社区导向的医防融合：理论基础和当代实施路径探析

doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0060

中国全科医学 ›› 2024, Vol. 27 ›› Issue (22): 2689-2699.DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0060

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社区导向的医防融合：理论基础和当代实施路径探析

汪洋¹^,², 金花³^,⁴^,⁵, 袁蓓蓓¹^,², 宦红梅⁶, 杨辉⁷, 于德华³^,⁴^,⁵^,^*(), 方海¹^,²^,^*()

1．100191　北京市，北京大学公共卫生学院
2．100191　北京市，北京大学中国卫生发展研究中心
3．200090　上海市，同济大学附属杨浦医院全科医学科
4．200090　上海市，同济大学医学院全科医学研究中心
5．200090　上海市全科医学与社区卫生发展研究中心
6．200237　上海市闵行区古美社区卫生服务中心
7．3168澳大利亚墨尔本市，蒙纳士大学公共卫生与预防医学学院

收稿日期:2024-03-12 修回日期:2024-04-26 出版日期:2024-08-05 发布日期:2024-05-28
通讯作者: 于德华, 方海
汪洋和金花为共同第一作者

作者贡献：
汪洋负责文章最初版本的构思与设计和论文撰写，并收集与整理了部分研究资料；金花参与了文章最初版本的构思，并收集了部分研究资料；袁蓓蓓、杨辉参与了论文的修订工作，并提出了重要的理论修改建议；宦红梅参与了研究资料收集工作，并从一线实践者的角度为论文提出了基于社区实际情况的反馈；于德华、方海负责论文修订、文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。
基金资助:
北京市自然科学基金面上项目(9222013); 上海市领军人才(YDH-20170627); 上海市卫健委卫生政策课题(2023HP28，2023HP71)

Community-oriented Integration of Medicine and Prevention: an Analysis of Theoretical Basis and Contemporary Implementation Pathways

WANG Yang¹^,², JIN Hua³^,⁴^,⁵, YUAN Beibei¹^,², HUAN Hongmei⁶, YANG Hui⁷, YU Dehua³^,⁴^,⁵^,^*(), FANG Hai¹^,²^,^*()

1. School of Public Health, Peking University, Beijing 100191, China
2. China Center for Health Development Studies, Peking University, Beijing 100191, China
3. Department of General Practice, Yangpu Hospital Affiliated to Tongji University, Shanghai 200090, China
4. Research Center for General Practice, School of Medicine, Tongji University, Shanghai 200090, China
5. Research Center for General Practice and Community Health Development, Shanghai 200090, China
6. Gumei Community Health Center, Minhang District, Shanghai 200237, China
7. School of Public Health and Preventive Medicine, Monash University, Melbourne 3168, Australia

Received:2024-03-12 Revised:2024-04-26 Published:2024-08-05 Online:2024-05-28
Contact: YU Dehua, FANG Hai
About author:
WANG Yang and JIN Hua are co-first authors

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摘要/Abstract

摘要： 本篇评论阐明了我国基层医疗卫生体系相对于国际初级卫生保健体系的两个独特特点：更狭窄的患者人群和业务范围，以及更薄弱的基本医疗能力。以此为基础，文章总结和对比了20世纪的两种最具代表性的，且在全球产生了广泛影响的两种与医防融合关系极为密切的整合基本医疗服务中的临床和公共卫生部分的理论-实践模式："社区导向的基本医疗"模式和"赤脚医生"模式。在此基础上，本文进一步结合于2023年第四季度在上海市基层医疗卫生体系中观察到的多项实际案例，阐述了未来在我国的基层医疗卫生机构中，转化和实施这两种医防融合模式的可行路径和对外部条件的需求，并提出了在不同地区实施上述模式的原则性建议。

关键词: 初级卫生保健, 基本医疗, 医防融合, 赤脚医生, 社区导向

Abstract:

In this commentary, we elucidate two distinctive characteristics of China's primary health care system relative to the global primary health care framework: a more narrowly defined patient population and scope of services, along with a diminished clinical capacity in primary care. Building upon this foundation, we critically examine and juxtapose the two quintessential theoretical-practical models of the 20th century that are intimately linked with the integration of medication and prevention. They are the "Community-Oriented Primary Care" Model and the "Barefoot Doctor" Model. Additionally, leveraging a series of practical cases observed within Shanghai's primary care settings in the fourth quarter of 2023, we deliberate on viable approaches for adapting and applying these models in China's primary care infrastructure. We further delineate the requisite external conditions for such a transformation and offer targeted recommendations for the deployment of these models across diverse locales.

Key words: Primary health care, Primary care, Medication and prevention integration, Barefoot doctor, Community-oriented

汪洋,金花,袁蓓蓓,等. 社区导向的医防融合：理论基础和当代实施路径探析[J]. 中国全科医学, 2024, 27(22): 2689-2699. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0060.
WANG Yang,JIN Hua,YUAN Beibei, et al. Community-oriented Integration of Medicine and Prevention: an Analysis of Theoretical Basis and Contemporary Implementation Pathways[J]. Chinese General Practice, 2024, 27(22): 2689-2699. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0060.

