 | ||
| F2 | 无并发症的消化性溃疡或糜烂性食管炎患者使用全剂量PPI超过８周（应减低剂量或及早停药或有用药指征的情况下使用H2受体拮抗剂维持治疗） | 增加了"有用药指征的情况下使用H2受体拮抗剂维持治疗"的替代方案 |
| F5 | 皮质类固醇用于有消化性溃疡疾病或糜烂性食管炎病史的患者（有复发的风险，除非共同使用质子泵抑制剂） | 新增 |
| F6 | 抗血小板或抗凝药物用于有胃窦血管扩张史（GAVE，"西瓜胃"）的患者（增加胃肠道大出血风险） | 新增 |
| F7 | 抗精神病药物用于治疗吞咽困难患者（增加吸入性肺炎的风险） | 新增 |
| F8 | 甲地孕酮用于增加食欲（疗效未经证实，但会增加血栓形成和死亡的风险） | 新增 |
| G部分：呼吸系统 | ||
| G3 | 长效抗胆碱类支气管扩张剂（如噻托溴铵、阿地溴铵、乌美溴铵、格隆溴铵）用于有闭角型青光眼（可能加重青光眼）或膀胱流出道梗阻史的患者（可能造成尿潴留） | 修改为"长效抗胆碱类支气管扩张剂" |
| H部分：肌肉骨骼系统 | ||
| H2 | NSAIDs用于伴有严重高血压的患者，即收缩压持续高于170 mmHg和/或舒张压持续高于100 mmHg（高血压加重的风险） | 限定了重度高血压的判断标准 |
| H9 | 长期使用阿片类药物治疗骨关节炎（缺乏疗效证据，增加严重不良反应的风险） | 新增 |
| I部分：泌尿生殖系统用药 | ||
| I1 | 全身抗胆碱能药物（如奥昔布宁、托特罗定、托司汀）用于伴有痴呆或慢性认知障碍的患者（增加意识混乱、躁动的风险） | 列举了全身用抗胆碱能药物的具体名称 |
| I2 | 全身抗胆碱能药物（如奥西布宁、托特罗汀、曲司汀）治疗闭角型青光眼（青光眼急性加重的风险） | 列举了全身用抗胆碱能药物的具体名称 |
| I3 | 全身抗胆碱能药物（如奥西布宁、托特罗汀、曲司汀）用于BPH和残余量，即>200 mL（疗效不确定，增加老年男性尿潴留风险） | 列举了全身用抗胆碱能药物的具体名称 |
| I4 | 抗胆碱能药物（如奥昔布宁、托特罗定、托司汀）用于便秘患者（加重便秘的风险） | 新增 |
| I5 | 选择性α1受体阻滞剂（除西洛多辛外，阿夫唑嗪、多沙唑嗪、吲哚拉明、坦索罗辛、特拉唑嗪），用于直立性低血压或既往有晕厥史的患者（可致反复晕厥） | 1.列举了药物名称； 2.将"排尿性晕厥"改为"既往晕厥史" |
| I6 | 米拉贝隆治疗不稳定或严重高血压（高血压加重的风险） | 新增 |
| I7 | 度洛西汀用于伴尿急或急迫性尿失禁（度洛西汀用于压力性尿失禁，但不适用于尿急或急迫性尿失禁） | 新增 |
| I8 | 无症状菌尿患者使用抗菌药物（无治疗适应证） | 新增 |
| J部分：内分泌系统 | ||
| J3 | 非选择性β受体阻滞剂用于频繁发生低血糖事件的糖尿病患者（掩盖低血糖症状） | 限定为非选择性β受体阻滞剂 |
| J4 | SGLT2抑制剂（如卡格列净、达格列净、恩格列净、艾托格列净）用于伴低血压症状的患者（低血压加重风险） | 新增 |
| J5 | 全身性雌激素用于有乳腺癌病史患者（增加复发风险） | 限定雌激素种类为"全身用雌激素" |
| J7 | 更年期雌激素治疗（雌激素加黄体酮）用于有冠状动脉狭窄、大脑或外周动脉疾病病史患者（增加急性动脉血栓形成的风险） | 新增 |
| J9 | 左甲状腺素治疗亚临床甲状腺功能减退，即游离T4正常，TSH升高但<10 mU/L（无获益证据，医源性甲状腺毒症风险） | 新增 |
