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               库欣病（CD）是由垂体腺瘤过度分泌促肾上腺                           临床实践指南）提到，如有证据倾向于明显的周期
           皮质激素（ACTH）导致以高皮质醇血症为特征的临                            性高皮质醇血症，推荐选用阻断替代方案。
           床综合征，是内源性库欣综合征（CS）的最常见类                                 2021 年版共识建议需要使皮质醇快速达到正常
           型。国际垂体协会于 2021 年 12 月发表了 2021 年版                    化时，首先选用肾上腺皮质类固醇合成抑制剂治疗
           《库欣病的诊断和管理共识（更新版）》                    ［1］ （以下      （高质量，强烈推荐）。酮康唑的剂量滴定较容易进行，
           简称 2021 年版共识），2021 年版共识在国际内分泌                       但需要在使用过程中密切监测肝功能，其肝毒性可
           协会 2008 年和 2015 年发布的 CS 临床实践指南基础                    能导致剂量使用不足（中等质量，强烈推荐）；此外，
           上对 CD 的治疗进行了更新            ［2-4］ 。2021 年版共识推         需注意男性 CD 患者可能发生垂体 - 性腺轴功能减退。
           荐，对于那些持续不缓解或复发、不适合或拒绝手术、                            甲吡酮和奥西卓司他起效最快，两者均可口服，均
           接受放射治疗后需要控制高皮质醇血症的患者可以                              不受限于男性性腺功能减退，且奥西卓司他给药方
           采用药物治疗，药物治疗需要根据 CD 患者的临床症                           案更加方便。以下将对这类药物进行分别介绍。各
           状和高皮质醇血症的严重程度进行个体化治疗                      ［5-6］ 。   种肾上腺皮质类固醇合成的抑制剂的药物使用剂量、
           药物的选择包括三类          ［3-4，7］ ：（1）直接抑制肾上腺              作用特点及不良反应详见表 1。
           皮质类固醇合成的药物（如酮康唑、奥西卓司他、                              1.1 酮康唑 酮康唑是一种抗真菌药物，可阻断多
           甲吡酮、米托坦、依托咪酯等）；（2）作用于生长                             种类固醇生物合成途径中的多种酶，包括侧链裂解
           抑素受体的药物（如帕瑞肽）和多巴胺受体的药物（如                            酶、17α- 羟化酶、17，20 裂解酶、11β- 羟化酶、
           卡麦角林）；（3）阻断糖皮质激素受体的药物（如                             18- 羟化酶等，从而抑制孕烯醇酮、17α- 羟孕烯醇
           米非司酮）。此外，2021 年版共识将证据质量分为                           酮、17α- 羟孕酮、脱氢表雄酮、雄烯二酮、皮质酮、
           高、中、低、极低 4 个级别，将推荐分为强烈推荐、                           皮质醇以及醛固酮多种肾上腺皮质类固醇激素的合
           酌情推荐、不推荐。故本文就以上 3 类药物在 CD 治                         成 ［9］ 。2014 年 11 月欧洲批准该药用于 CS 的治疗。
           疗中的作用及注意事项进行解析，希望有助于临床                              既往研究提示，若酮康唑剂量达到 600 mg/d，可使
           医生对 CD 治疗药物的认识和合理使用。                                50% 以上的 CD 患者的尿游离皮质醇（UFC）恢复正
           1 抑制肾上腺皮质类固醇合成的药物                                   常，可降低体质量和血压、改善糖代谢和肌肉无力
               肾上腺皮质类固醇合成的抑制剂，主要通过阻断                           等临床特征      ［6，10］ ，但其中 15%~25% 的患者会逐渐
           1 种或多种与皮质类固醇合成相关的酶，减少其产生                            出现失效，即所谓逃逸现象，但其机制尚不明确                     ［11-12］ 。
           和分泌   ［8］ 。这一类药物可抑制皮质醇分泌，但并不                        有研究提示，在既往已手术或放疗的患者中，并未
           直接作用于分泌 ACTH 的垂体腺瘤本身，也不能恢                           观察到逃逸现象，而仅在将酮康唑作为首选治疗方
           复下丘脑 - 垂体 - 肾上腺（HPA）轴的昼夜节律。                         案的患者中出现        ［13］ 。可见单纯的药物治疗并非 CD
           该类药物包括已经上市多年的酮康唑、甲吡酮、米                              治疗首选，在手术或放疗后再辅以药物治疗的综合
           托坦和依托咪酯等。此外，美国食品和药物管理局                              治疗可能更有利于 CD 的病情控制。
          （FDA）于 2020 年 3 月批准，欧洲药物管理局（EMA）                         此外，酮康唑的胃肠道和肾上腺皮质功能不全的
           于 2020 年 1 月批准的 11β- 羟化酶抑制剂奥西卓司                     不良反应可见于 5%~20% 的 CD 患者。在使用酮康唑
           他（Osilodrostat）也属于肾上腺皮质类固醇合成的抑                      过程中，需要严密监测肝功能。研究显示，肝功能
           制剂。                                                 受损常出现在使用酮康唑治疗的剂量滴定阶段，常
               在使用肾上腺皮质类固醇合成抑制剂治疗 CD 的                         为轻中度肝酶升高，特别是在 CS 的初治阶段，尤其
           过程中，有两种方案可以考虑：（1）通过滴定药物                             需要加强对肝功能的监测            ［14］ 。有报道提示在合并肝
           的治疗剂量以达到皮质醇正常化，但过度治疗则存                              功能不全的异位重症 CS 患者的治疗中，使用高剂量
           在肾上腺皮质功能不全的风险；（2）采用高剂量肾                             酮康唑联合甲吡酮、米托坦等并未导致肝功能的恶
           上腺皮质类固醇合成抑制剂与外源性糖皮质激素替                              化，反而使肝功能有所好转             ［15］ 。酮康唑是细胞色素
           代治疗联合治疗以避免肾上腺皮质功能不全（即阻                              P4503A4 酶（CYP3A4）的底物和抑制剂，可能与多
           断替代方案），但后者也存在糖皮质激素过度使用                              种药物具有潜在相互作用，需仔细核查患者正在使
           的风险。2015 年国际内分泌协会与欧洲内分泌协会                           用药物的全部清单         ［6］ 。
           制定的关于 CS 治疗的指南          ［3］ （以下简称 2015 年 CS             据美国食品药品监督管理局不良事件报告系统提
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