Page 9 - 中国全科医学2022-20

·2438· http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn

率 ［19-20］ 。近年来一些研究发现，采用 PET-CT 联合 试验 /DDAVP 刺激试验和 HDDST 结果以及影像学检
MRI 或功能性 MRI 可提高垂体腺瘤的检出率，但这 查结果等综合判断后决定是否需要行 IPSS。
些研究结论尚需更多的研究数据支持，并且这些影 68 Ga-DOTATATE 是标记了同位素 Ga 的生长抑
68
像学检查技术在全球大多数国家尚未普及 ［20］ 。因此， 素类似物，其与生长抑素受体的亲和力与奥曲肽类
2021 年版共识建议：MRI 目前仍是分泌 ACTH 垂体 似，可作为异位分泌 ACTH 神经内分泌肿瘤的 PET
腺瘤的首选成像方式（高质量，强烈推荐），可酌 成像中的示踪剂 ［33］ 。 Ga-DOTATATE 可定位约
68
情使用 3.0T 代替 1.5T MRI（低质量，酌情推荐）。 65% 的肿瘤，并且图像较单光子 111 In-DTPA- 奥曲肽
功能成像在未来很可能是比普通 MRI 更好的垂体腺 更清晰，对小肿瘤具有更高的灵敏度 ［34］ 。但慢性炎
瘤定位检查方法 ［21］ 。 症可能会导致假阳性结果，并且扫描阳性并不能证
1.3 CD 和异位 ACTH 综合征鉴别诊断 与异位 明该神经内分泌肿瘤是 ACTH 的来源 ［35］ 。
ACTH 综合征不同，大剂量地塞米松（8 mg）可抑制 2 CD 并发症的识别和管理
垂体腺瘤细胞的 ACTH 分泌，故大剂量地塞米松抑 CD 可存在高凝状态、糖代谢异常、心血管疾病、
制试验（high-dose dexamethasone suppression test， 骨病及生长激素缺乏症等一系列并发症，其相关的合
HDDST）可用于鉴别异位 ACTH 综合征与 CD，但其 并症和并发症严重影响了患者的健康和生活质量 ［36］ 。
准确性较差 ［22］ 。垂体腺瘤细胞多数有加压素 V2、 2021 年版共识强调对于 CD 的相关并发症进行早期
V1b（V3）受体以及 CRH 受体过度表达的现象， 识别和规范化管理。
而大多数异位分泌 ACTH 的肿瘤细胞不表达这些受 2.1 高凝状态 CS 患者常伴发高凝状态而致血栓栓
体 ［23］ 。因此，DDAVP 与 CRH 刺激试验可用于鉴别 塞事件（venous thromboembolic events，VTE）风险增
垂体腺瘤与异位 ACTH 综合征 ［24-25］ 。分化良好的神 加 ［37］ 。CS 患者 VTE 的发生率较无功能垂体腺瘤患
经内分泌肿瘤也可以表达这些受体，故 DDAVP 与 者增高 10 倍以上 ［38］ ，与健康人群相比，其 OR 值
CRH 刺激试验结果存在假阳性的可能性。因国内目 为 17.82〔95%CI（15.24，20.85）〕 ［39］ 。CD 患者
前无 CRH 供应，临床上普遍采用 DDAVP 刺激试验。 术后的最初几个月，其 VTE 风险仍持续存在，这表
这些功能试验的特异度约为 80% ［26］ ，也有报道在约 明高凝状态不能在血皮质醇水平正常后立即逆转 ［40］ 。
1/3 的患者中结果可能不一致 ［27］ 。 预防血栓的治疗措施有可能降低患者术后VTE风险，
IPSS 一直是确定 ACTH 依赖性 CS 患者血 ACTH 尤其是疗程延长至术后 30 d 时。但目前对于如何精
来源的金标准。由于 IPSS 属于有创检查，为降低 准识别有 VTE 风险的围术期 CD 患者并及时干预尚
患者的风险，IPSS 最好在专业的垂体疾病诊疗中心 未达成共识 ［41］ 。
进行治疗 ［28］ 。中枢与外周 ACTH 梯度 <2 或 CRH/ 2.2 心血管疾病 CS 患者罹患各种心血管疾病的风
DDAVP 刺激后 <3 提示异位分泌 ACTH 肿瘤的可能 险增加，即使 CS 治愈后其心血管疾病风险仍可能
性大，但该试验仍存在假阴性和假阳性的可能 ［28-29］ 。 持续存在 ［42］ 。CD 患者中约 30% 合并 2 型糖尿病，
行 IPSS 时患者需处于高皮质醇血症状态（特别是周 16%~64% 伴脂代谢异常。经治疗患者血皮质醇水平
期性 CS），同步检测催乳素水平有助于排除假阴性 恢复正常后，其糖脂代谢紊乱可部分缓解，心血管系
结果，提高 IPSS 的准确性 ［29］ 。IPSS 确定 ACTH 来 统的结构性改变如左心室肥厚、向心重构、扩张型心
源（中枢还是外周）的准确性毋庸置疑，但用于定 肌病、动脉内膜中层厚度增加、动脉粥样硬化斑块
位肿瘤在垂体左侧或右侧的可靠性尚显不足 ［30］ 。 以及高血压、心力衰竭等会有所改善，但可能不会
有研究报道，HDDST 与 CRH 试验或 DDAVP 刺 完全消退 ［42-43］ 。心肌梗死、卒中和其他血管事件是
激试验均为阳性结果时，提示 CD 的可能性很大 ［31］ ， 活动性或持续性 CD 患者死亡率增加的主要原因 ［43］ 。
故建议当 DDAVP 刺激试验与 HDDST 结果不一致时 CD 缓解后上述心血管疾病风险有所降低，但仍高于
再考虑行 IPSS。笔者所在的四川大学华西医院垂体 正常 ［44］ 。因此，2021 年版共识强调在手术前后对
瘤及相关疾病诊疗中心研究发现，DDAVP 刺激试验 CD 患者心血管危险因素进行筛查和风险评估是必不
与 HDDST 结果均为阳性，并且鞍区 MRI 证实有垂体 可少的。
占位时，诊断 CD 的符合率几近 100% ［32］ 。2021 年 2.3 骨病 骨脆性增加是 CS 患者常见且较早出现的
版共识建议，临床医生可结合患者的临床表现、CRH 并发症，30%~50% 的 CD 患者伴椎体骨折 ［45］ ，其