| J10 | 抗利尿激素类似物（如去氨加压素、抗利尿激素）用于尿失禁或尿频（有症状性低钠血症的风险） | 新增 |
| K部分：老年人使用可能增加跌倒风险的药物 | ||
| K1 | 苯二氮 | 限定为"反复跌倒史的患者" |
| K2 | 抗精神病药物用于既往反复跌倒史的患者（可能引起帕金森病） | 限定为"反复跌倒史的患者" |
| K3 | 血管扩张剂药物用于既往反复跌倒伴持续直立性低血压的患者，即收缩压下降≥20 mmHg和/或舒张压下降≥10 mmHg（晕厥、跌倒的风险） | 限定为"反复跌倒史的患者"，增加"舒张压下降≥10 mmHg" |
| K4 | Z类催眠药物如佐匹克隆、唑吡坦、唑来普隆用于既往反复跌倒史的患者（可致持续的日间镇静、共济失调） | 限定为"反复跌倒史的患者" |
| K5 | 抗癫痫药物用于既往反复跌倒史的患者（可能损害感觉，可能对小脑功能产生不利影响） | 新增 |
| K6 | 第一代抗组胺药物用于既往反复跌倒史的患者（可能损害感觉） | 新增 |
| K7 | 阿片类药物用于既往反复跌倒史的患者（可能损害感觉） | 新增 |
| K8 | 抗抑郁药物用于既往反复跌倒史的患者（可能损害感觉） | 新增 |
| K9 | α受体阻滞剂作为降压药用于既往反复跌倒史的患者（可能引起直立性低血压） | 新增 |
| K10 | α受体阻滞剂除西多利辛外，用于治疗既往反复跌倒史患者的膀胱前列腺流出症状（可能引起直立性低血压） | 新增 |
| K11 | 中枢作用的抗高血压药物（可能损害感觉，并可能引起直立性低血压） | 新增 |
| K12 | 抗胆碱药物治疗膀胱过度活动或急迫性尿失禁（可能损害感觉） | 新增 |
| L部分：止痛药 | ||
| L4 | 利多卡因贴片治疗慢性骨关节炎疼痛（缺乏疗效证据） | 新增 |
| L5 | 加巴喷丁类药物（如加巴喷丁、普瑞巴林）用于非神经性疼痛（缺乏疗效证据） | 新增 |
| L6 | 营养不良患者（即BMI<18 kg/m2）或慢性肝病24 h内使用对乙酰氨基酚剂量为≥3 g（肝毒性风险） | 新增 |
| M部分：抗胆碱/抗胆碱能药物负担 | ||
| M1 | 联用两种以上抗毒蕈碱/抗胆碱能药物（如膀胱解痉剂、肠道解痉剂、TCAs、第一代抗组胺药、抗精神病药）（增加抗毒蕈碱/抗胆碱药物的毒性） | 增加了"抗精神病药" |
| 序号 | 内容 | 更新内容 |
|---|---|---|
| A部分：药物适应证 | ||
| A1 | 如果一种药物有明确的适应证并被认为在特定的临床情况下是适当的，并且没有明确的禁忌证，则应按照指南推荐的剂量和疗程使用 | 新增 |
| B部分：心血管系统 | ||
| B1 | 当收缩压>140 mmHg和/或舒张压>90 mmHg应给予降压治疗，如果出现中度或重度身体虚弱，治疗阈值为收缩压>150 mmHg和/或舒张压>90 mmHg | 将收缩压">160 mmHg"调整为">140 mmHg" |
| B2 | 有冠状动脉、脑或周围血管疾病病史患者应给予他汀类药物治疗，除非患者为临终状态或确定为中度或重度虚弱 | 患者"年龄>85岁"改为"中度或重度虚弱" |
| B6 | 稳定的射血分数降低心力衰竭患者应给予心脏选择性β受体阻滞剂（比索洛尔、奈比洛尔、美托洛尔或卡维地洛）治疗 | 1.根据最新心力衰竭指南，修改了心力衰竭的分型； 2.β受体阻滞剂限定为心脏选择性 |