图/表 5

参考文献 56

[1]	赵琳琳，邵爽，罗琪，等. 国内家庭医生团队医防融合实践策略研究[J]. 中国全科医学，2023，26(22):2715-2719. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0246.
[2]	刘珏，闫温馨，刘民，等. 新时期健康中国建设中的医防协同：理论机制与政策演变[J]. 中国科学基金，2023，37(3):451-460. DOI：10.16262/j.cnki.1000-8217.2023.03.009.
[3]	ROWAN M S, HOGG W, HUSTON P. Integrating public health and primary care[J]. Healthcare Policy，2007，3(1):e160.
[4]	袁蓓蓓，何平，徐进，等. 基层卫生服务医防融合：概念框架及指标体系构建[J]. 中国卫生政策研究，2022，15(9):11-18.
[5]	Committee on Integrating Primary Care and Public Health，Board on Population Health and Public Health Practice，Institute of Medicine. Primary care and public health：exploring integration to improve population health.[EB/OL]（2012-04-28）[2024-05-07].
[6]	杨辉. 从《阿拉木图宣言》到《阿斯塔纳宣言》：全科医学发展是实现全民健康覆盖的重中之重[J]. 中国全科医学，2019，22(1):1-4. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2019.01.001.
[7]	WU D, LAM T P. Underuse of primary care in China：the scale，causes，and solutions[J]. J Am Board Fam Med，2016，29(2):240-247. DOI：10.3122/jabfm.2016.02.150159.
[8]	WAN G S, WEI X L, YIN H, et al. The trend in primary health care preference in China：a cohort study of 12 508 residents from 2012 to 2018[J]. BMC Health Serv Res，2021，21(1):768. DOI：10.1186/s12913-021-06790-w.
[9]	LI X, KRUMHOLZ H M, YIP W, et al. Quality of primary health care in China：challenges and recommendations[J]. Lancet，2020，395(10239):1802-1812. DOI：10.1016/S0140-6736(20)30122-7.
[10]	WONG W C W, JIANG S F, ONG J J, et al. Bridging the gaps between patients and primary care in China：a nationwide representative survey[J]. Ann Fam Med，2017，15(3):237-245. DOI：10.1370/afm.2034.
[11]	MENG Q Y, MILLS A, WANG L D, et al. What can we learn from China's health system reform?[J]. BMJ，2019，365:l2349.
[12]	STANGE K C, NUTTING P A, MILLER W L, et al. Defining and measuring the patient-centered medical home[J]. J Gen Intern Med，2010，25(6):601-612.
[13]	金花，易春涛，倪衡如，等. 社区卫生服务中心全科医学临床质量状况及存在问题分析[J]. 中国全科医学，2022，25(1):35-42. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.335.
[14]	尤莉莉，赵金红，陈新月，等. 国家基本公共卫生服务项目十年评价（2009—2019年）系列报告（二）——国家基本公共卫生服务项目实施十年的进展与成效[J]. 中国全科医学，2022，25(26):3209-3220. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0407.
[15]	罗宝玉，张小蝶，姜博，等. 衡阳市居民基本公共卫生服务知晓情况及影响因素分析[J]. 中国公共卫生管理，2021，37(6):770-773. DOI：10.19568/j.cnki.23-1318.2021.06.0016.
[16]	谭涛，邓宇，彭斌. 重庆市居民国家基本公共卫生服务知晓率和满意度调查研究[J]. 重庆医学，2021，50(21):3732-3735,3739. DOI：10.3969/j.issn.1671-8348.2021.21.027.
[17]	刘明华，马小芳，林永峰，等. 2019年青岛市基本公共卫生服务项目知晓率调查[J]. 社区医学杂志，2021，19(19):1195-1198. DOI：10.19790/j.cnki.JCM.2021.19.11.
[18]	郝爱华，李翠翠，潘波. 广东省居民对国家基本公共卫生服务项目的知晓率和满意度调查研究[J]. 中国全科医学，2019，22(4):407-412. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2019.04.008.
[19]	王思远，杭苒枫，韦莹珏，等. 基层医疗卫生机构发展困境分析：基于桂林市的扎根理论研究[J]. 中国全科医学，2023，26(31):3856-3862. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0897.
[20]	何高兴，郑森爽，温鑫，等. 基于扎根理论的基本公共卫生服务实施效果质性研究[J]. 中国全科医学，2020，23(34):4309-4314. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.578.
[21]	STANGE K C, FERRER R L. The paradox of primary care[J]. Ann Fam Med，2009，7(4):293-299.
[22]	STANGE K C. The problem of fragmentation and the need for integrative solutions[J]. Ann Fam Med，2009，7(2):100-103. DOI：10.1370/afm.971.
[23]	Home Page：United States Preventive Services Taskforce[EB/OL]. [2023-12-08].
[24]	YUAN B B, BALABANOVA D, GAO J, et al. Strengthening public health services to achieve universal health coverage in China[J]. BMJ，2019，365:l2358. DOI：10.1136/bmj.l2358.
[25]	EPSTEIN L, GOFIN J, GOFIN R, et al. The Jerusalem experience：three decades of service，research，and training in community-oriented primary care[J]. Am J Public Health，2002，92(11):1717-1721. DOI：10.2105/ajph.92.11.1717.
[26]	MULLAN F, EPSTEIN L. Community-oriented primary care：new relevance in a changing world[J]. Am J Public Health，2002，92(11):1748-1755. DOI：10.2105/ajph.92.11.1748.
[27]	Institute of Medicine（US）Division of Health Care Services；Connor E, Mullan F，editors. Community Oriented Primary Care：New Directions for Health Services Delivery [EB/OL]. [2024-05-07].
[28]	GILLAM S, SCHAMROTH A. The community-oriented primary care experience in the United Kingdom[J]. Am J Public Health，2002，92(11):1721-1725. DOI：10.2105/ajph.92.11.1721.
[29]	Key driver 2：Implement a data-driven quality improvement process to integrate evidence into practice procedures. Agency for Healthcare Research and Quality[EB/OL].（2018-11-01）[2023-12-25].
[30]	ZHANG D Q, UNSCHULD P U. China's barefoot doctor：past，present，and future[J]. Lancet，2008，372(9653):1865-1867. DOI：10.1016/S0140-6736(08)61355-0.
[31]	BLUMENTHAL D, HSIAO W. Privatization and its discontents-the evolving Chinese health care system[J]. N Engl J Med，2005，353(11):1165-1170. DOI：10.1056/NEJMhpr051133.
[32]	BRIMKULOV N N, NUGMANOVA D S. The role of Astana primary health care declaration for development of primary health care at postsoviet countryes[J]. Russian Family Doctor，2019，23(3):13-18.
[33]	SWANSON K A, SWANSON J M, GILL A E, et al. Primary care in Cuba：a public health approach[J]. Health Care Women Int，1995，16(4):299-308. DOI：10.1080/07399339509516183.
[34]	CUETO M. The origins of primary health care and selective primary health care[J]. Am J Public Health，2004，94(11):1864-1874. DOI：10.2105/ajph.94.11.1864.
[35]	OGUNFOLAJI O, GHAITH H S, DJOUTSOP O M, et al. A plea for more robust accountability structures in the global strategy on human resources for health：workforce 2030[M]//Global strategy on human resources for health：workforce 2030. 2016.
[36]	ASSISTANT SECRETARY FOR PUBLIC AFFAIRS（ASPA）. Department of Health and Human Services[EB/OL].（2022-03-15）[2023-12-08].
[37]	国家卫生健康委员会. 2023年12月15日新闻发布会文字实录[A/OL].（2023-12-15）[2023-12-25].
[38]	Comprehensive primary care initiative. Centers for Medicare &amp；Medicaid Services[EB/OL]. [2023-12-08].
[39]	StarfieldⅢconference brief a framework of primary care Measurement Domains and Key Elements[EB/OL]. [2023-12-08].
[40]	从"赤脚医生"的成长看医学教育革命的方向——上海市的调查报告[EB/OL].（1968-09-01）[2023-12-25].
[41]	方小平. 赤脚医生与合作医疗制度──浙江省富阳县个案研究[EB/OL]. [2024-04-26].
[42]	XU S C, HU D N. Barefoot doctors and the"health care revolution" in rural China：a study centered on Shandong Province[J]. Endeavour，2017，41(3):136-145. DOI：10.1016/j.endeavour.2017.06.004.
[43]	LIU Y. The long-term impact of community health workers on health and economic outcomes：evidence from china's barefoot doctor program[EB/OL].（2020-05-20）[2024-04-26].
[44]	GODBER G E. Alternative approaches to meeting basic health needs[J]. BMJ，1976，1(6017):1080. DOI：10.1136/bmj.1.6017.1080-a.
[45]	景日泽，方海. 基于供需视角的中国家庭医生签约服务研究进展[J]. 中国全科医学，2020，23(25):3131-3138. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.389.
[46]	FETTERS M D, GUETTERMAN T C. Discovering and doing family medicine and community health research[J]. Fam Med Community Health，2019，7(2):e000084. DOI：10.1136/fmch-2018-000084.
[47]	YACH D, TOLLMAN S M. Public health initiatives in South Africa in the 1940s and 1950s：lessons for a post-apartheid era[J]. Am J Public Health，1993，83(7):1043-1050.
[48]	TOLLMAN S M, PICK W M. Roots，shoots，but too little fruit：assessing the contribution of COPC in South Africa[J]. Am J Public Health，2002，92(11):1725-1728.
[49]	VERMEULEN L, SCHAFER W, PAVLIC D R, et al. Community orientation of general practitioners in 34 countries[J]. Health Policy，2018，122(10):1070-1077. DOI：10.1016/j.healthpol.2018.06.012.
[50]	MASH B, RAY S, ESSUMAN A, et al. Community-orientated primary care：a scoping review of different models，and their effectiveness and feasibility in sub-Saharan Africa[J]. BMJ Glob Health，2019，4(Suppl 8):e001489. DOI：10.1136/bmjgh-2019-001489.
[51]	GERVITS M, ANDERSON M. Community-oriented primary care（COPC）in Barcelona，Spain：an urban COPC experience[J]. Int J Health Serv，2014，44(2):383-398.
[52]	GILLAM S, SCHAMROTH A. The community-oriented primary care experience in the United Kingdom[J]. Am J Public Health，2002，92(11):1721-1725. DOI：10.2105/ajph.92.11.1721.
[53]	CMS. Background：The affordable care act's new rules on Preventive Care[EB/OL] . [2023-12-08].
[54]	ZHANG W W, UNG C O L, LIN G H, et al. Factors contributing to patients' preferences for primary health care institutions in China：a qualitative study[J]. Front Public Health，2020，8:414. DOI：10.3389/fpubh.2020.00414.
[55]	BRESLOW L. Perspectives：the third revolution in health[J]. Annu Rev Public Health，2004，25:xiii-xviii.
[56]	LAINE C, DAVIDOFF F. Patient-centered medicine. A professional evolution[J]. JAMA，1996，275(2):152-156.

