Page 7 - 中国全科医学2022-20

·2436· http://www.chinagp.net E-mail:zgqkyx@chinagp.net.cn

on Diagnosis and Management of Cushing's Disease：a Guideline Update，which focuses on the complications and comorbidities
of Cushing's disease，such as hypercoagulability，cardiovascular disease，metabolic bone disease，growth hormone deficiency
and infection，etc.；discusses the application of the latest evidence in clinical practice，with a particular focus on new treatment
and screening options，diagnostic algorithms，and best practices for preventing disease recurrence. Based on the latest evidence-
based medical evidence，this article focuses on the interpretation of Cushing's disease——related laboratory examinations，
imaging examinations，diagnosis and treatment management procedures，and recurrence monitoring discussed in the Consensus
on Diagnosis and Management of Cushing's Disease：a Guideline Update，in order to improve the general practitioners and
specialists'understanding of this syndrome and improve the prognosis of patients with Cushing's disease.
【Key words】 Cushing syndrome；Cushing disease；Diagnostic and treatment guideline；Pituitary adenoma；
Diagnostic techniques and procedures；Therapy

库欣病（Cushing's disease，CD）是内源性库欣 估患者的皮质醇分泌状态。
综合征（Cushing's syndrome，CS）的常见病因，是由 （1） 夜 间 唾 液 皮 质 醇（late night salivary
分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）的垂体腺瘤引起的 cortisol，LNSC）：用于评估皮质醇分泌的昼夜节律
以高皮质醇血症为特征的临床综合征 ［1］ 。及时准确 是否消失。建议在患者通常的就寝时间而不必在午夜
地诊断、正确地治疗和精细而长期地管理可以使 CD 23：00~24：00 采集唾液样本，以减少该试验的假阳
患者获得良好的疗效 ［1-3］ 。国际垂体协会于 2020 年 性。对于疑诊周期性 CS 患者，建议采用多次、定期、
10 月召开了库欣病的临床共识研讨会，并于 2021 年 连续的 LNSC 测试以明确诊断 ［4］ 。
12 月在柳叶刀子刊 Lancet Diabetes Endocrinology 上 （2）1 mg 地塞米松过夜抑制试验（1 mg
发表了 2021 年版《库欣病的诊断和管理共识（更新 dexamethasone suppression test，1 mg-DST） 或 小
版）》 ［1］ （以下简称 2021 年版共识）。该共识是以 剂量地塞米松抑制试验（low-dose dexamethasone
2008 年和 2015 年国际内分泌协会发布的 CS 临床指 suppression test，LDDST）：用于评估下丘脑 - 垂体 - 肾
南为基础进行的更新 ［2-3］ 。2021 年版共识更新了临 上 腺（hypothalamic pituitary adrenal，HPA） 轴 反 馈
床实践证据和建议，对证据质量以及共识建议的强度 抑制功能是否正常。服药后次日清晨血皮质醇 <50
进行了分级，更新内容主要包括：（1）CD 的诊断 nmol/L（1.8 μg/dl）可排除 CS，而 >140 nmol/L（5.0
和鉴别诊断，包括激素检测、功能试验和影像学检查； μg/dl）则支持 CS 诊断 ［5］ 。对于与临床表现不一致
（2）CD 并发症的管理；（3）CD 的手术、药物治 的试验结果，需注意是否存在导致假阳性、假阴性
疗和放射治疗的最佳使用和术后监测。本文对 2021 的情况，如慢性腹泻或肠道吸收不良可能影响地塞
年版共识尤其是诊断筛查和复发监测部分进行详细 米松的吸收，CYP3A4 诱导剂（如苯巴比妥、卡马西
解读，为临床医师提供参考。 平等）、口服雌激素、妊娠或慢性活动性肝炎等可
2021 年版共识指出，CD 的诊断非常具有临床挑 能导致皮质类固醇结合球蛋白（CBG）浓度增加从而
战性，常被推迟数年，部分原因是缺乏对潜伏的、 导致假阳性结果 ［6］ 。
进行性的疾病过程和检测复杂性的认识 ［1-3］ 。与由 （3）24 h 尿游离皮质醇（urinary free cortisol，
肾上腺原因导致的 CS 患者相比，CD 患者的长期生 UFC）：用于评估皮质醇总体分泌量是否增多。与
活质量更差，一旦出现严重的合并症，如果未能及 地塞米松抑制试验（DST）相比，UFC 的优点是检测
时诊断并加以控制，死亡率更高 ［2-3］ 。2021 年版共 结果不受 CBG 水平以及地塞米松代谢及服药依从性
识将证据质量分为高、中、低、极低 4 个级别，推 影响 ［7］ 。但尿量是否准确对 UFC 结果影响较大，此
荐程度分为强烈推荐、酌情推荐、不推荐。 外，还需注意性别、体质指数、年龄、尿量过多或
2021 年版共识推荐对 CS 患者进行完整的病史采 过少等对 UFC 的影响 ［8］ 。由于肾小球滤过率降低会
集和体格检查，结合临床症状、体征和实验室检查评 导致 UFC 排出减少，故对估算肾小球滤过率（eGFR）
-1
-1
2
估及垂体磁共振成像（magnetic resonance imaging， <60 ml·min ·（1.73 m ） 的疑诊 CS 患者可改用
MRI）等影像学检查进行综合分析，基于循证证据的 LNSC 或 1 mg-DST 进行筛查 ［9］ 。
临床管理路径或流程图可以为临床选择最佳治疗方 上述试验诊断 CS 的灵敏度均超过 90%，但特异
案提供导航（图 1）。 度稍差。其中 DST 和 LNSC 的灵敏度高于 24 hUFC，
1 CS 的诊断：筛查试验、确诊试验及定位诊断 而 LNSC 的特异度高于 DST 和 UFC ［4-9］ 。2021 年版共
1.1 实验室检查 以下 CS 的筛查和诊断试验用于评 识不再推荐午夜血清皮质醇试验作为CS的筛查试验。