| B7 | 无严重肾功能损害[即eGFR>30 mL·min-1·（1.73 m2）-1]的心力衰竭患者应给予盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）治疗 | 新增 |
| B8 | 无论是否存在糖尿病，伴有射血分数降低的有症状的心力衰竭患者应给予SGLT2抑制剂（卡格列净、达格列净、恩格列净、艾托格列净）治疗 | 新增 |
| B9 | 使用最佳剂量的ACEI或ARB治疗后仍有持续症状的射血分数降低的心力衰竭患者，应接受沙库巴曲缬沙坦治疗（沙库巴曲缬沙坦替代ACEI或ARB） | 新增 |
| B10 | 心率未控制的慢性心房颤动患者应接受β受体阻滞剂治疗 | 新增 |
| B11 | 有症状的射血分数降低心力衰竭合并铁缺乏患者应给予静脉注射铁剂治疗 | 新增 |
| C部分：凝血系统 | ||
| C1 | 慢性或阵发性心房颤动患者应给予维生素K拮抗剂或直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂治疗 | 增加"阵发性心房颤动" |
| D部分：中枢神经系统 | ||
| D7 | 原发性震颤伴功能障碍应接受普萘洛尔治疗 | 新增 |
| E部分：肾脏系统 | ||
| E1 | 严重CKD[即eGFR<30 mL·min-1·（1.73 m2）-1]合并低钙血症（纠正血清钙<2.10 mmol/L）及继发性甲状旁腺功能亢进患者应补充阿法骨化醇或骨化三醇 | 新增 |
| E2 | 严重CKD[即eGFR<30 mL·min-1·（1.73 m2）-1]，不管是否依从肾脏饮食，如果血清磷酸盐浓度持续>为1.76 mmol/L（5.5 mg/dL），应接受磷酸盐结合剂治疗 | 新增 |
| E3 | 严重CKD[即eGFR<30 mL·min-1·（1.73 m2）-1]，如果合并存在血红素或铁缺乏引起的症状性贫血，应接受促红细胞生成素治疗，并使血红蛋白浓度维持在10.0~12.0 g/dL | 新增 |
| E4 | CKD合并蛋白尿即尿白蛋白排泄>300 mg/d应接受ARB或ACEI治疗 | 新增 |
| F部分：消化系统 | ||
| F2 | 既往消化性溃疡或反流性食管炎病史患者启动低剂量阿司匹林应接受PPI治疗 | 新增 |
| F3 | 使用NSAIDs的患者应接受PPI治疗 | 新增 |
| F5 | 慢性持续性特发性或继发性良性便秘患者应接受渗透性泻药（如乳果糖、大果醇、山梨醇）治疗 | 新增 |
| F6 | 无免疫缺陷或严重虚弱的患者使用抗生素时应同时接受益生菌治疗用于预防艰难梭菌相关性腹泻 | 新增 |
| F7 | HP相关的活动性消化性溃疡疾病应接受HP根除治疗 | 新增 |
| G部分：呼吸系统 | ||
| G1 | GOLD 1级或2级有症状的COPD和慢性哮喘患者应接受LAMA（如噻托溴铵、阿地溴铵、乌美溴铵、格隆溴铵）或LABA（如班布特罗、福莫特罗、茚达特罗、沙美特罗）治疗 | 增加具体的药物品种 |
| H部分：肌肉骨骼系统 | ||
| H5 | 对于确诊的25-羟维生素D缺乏症（<20 mg/L，<50 nmol/L）的老年人，如果居家不出或有跌倒史或骨质减少（一个或多部位骨密度T值>-2.5但<-1.0），应接受维生素D补充治疗 | 增加了25-羟维生素D缺乏症的诊断标准 |
| H6 | 停用至少两倍剂量地诺单抗后应接受骨抗吸收抑制治疗（骨转换标志物反弹，骨密度减少，以及停用地诺单抗后椎体骨折的风险增加） | 新增 |