步骤	含义	实践示例
1、社区诊断	医疗团队根据临床经验和对病历的回顾提出问题，并基于问题进行社区健康调查，该调查应包含人群（分母）和患者（分子）这两个核心部分	医疗团队调查所服务的社区居民的高血压患病率和严重程度
2、优先排序	根据对社区居民健康需求的了解，以及可用的资源，选择特定的干预人群，干预内容和干预目标	医疗团队通过综合分析，将控制该社区中老年居民的高血压并发症确定为优先干预问题
3、需求评估	根据社区健康调查、临床病历审查、相关文献总结和听取外部建议所获得的信息，开展相关会议和讨论，为制订干预计划汇集总体信息	医疗团队通过多种信息源，总结该社区中老年居民高血压严重程度、相关心脏疾病复发率、肥胖率、吸烟率、居民健康素养的信息
4、规划项目	制订干预计划，特别是确定干预目标、干预活动以及相关的支持性活动需求和成本	医疗团队设计和制订在未来一个时期里对中老年高血压居民进行饮食和活动干预的总体计划
5、实施项目	在医疗机构、相关医疗机构、患者家庭、社区等多种环境中实施干预计划	实施上述干预计划，对该社区的中老年高血压居民进行持续健康干预
6、评估成果	结合临床记录，持续监测干预计划的进展和成果，并评估其有效性	在实施干预的1、3、6、12个月，持续评估中老年高血压居民的血压控制率和并发症的发生率的变化
7、再次评估	根据对干预结果的评估，以及相关的社区诊断，持续、终止或修改当前的计划，或是开启新计划	根据评估结果，决定是否再进行12个月的高血压患者并发症防治干预计划，并重点进行戒烟干预

