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过 CER 证实中药复方颗粒治疗新型冠状病毒肺炎的优 18），以便英国卫生服务体系纳入更有优势的干预措
势 ［20］ ，上海中医药大学证实长期服用中药制剂可延长 施。回顾性与前瞻性研究相结合的设计方法学仍在逐步
肺癌患者的存活时间 ［21］ ，台湾长庚医院证实中药制剂 完善，目前仍未有相关的研究开展。
能明显改善糖尿病肾病患者的预后 ［22］ 。 4 中医药 CER 的设计要点（根据 PICOS 原则）在
除了上述设计方式，Meta 分析也是回顾性 CER 的 IBS 临床研究中的应用体现
重要方法。Meta 分析有传统方法——仅分析头对头试 与传统随机对照试验相同，CER 的临床研究设计中
验（head-to-head comparison trial）和网状 Meta 分析—— 5 个要素包含受试对象（participants，P）、干预措施
整 合 头 对 头 试 验 和 间 接 比 较 证 据（indirect treatment （intervention，I）、对照措施（comparison，C）、结局
comparison，ITC）。随着网状 Meta 分析的技术方法逐 指标（outcome，O）、研究类型（study type，S），简
渐成熟，其越来越多地应用于评价某一疾病的多种治疗 称 PICOS。IBS 的临床研究设计过程中，结合 IBS 患者
措施的比较效果评估。使用网状 Meta 分析方法的中医 临床表现的特殊性，在研究目的确立时，应该充分考虑
药 CER 数量也越来越多，如不同针灸措施治疗 IBS 的 试验的外部真实性、受试对象的总体代表性、干预措施
网状 Meta 分析 ［12，23］ ，还有不同中药制剂治疗 IBS 的 的可实施性应尽量接近临床，对照措施的选择能够尽量
网状 Meta 分析 ［23］ 。尽管网状 Meta 分析的数量直线上 解释干预措施的效果而不仅是效力，结局指标选择以患
涨，但是其方法学仍有许多缺陷备受质疑主要包括以下 者为中心的评价指标，体现患者的真实感受。
几点：第一，现有的分析方法更侧重概率排序，而非治 4.1 受试对象 临床试验中，为了使研究结果贴近现
疗措施的比较效果差别；第二，原始研究的实施人群基 实世界，会进行合理的样本量估算。一般来说，因严苛
线可能严重不均衡，尤其是药物研究与非药物研究，导 的纳入与排除标准会导致效果研究的样本量较效力研究
致两者的比较很难实施；第三，复杂干预措施的比较效 的样本量大 ［28］ 。CER 探索的不仅仅是某种治疗方法在
果，很难确定是复杂措施中的哪种措施起了主要作用。 平均水平上是否安全或有效，还更加深入地分析该方法
后两个主要缺陷使得目前中医药网状 Meta 分析的发现 针对不同特征的人群，如在年龄、种族、性别、民族、
极少转化到临床应用当中。 地域、体质、发病特征、病情（疾病分型、分期、分度）
3.2 前瞻性研究设计方案 前瞻性研究设计方案有随 差异上的安全性或有效性，更加注重试验的外部真实性。
机对照试验和非随机对照试验。随机对照试验是检验干 CER 的纳入与排除标准应充分考虑患病人群的特征，使
预措施疗效的金标准。以往的中医药措施大样本多中心 纳入人群能够代表临床现实的患病人群。比如老年患者
随机对照试验常为安慰措施对照设计。近年来随着 CER 或有严重合并症的患者通常被排除在临床试验之外 ［13］ ，
的重要性逐渐为人所知，验证中医药比较效果多中心随 这在很大程度上影响了真实世界情况下的决策，并可能
机对照试验也逐渐上升。2020 年南京省中医院通过多 对观察到的临床结果产生重大影响，应当对此类纳入与
中心随机对照试验对比了针刺和聚乙二醇及匹维溴铵治 排除标准在 CER 中的应用质疑。因此，在注意疾病鉴
疗 IBS 的临床疗效 ［24］ ；2021 年中国中医科学院学者证 别诊断、保证临床试验安全性的情况下，制定相对宽泛
实电针治疗顽固性便秘与普芦卡必利效果相当，安全性 的纳入与排除标准，是实现拓展临床试验外部真实性的
更好 ［25］ 。非随机对照试验在中医药比较效果验证中应 有效方法。在笔者进行的针刺治疗 IBS-D 的病历注册
用较少，有学者曾用此设计验证针刺对比药物治疗过敏 登记 CER 临床试验中，将纳入标准制定为：年龄 >18 岁，
性鼻炎的临床疗效，但需要进一步的随机对照试验验证 符合罗马Ⅳ诊断标准中 IBS-D 的诊断，自愿参加本研
其发现 ［26］ 。 究并签署知情同意书；将排除标准制定为：既往肠镜检
3.3 回顾性与前瞻性研究相结合的设计 回顾性与 查、餐钡透视、腹部超声等检查发现肠道器质性病变（包
前瞻性研究相结合的设计是目前 CER 的前沿，该设 括但不限于溃疡性结肠炎、家族性多发性肠息肉、结直
计的研究思路常通过 1 个或数个前瞻性观察研究匹 肠癌），意识不清、不能表达主观不适症状及明确诊断
配回顾性研究，产生不同措施之间的 CER。2011 年 的严重精神障碍，不愿意参与随访 ［29］ 。
SIGNOROVITCH 等 ［27］ 通过将尼罗替尼对比伊马替尼 4.2 干预措施 现有的临床研究设计各有优劣，寻找
的随机对照试验原始数据，匹配已发表的达沙替尼对比 合适的最接近现实世界的干预措施一直是研究者追求的
伊马替尼临床研究，实现尼罗替尼对比达沙替尼的研究 目标。由于个体差异的存在，任何医学方法不可能保证
目的。该研究通过前瞻性研究的个体化数据（individual 对所有人有效 ［30］ 。IBS 患者所表现出的个体差异性迫
participant level data）匹配已发表的历史数据，最终实 切地需要 CER 来解决，中医药的特色“个体化辨证论治”
现两个干预措施之间的比较效果评估，此种方法被英国 与 IBS 患者的临床需求高度一致，笔者考虑可设计更贴
国家卫生服务体系（NICE）采纳。NICE 在此方法基础上， 近现实的中医药 CER 干预方案。另外，拓展试验的相
发布了指导指南（NICE DSU Technical Support Document 关外部真实性，则需要设计更接近临床治疗方案的干预