| H7 | 骨质疏松症停用特立帕肽/阿巴洛肽治疗后应接受骨抗吸收抑制治疗 | 新增 |
| I部分：泌尿生殖系统 | ||
| I4 | 女性复发性尿道感染应接受局部阴道雌激素或阴道雌激素子宫托治疗 | 新增 |
| I5 | 对持续性勃起功能障碍感到困扰的患者应接受5-磷酸二酯酶抑制剂（如阿伐那非、西地那非、他达拉非、伐地那非）治疗 | 新增 |
| J部分：内分泌系统 | ||
| J1 | 糖尿病伴明确的肾脏疾病，即存在蛋白尿或微量白蛋白尿（>30 mg/d），均应接受ACEI或ARB（如ACEI不耐受）治疗，除非有严重CKD的证据[eGFR<30 mL·min-1·（1.73 m2）-1] | 排除了不能使用的特定情景 |
| K部分：镇痛药 | ||
| K3 | 局部神经性疼痛，如疱疹后神经痛应接受5%利多卡因贴片治疗 | 新增 |
| L部分：疫苗 | ||
| L3 | 根据国家指南，应接种水痘带状疱疹疫苗 | 新增 |
| L4 | 根据国家指南，应接种SARS-CoV2疫苗 | 新增 |
表2 START标准（第3版）主要更新内容
Table 2 The main updates in the START criteria（version 3）
| 序号 | 内容 | 更新内容 |
|---|---|---|
| A部分：药物适应证 | ||
| A1 | 如果一种药物有明确的适应证并被认为在特定的临床情况下是适当的，并且没有明确的禁忌证，则应按照指南推荐的剂量和疗程使用 | 新增 |
| B部分：心血管系统 | ||
| B1 | 当收缩压>140 mmHg和/或舒张压>90 mmHg应给予降压治疗，如果出现中度或重度身体虚弱，治疗阈值为收缩压>150 mmHg和/或舒张压>90 mmHg | 将收缩压">160 mmHg"调整为">140 mmHg" |
| B2 | 有冠状动脉、脑或周围血管疾病病史患者应给予他汀类药物治疗，除非患者为临终状态或确定为中度或重度虚弱 | 患者"年龄>85岁"改为"中度或重度虚弱" |
| B6 | 稳定的射血分数降低心力衰竭患者应给予心脏选择性β受体阻滞剂（比索洛尔、奈比洛尔、美托洛尔或卡维地洛）治疗 | 1.根据最新心力衰竭指南，修改了心力衰竭的分型； 2.β受体阻滞剂限定为心脏选择性 |
| B7 | 无严重肾功能损害[即eGFR>30 mL·min-1·（1.73 m2）-1]的心力衰竭患者应给予盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）治疗 | 新增 |
| B8 | 无论是否存在糖尿病，伴有射血分数降低的有症状的心力衰竭患者应给予SGLT2抑制剂（卡格列净、达格列净、恩格列净、艾托格列净）治疗 | 新增 |
| B9 | 使用最佳剂量的ACEI或ARB治疗后仍有持续症状的射血分数降低的心力衰竭患者，应接受沙库巴曲缬沙坦治疗（沙库巴曲缬沙坦替代ACEI或ARB） | 新增 |
| B10 | 心率未控制的慢性心房颤动患者应接受β受体阻滞剂治疗 | 新增 |
| B11 | 有症状的射血分数降低心力衰竭合并铁缺乏患者应给予静脉注射铁剂治疗 | 新增 |
| C部分：凝血系统 | ||
| C1 | 慢性或阵发性心房颤动患者应给予维生素K拮抗剂或直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂治疗 | 增加"阵发性心房颤动" |
| D部分：中枢神经系统 | ||
| D7 | 原发性震颤伴功能障碍应接受普萘洛尔治疗 | 新增 |