步骤	含义	实践示例
1、社区诊断	医疗团队根据临床经验和对病历的回顾提出问题，并基于问题进行社区健康调查，该调查应包含人群（分母）和患者（分子）这两个核心部分	医疗团队调查所服务的社区居民的高血压患病率和严重程度
2、优先排序	根据对社区居民健康需求的了解，以及可用的资源，选择特定的干预人群，干预内容和干预目标	医疗团队通过综合分析，将控制该社区中老年居民的高血压并发症确定为优先干预问题
3、需求评估	根据社区健康调查、临床病历审查、相关文献总结和听取外部建议所获得的信息，开展相关会议和讨论，为制订干预计划汇集总体信息	医疗团队通过多种信息源，总结该社区中老年居民高血压严重程度、相关心脏疾病复发率、肥胖率、吸烟率、居民健康素养的信息
4、规划项目	制订干预计划，特别是确定干预目标、干预活动以及相关的支持性活动需求和成本	医疗团队设计和制订在未来一个时期里对中老年高血压居民进行饮食和活动干预的总体计划
5、实施项目	在医疗机构、相关医疗机构、患者家庭、社区等多种环境中实施干预计划	实施上述干预计划，对该社区的中老年高血压居民进行持续健康干预
6、评估成果	结合临床记录，持续监测干预计划的进展和成果，并评估其有效性	在实施干预的1、3、6、12个月，持续评估中老年高血压居民的血压控制率和并发症的发生率的变化
7、再次评估	根据对干预结果的评估，以及相关的社区诊断，持续、终止或修改当前的计划，或是开启新计划	根据评估结果，决定是否再进行12个月的高血压患者并发症防治干预计划，并重点进行戒烟干预

类别	设计思想	在我国半个世纪前的基本医疗卫生服务体系中的实践表现/影响（引言）
基本医疗卫生服务的获取	医患关系和信任	"赤脚医生"在技术上之所以进步快，最根本的是由于他们热爱毛主席，热爱社会主义新农村，热爱贫下中农。有一个大部分亲属都在上海市区的"赤脚医生"近两年没有离开过大队。大队里有一位患瘫痪症的七十多岁的贫农老大娘，大小便常常拉在身上。"赤脚医生"每天都爬到她的床上，帮她打针、换洗衣服。老大娘感动地说："毛主席他老人家真好！要不然，我老死掉了人家也不知道。这个囡比亲生囡还好！"^[40]
	以地理可及性作为主要优势	医院都设立在远离农村的城镇，就医不便，真是"救护车一响，家里一只猪白养"。一九六三年，陈湖大队一个贫农的孩子得乙型脑炎，由于附近没有医院，病情恶化，送到上海医疗，住院一个月，小孩残废了，还花了三百多元钱。"文化大革命"期间，这个大队又有一个贫农的孩子得乙型脑炎，"赤脚医生"及时发现，迅速施药，控制病变，并且亲自送进县医院治疗，一个星期就好了，只花了二十元钱^[40]
	上级医院的转诊支持	从设计上来说，"赤脚医生"并不是唯一解决农村医疗问题的人。相反，他们是农村三级医疗体系的一部分。他们和救治患者的大队医疗站位于三级网络的最底层。他们无法治疗的患者将被转介到系统中的下一层，即公社级诊所，而这些诊所又可以将他们无法治疗的患者转移到顶级的县医院。希望这种渐进式的转诊机制能够实现农民小病在村治、大病在公社治，为当地农民提供了极大便利^[42]
基本医疗卫生服务的供给	实用和全面的医疗服务	经过两年多的实践，"赤脚医生"的医疗技术有了显著的提高，他们普遍能使用近一百种药物，诊治近一百种农村的常见病、多发病，针灸行针一百多个穴位，还能够医治麻疹、肺炎、胸膜炎等农村常见重病。有些"赤脚医生"的实际工作能力，胜过了这个公社卫生院里某些从学校出来又没有实践经验的医生^[40]
	公共卫生预防	提倡「以预防为主」的方针，由"赤脚医生"向生产队社员宣传各种卫生知识，开展爱国卫生运动，实行「两管」「五改」（管水、管粪；改良水井、改良厕所、改良畜厩、改良炉灶、改良环境），通过低成本的预防来降低发病率^[41]
	中医药服务	以渔山公社为例，该社组织"赤脚医生"向老药农学习草药治病的方法，社队组织采药队上山采药，并设立中草药配方部，加工药材，用中草药可以医治五十七种常见病^[41]
	助产、计划生育、妇幼保健服务	根据1973年《山东省合作医疗章程》，生产大队每个卫生室配备3名"赤脚医生"，其中1名女性，负责助产、计划生育、妇幼保健等工作^[42]
基本医疗卫生服务的结局	居民健康状况	自我报告的健康提升了9.4%，产生严重健康问题的概率降低了8%^[43]
	精神健康	罹患抑郁症的概率降低了8.5%^[43]
	行为健康	吸烟率和重度饮酒率有所降低^[43]
	传染病发病率	传染病发病率有所降低^[43]
	婴儿死亡率	婴儿死亡率有所降低^[43]
基本医疗卫生服务的生态	快速培养社区健康工作者	江镇公社二十八名"赤脚医生"的业务培训，只有公社卫生院一个城市来的某医专毕业的医生具体负责。几年来，他自己编写了大量的简易农村医疗卫生教材，介绍了一些优秀的农村通俗医务书籍，组织"赤脚医生"进行广泛的"兵教兵"活动，着重培养他们自学的能力，使他们在实践中迅速入门。实事说明，入门不难。例如有个没有经过集训的"赤脚医生"，通过自学和"兵教兵"活动，业务能力提高很快，曾单独治好过胸膜炎患者。后来，他参加了一次短训，进步的速度甚至比其他"赤脚医生"还快^[40]
	促使城镇医务人员为农村居民服务	前往农村地区工作的移动医疗队的数量、任务和覆盖地区都大大增加，所有的城镇医务工作者都被要求在农村服务一个时期，大约三分之一的城镇医务工作者要在城镇外工作，甚至部分医务工作者被要求长期留在农村^[44]
	保障农村医药资源	确保面向农村的中西成药和医疗器械的生产供应与质量，几次降低供应农村的药品价格，并派遣城市医疗队下乡培养"赤脚医生"。1969年，富阳县革命委员会发出通知：凡经济收入归集体所有的大队保健站（室）和生产大队不脱产卫生员（保健员）所需的药品（含中成药和西药）一律按批发价供应^[41]
	集体合作医疗制	一些地方还借鉴根据地时期的卫生保健合作社和农业合作化时期个别地方的经验，开始实行人民公社社员集体合作医疗制度：每年由社员交纳一定的保健费，公社、生产队的公益金补助一部分，社员看病只交部分挂号费和药费。^[41]
	混合付费制	在富队东滨大队，"赤脚医生"的年收入为三百元，其中劳动收入为一百元，上交大队的出诊费、注射费（每次五分）及助产费（每次三元）为一百二十五元，大队实际补贴为七十五元……平均每个贫下中农一年补贴"赤脚医生"四、五分钱。^[40]

类别	设计思想	在我国半个世纪前的基本医疗卫生服务体系中的实践表现/影响（引言）
基本医疗卫生服务的获取	医患关系和信任	"赤脚医生"在技术上之所以进步快，最根本的是由于他们热爱毛主席，热爱社会主义新农村，热爱贫下中农。有一个大部分亲属都在上海市区的"赤脚医生"近两年没有离开过大队。大队里有一位患瘫痪症的七十多岁的贫农老大娘，大小便常常拉在身上。"赤脚医生"每天都爬到她的床上，帮她打针、换洗衣服。老大娘感动地说："毛主席他老人家真好！要不然，我老死掉了人家也不知道。这个囡比亲生囡还好！"^[40]
	以地理可及性作为主要优势	医院都设立在远离农村的城镇，就医不便，真是"救护车一响，家里一只猪白养"。一九六三年，陈湖大队一个贫农的孩子得乙型脑炎，由于附近没有医院，病情恶化，送到上海医疗，住院一个月，小孩残废了，还花了三百多元钱。"文化大革命"期间，这个大队又有一个贫农的孩子得乙型脑炎，"赤脚医生"及时发现，迅速施药，控制病变，并且亲自送进县医院治疗，一个星期就好了，只花了二十元钱^[40]
	上级医院的转诊支持	从设计上来说，"赤脚医生"并不是唯一解决农村医疗问题的人。相反，他们是农村三级医疗体系的一部分。他们和救治患者的大队医疗站位于三级网络的最底层。他们无法治疗的患者将被转介到系统中的下一层，即公社级诊所，而这些诊所又可以将他们无法治疗的患者转移到顶级的县医院。希望这种渐进式的转诊机制能够实现农民小病在村治、大病在公社治，为当地农民提供了极大便利^[42]
基本医疗卫生服务的供给	实用和全面的医疗服务	经过两年多的实践，"赤脚医生"的医疗技术有了显著的提高，他们普遍能使用近一百种药物，诊治近一百种农村的常见病、多发病，针灸行针一百多个穴位，还能够医治麻疹、肺炎、胸膜炎等农村常见重病。有些"赤脚医生"的实际工作能力，胜过了这个公社卫生院里某些从学校出来又没有实践经验的医生^[40]
	公共卫生预防	提倡「以预防为主」的方针，由"赤脚医生"向生产队社员宣传各种卫生知识，开展爱国卫生运动，实行「两管」「五改」（管水、管粪；改良水井、改良厕所、改良畜厩、改良炉灶、改良环境），通过低成本的预防来降低发病率^[41]
	中医药服务	以渔山公社为例，该社组织"赤脚医生"向老药农学习草药治病的方法，社队组织采药队上山采药，并设立中草药配方部，加工药材，用中草药可以医治五十七种常见病^[41]
	助产、计划生育、妇幼保健服务	根据1973年《山东省合作医疗章程》，生产大队每个卫生室配备3名"赤脚医生"，其中1名女性，负责助产、计划生育、妇幼保健等工作^[42]
基本医疗卫生服务的结局	居民健康状况	自我报告的健康提升了9.4%，产生严重健康问题的概率降低了8%^[43]
	精神健康	罹患抑郁症的概率降低了8.5%^[43]
	行为健康	吸烟率和重度饮酒率有所降低^[43]
	传染病发病率	传染病发病率有所降低^[43]
	婴儿死亡率	婴儿死亡率有所降低^[43]
基本医疗卫生服务的生态	快速培养社区健康工作者	江镇公社二十八名"赤脚医生"的业务培训，只有公社卫生院一个城市来的某医专毕业的医生具体负责。几年来，他自己编写了大量的简易农村医疗卫生教材，介绍了一些优秀的农村通俗医务书籍，组织"赤脚医生"进行广泛的"兵教兵"活动，着重培养他们自学的能力，使他们在实践中迅速入门。实事说明，入门不难。例如有个没有经过集训的"赤脚医生"，通过自学和"兵教兵"活动，业务能力提高很快，曾单独治好过胸膜炎患者。后来，他参加了一次短训，进步的速度甚至比其他"赤脚医生"还快^[40]
	促使城镇医务人员为农村居民服务	前往农村地区工作的移动医疗队的数量、任务和覆盖地区都大大增加，所有的城镇医务工作者都被要求在农村服务一个时期，大约三分之一的城镇医务工作者要在城镇外工作，甚至部分医务工作者被要求长期留在农村^[44]
	保障农村医药资源	确保面向农村的中西成药和医疗器械的生产供应与质量，几次降低供应农村的药品价格，并派遣城市医疗队下乡培养"赤脚医生"。1969年，富阳县革命委员会发出通知：凡经济收入归集体所有的大队保健站（室）和生产大队不脱产卫生员（保健员）所需的药品（含中成药和西药）一律按批发价供应^[41]
	集体合作医疗制	一些地方还借鉴根据地时期的卫生保健合作社和农业合作化时期个别地方的经验，开始实行人民公社社员集体合作医疗制度：每年由社员交纳一定的保健费，公社、生产队的公益金补助一部分，社员看病只交部分挂号费和药费。^[41]
	混合付费制	在富队东滨大队，"赤脚医生"的年收入为三百元，其中劳动收入为一百元，上交大队的出诊费、注射费（每次五分）及助产费（每次三元）为一百二十五元，大队实际补贴为七十五元……平均每个贫下中农一年补贴"赤脚医生"四、五分钱。^[40]