| E部分：肾脏系统 | ||
| E1 | 严重CKD[即eGFR<30 mL·min-1·（1.73 m2）-1]合并低钙血症（纠正血清钙<2.10 mmol/L）及继发性甲状旁腺功能亢进患者应补充阿法骨化醇或骨化三醇 | 新增 |
| E2 | 严重CKD[即eGFR<30 mL·min-1·（1.73 m2）-1]，不管是否依从肾脏饮食，如果血清磷酸盐浓度持续>为1.76 mmol/L（5.5 mg/dL），应接受磷酸盐结合剂治疗 | 新增 |
| E3 | 严重CKD[即eGFR<30 mL·min-1·（1.73 m2）-1]，如果合并存在血红素或铁缺乏引起的症状性贫血，应接受促红细胞生成素治疗，并使血红蛋白浓度维持在10.0~12.0 g/dL | 新增 |
| E4 | CKD合并蛋白尿即尿白蛋白排泄>300 mg/d应接受ARB或ACEI治疗 | 新增 |
| F部分：消化系统 | ||
| F2 | 既往消化性溃疡或反流性食管炎病史患者启动低剂量阿司匹林应接受PPI治疗 | 新增 |
| F3 | 使用NSAIDs的患者应接受PPI治疗 | 新增 |
| F5 | 慢性持续性特发性或继发性良性便秘患者应接受渗透性泻药（如乳果糖、大果醇、山梨醇）治疗 | 新增 |
| F6 | 无免疫缺陷或严重虚弱的患者使用抗生素时应同时接受益生菌治疗用于预防艰难梭菌相关性腹泻 | 新增 |
| F7 | HP相关的活动性消化性溃疡疾病应接受HP根除治疗 | 新增 |
| G部分：呼吸系统 | ||
| G1 | GOLD 1级或2级有症状的COPD和慢性哮喘患者应接受LAMA（如噻托溴铵、阿地溴铵、乌美溴铵、格隆溴铵）或LABA（如班布特罗、福莫特罗、茚达特罗、沙美特罗）治疗 | 增加具体的药物品种 |
| H部分：肌肉骨骼系统 | ||
| H5 | 对于确诊的25-羟维生素D缺乏症（<20 mg/L，<50 nmol/L）的老年人，如果居家不出或有跌倒史或骨质减少（一个或多部位骨密度T值>-2.5但<-1.0），应接受维生素D补充治疗 | 增加了25-羟维生素D缺乏症的诊断标准 |
| H6 | 停用至少两倍剂量地诺单抗后应接受骨抗吸收抑制治疗（骨转换标志物反弹，骨密度减少，以及停用地诺单抗后椎体骨折的风险增加） | 新增 |
| H7 | 骨质疏松症停用特立帕肽/阿巴洛肽治疗后应接受骨抗吸收抑制治疗 | 新增 |
| I部分：泌尿生殖系统 | ||
| I4 | 女性复发性尿道感染应接受局部阴道雌激素或阴道雌激素子宫托治疗 | 新增 |
| I5 | 对持续性勃起功能障碍感到困扰的患者应接受5-磷酸二酯酶抑制剂（如阿伐那非、西地那非、他达拉非、伐地那非）治疗 | 新增 |
| J部分：内分泌系统 | ||
| J1 | 糖尿病伴明确的肾脏疾病，即存在蛋白尿或微量白蛋白尿（>30 mg/d），均应接受ACEI或ARB（如ACEI不耐受）治疗，除非有严重CKD的证据[eGFR<30 mL·min-1·（1.73 m2）-1] | 排除了不能使用的特定情景 |
| K部分：镇痛药 | ||
| K3 | 局部神经性疼痛，如疱疹后神经痛应接受5%利多卡因贴片治疗 | 新增 |
| L部分：疫苗 | ||
| L3 | 根据国家指南，应接种水痘带状疱疹疫苗 | 新增 |
| L4 | 根据国家指南，应接种SARS-CoV2疫苗 | 新增 |
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