关键概念	"社区导向的基本医疗"模式	"赤脚医生"模式	差异
产生价值的背景环境	在医疗机构业务侧重于临床医疗服务，对社区卫生服务的供给相对有限的环境中	在人均医疗资源匮乏，城乡医疗资源分配差异显著的环境中	"社区导向的基本医疗"模式的背景，促使区域医疗体系，自以疾病为中心的专科医疗体系，向以人的健康为中心的全科医疗转化，使机构业务自临床向预防和公共卫生方面拓展"赤脚医生"模式的背景，是在社会层面，在经济发达、资源富集地区（如城市）和经济贫困、资源稀缺地区（如乡村）之间，进行医疗资源分配的再平衡，并增加贫困地区基层医疗卫生服务的资源和适用人力
所面对和试图解决的问题	使医疗机构提供的服务可以灵活和务实地满足本地社区居民的广泛的健康需求	改善我国农村居民普遍缺医少药的状况，尤其是对天花、伤寒等烈性传染病进行防控	"社区导向的基本医疗"模式产生的是"从有（医疗）到全（医疗卫生）、从有效（治病）到高效（改善健康的个体/整体干预）"的变化；"赤脚医生模式"产生的是"从无（无医疗卫生资源）到有"的变化
社区	存在多种灵活概念，包括地理上的社区（如城市的社区和乡村的村落），社会组织和结构上的社区（如某些工人长期在同一单位工作），以及医疗服务上的社区（如特定医疗保险的使用者）等	存在两个概念，包括村镇（地理单位）和大队（组织、经济单位），二者之间存在一定的重合	"社区导向的基本医疗"模式使用了较灵活和概念化的社区定义方法，适用于不同的国家和地区环境；"赤脚医生"模式则和我国社会基本单位行政-经济规划方式紧密结合
医疗	为特定社区的居民提供长期、全面的全科医学诊疗和预防服务	为农村居民提供常见病的诊疗服务	在一些情况下，"社区导向的基本医疗"模式的医疗服务范围可能更加宽泛
预防	对社区所存在的主要的、普遍的健康相关问题进行有指向性的社区重点干预	针对本地传染病、流行病开展公共卫生运动	"社区导向的基本医疗"模式所涉及的业务范围更宽泛，理论上涉及了社区层级上的，大多数影响健康的风险因素；"赤脚医生"模式则重点指向传染病和乡村的环境健康风险因素
融合	通过流行病学调查和监测、社区健康问题优先排序以及持续的循环干预等方法，将针对个人的临床诊疗活动和针对社区健康问题的公共环境和人群干预有效整合到一起	具有一主一次的双重含义，主要方面是"人"的融合，即"赤脚医生"和当地基层组织、居民发展密切的关系和无隙合作；次要方面则是"业务"的融合，即"赤脚医生"从事广泛的，可以满足当地居民医疗卫生服务需求的具体工作	"社区导向的基本医疗"模式借助公共卫生和管理学领域的科学技术，融合临床医学和公共卫生业务；"赤脚医生"模式则重点提出了融合医生和居民，以满足居民广泛的医疗卫生服务需求的政治原则
对象	本地社区居民集体和个人	本地乡村居民集体和个人	"赤脚医生"模式重点着落于乡村（缺乏医疗资源的地区）
干预路径	临床诊疗、社区公共卫生监测和居民参与式干预	临床诊疗，针对传染病的乡村公共卫生活动	"社区导向的基本医疗"模式的干预方式与医学科研和循证医学的思想结合得更加紧密
医患关系	医生自上而下地向社区居民提供指导和帮助	医务人员和居民平等、亲密的共同生活，相互发展人文关怀和邻里互助	"社区导向的基本医疗"模式具有一定的专家医学性质，"赤脚医生"模式更加重视和依赖医患对等合作的社会关系

社区导向的医防融合：理论基础和当代实施路径探析

Community-oriented Integration of Medicine and Prevention: an Analysis of Theoretical Basis and Contemporary Implementation Pathways

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关键内容	对实践工作的描述	预期结果	评估绩效的主要结局	所需的外部条件
诊断社区健康风险因素	以负责特定社区的家庭医生团队作为基本单位，定期对该社区开展科学的健康风险因素流行病学调查，获知社区居民主要的传染性和非传染性疾病、行为健康、社会经济状态，健康状态和其他关键的健康风险因素的信息	获知当前社区的全体居民所面临的主要健康风险和疾病负担	调查报告所反映的研究工作的质量	1.家庭医生团队需要有足够的人力资源，并具备所需的流行病学和社会学调查知识，以持续开展严谨的社区诊断工作。2.社区管理组织和居民需要充分配合家庭医生的工作，以保证获得的信息是真实和具有代表性的。3.可以在技术上收集、保存和纵向合并社区诊断的人群数据，并将其与居民个人的临床病历记录数据横向合并，以支持整体的对比和分析。4.可以从相关机构，如当地医疗卫生管理部门获得所需的资金和其他必需的资源，以支持开展社区诊断和干预工作
跨层级信息分析和优先排序	基于基层医疗卫生机构的临床诊疗数据，以及近期的社区诊断数据，结合循证临床和预防医学指南，召开包含社区医务人员，社区管理机构人员，当地居民代表以及其他关键利益相关者的会议，通过充分的讨论形成共识，确定未来一个时期内亟须，且能够进行社区干预的对象，方式，以及所惠及的人群	确定当前可以开展干预的首要人群、对象和内容	会议记录所反映的，用于确定干预对象、内容和方式的信息和决策的质量	1.家庭医生团队获得向小范围的利益相关者公开当地公共卫生和临床诊疗的匿名数据的伦理和机构授权。2.社区需要存在较明显的公共健康利益和需求，且居民代表需要充分配合家庭医生的工作，其意见可以反映多数居民的总体的、真实的需求。3.家庭医生团队需要具有一定的组织和协调能力，可以有效组织讨论会议，帮助不同的利益相关者建立集体共识
人群干预	科学、循证的设计人群健康干预的方式，在社区内进行符合当地实际情况的、深入的宣传，招募属于目标人群的居民参与到干预项目中，针对干预对象进行一个时期的可以产生显著效果的人群干预，记录基线数据（例如：干预前的收缩压和舒张压）以及此后的多个时间点上的干预后数据（例如：干预1、3、6、12个月的收缩压和舒张压）	设计并完成预定的人群干预计划	人群干预的参与率和干预效果	1.家庭医生团队需要具备足以支持其在开展日常临床诊疗工作的同时，在一个时期内，平行实施社区人群干预的必要人力，以及关于设计和开展严谨、务实的社区人群干预研究的相关知识。2.多数社区居民对家庭医生的医德和技术水平足够信任，愿意在一个时期内持续积极参与社区干预项目。3.基层医疗卫生机构自身可以提供，或可以从其他相关机构取得实施社区人群干预的资金和其他资源

关键内容	对实践工作的描述	预期结果	评估绩效的主要结局	所需的外部条件
快速培养本地的社区/乡村医务工作者	在社区/乡村招募稳定居住于此，具有一定的文化水平、自由时间、精力充沛的社区医务志愿者，在对其进行一个时期的工作培训后，邀请其作为相应社区的家庭医生团队中的成员，参与到社区医防融合工作当中	在短期内培养出符合当地社区医防融合工作需求的本地社区/乡村医务志愿者	本地社区/乡村医务人员的数量和工作质量	1.基层医疗卫生机构具有招募一定数量的社区医务志愿者的资金和其他必要的资源。2.当地居民对于通过家庭医生团队实施社区医防融合工作，从而改善自身和其他社区居民的健康，具有信心、投入感和参与意愿。3.普适性较好，高度结合社区卫生实际工作需求，可以在短期内完成对社区医疗卫生服务的基础知识培训的教学资源，类似于简化的《赤脚医生手册》。4.拥有可以支持家庭医生团队将社区/乡村医务工作者稳定纳入团队，协同工作，避免人员被外部虹吸或因其他原因流失的组织管理机制
以社区居民需求为导向，基于医患协作的基本医疗卫生服务	适度调整家庭医生团队的执业思维和考核方式，使其向所负责的社区的居民的基层就医倾向、体验、服务满意度以及社区医民关系和相互信任等方面适度倾斜，使基层医务人员具有服务于当地社区居民，基于关系和信任，而共同改善人群健康绩效的认识	使社区基本医疗卫生服务更加能满足本地居民的需求，改善居民的参与和行动意愿	社区居民对本地基本医疗卫生服务的体验、满意度、医患信任度等	1.当地政府支持将评价家庭医生团队的社区医防融合工作绩效的部分权限，转移到其所服务的社区居民手中。2.拥有普适性较好的，支持以可负担的成本，客观地对社区居民进行调查，并较准确的收集和反映不同状况下的社区居民对家庭医生团队的医疗卫生服务体验等信息的工具。3.拥有帮助家庭医生团队基于实际情况，与社区居民协商和制定改进方案的协调机制。4.可以改革全科医生和其他基层医务团队人员的教育培训体系，使其更注重"以居民和患者为本"
提供深入基层、及时、全面的基本医疗服务	在目前的基础上，进一步拓展家庭医生团队的临床业务范围，并提升其服务质量，使其在熟练处理常见病、慢性病的基础上，进一步具备处理部分技术和设备需求相对较低，对救治的及时性要求较高的急病、伤病、重病的能力，使其具备快速将患者转介到相关专科医生的渠道，从而增强基层医疗卫生机构和家庭医生团队的基本医疗服务能力	拓展基本医疗卫生服务的范围，提升其质量，增强其对本地居民和患者的吸引力	家庭医生团队和基层医疗卫生机构开展基本医疗服务的业务范围和临床质量，可以以当地开展同类基本医疗业务的综合医院作为对比组	1.具有数量充足的、技术可靠的基层医疗卫生机构医生，尤其是全科医生。2.基层医疗卫生机构可以获得相应的设备和药物资源，以支持其逐步扩大业务范围和临床质量。3.拥有适宜的转诊机制，使社区患者通过基层医疗卫生机构首诊，相比直接前往专科门诊就诊，具有更好的及时性、就医体验和医疗服务效果
开展群众预防活动	针对社区的主要健康风险因素，组织和开展覆盖度广、参与率高，可以使社区居民广泛受益的群众性社区预防活动	使家庭医生团队可以在社区稳定地开展居民参与度高，对改善人群健康有效的预防性活动	家庭医生团队开展社区性预防活动的居民参与率和实际效果	1.当地社区存在明显的，可以通过群众预防活动加以干预和防控的健康风险因素。2.基层医疗卫生机构或家庭医生团队拥有开展群众预防活动所需的资源。3.社区居民对家庭医生团队较为信任和依赖，具有较高的参与群众预防活动的积极性。4.社区管理组织可以充分配合和支持家庭医生团队，支持群众预防活动的开展。5.对于在基层实施社区导向的医防融合工作的原则建议

[1]	胡美丽, 张倩, 申斗, 李红丽, 刘跃华, 杨雯, 杨金兰, 顾芳. 整合型服务体系构建背景下医防融合实现机制研究[J]. 中国全科医学, 2024, 27(22): 2706-2713.
[2]	来庆玲, 徐川川, 冯园园, 梁沛枫, 李银山. 基于霍恩-米特模型的医防融合执行影响因素分析[J]. 中国全科医学, 2024, 27(22): 2700-2705.
[3]	健康中国研究网络专家组. 创新医防融合　共筑健康中国——2023年健康中国研究网络专家共识[J]. 中国全科医学, 2024, 27(22): 2685-2688.
[4]	秦江梅, 林春梅, 张艳春, 张丽芳. 中国初级卫生保健的现状与挑战[J]. 中国全科医学, 2024, 27(16): 1917-1923.
[5]	李雪迎, 康晓平, 迟春花, 王熙诚, 尚美霞, 周国鹏, 高畅, 潘子涵. 全科医学和初级保健横断面研究的基本设计和实施步骤[J]. 中国全科医学, 2024, 27(13): 1584-1593.
[6]	王飞, 汤靖琪, 孙小楠, 孙昕霙, 黎俊, 孟星星, 吴一波. 初级卫生保健领域量表的设计与开发：实用步骤与统计方法[J]. 中国全科医学, 2024, 27(13): 1573-1583.
[7]	杨辉. 医学中的全科医学——从《柳叶刀》200年历史看现代医学中的全科医学发展（八）：对恩格尔生物心理社会范式的思辨[J]. 中国全科医学, 2024, 27(12): 0-D.
[8]	杨辉. 医学中的全科医学——从《柳叶刀》200年历史看现代医学中的全科医学发展（七）：马勒博士的健康建制[J]. 中国全科医学, 2024, 27(11): 0-F.
[9]	任明辉, 张拓红, 徐进, 乔杰, 乔建荣, 詹思延, 秦江梅, 宋大平, 房验茹, 林奕芳, 姜晓朋, 郭岩, 孟庆跃, 钱序, 刘运国, Chan Sophia Siu Chee, 赵峰, Yip Winnie, 汪宏, 王敏敏, 尹惠, 刘佐坤, 李娜, 宋心怡, 刘方方, 金音子, 周书铎, 刘芳静, 黄旸木. 促进初级卫生保健高质量发展，迈向全民健康新时代的北京倡议[J]. 中国全科医学, 2024, 27(10): 1149-1152.
[10]	姜晓利, 彭海波, 许凌烽, 徐娜, 尹呈良, 孟文奇, 柳松艺, 尹文强, 陈钟鸣, 马东平, 于倩倩. 家庭医生签约服务背景下签约居民基层首诊效果评价研究[J]. 中国全科医学, 2024, 27(10): 1231-1237.
[11]	杨辉. 医学中的全科医学[J]. 中国全科医学, 2024, 27(08): 0-C2.
[12]	杨辉. 医学中的全科医学——从《柳叶刀》200年历史看现代医学中的全科医学发展（三）：哈特论医学本科教育对基本医疗的影响[J]. 中国全科医学, 2024, 27(04): 0-C4.
[13]	张晓乙, 许智涵, 袁蓓蓓, 王胜, 刘晓, 周慧兰, 李战胜. 初级卫生保健人员与专科医务人员在提供整合服务中的协作模式及效果：概况性评价[J]. 中国全科医学, 2024, 27(04): 400-407.
[14]	王钰东, 马晓静, 王芳. 基于系统动力学理念的基本医疗保险门诊按人头付费政策对医疗费用的影响机制：以浙江省嵊州市门诊支付方式改革为例[J]. 中国全科医学, 2023, 26(28): 3496-3501.
[15]	蒲海峰, 王寅生, 余昌胤, 陈玲丽, 肖雪, 张年, 陈楚颖, 朱纪明. 贵州省农村订单定向全科医生继续医学教育现状、问题及对策分析[J]. 中国全科医学, 2023, 26(28): 3551-3558.